羅珊珊，李 萌

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授是全國第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國老中醫(yī)專家傳承工作室導師。李老潛心教學與臨床50余載，在中醫(yī)藥診治類風濕關節(jié)炎方面有著極為豐富的經(jīng)驗[1]。

類風濕關節(jié)炎是一種以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，確切發(fā)病機制不明，基本病理改變?yōu)殛P節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失[2]。目前本病沒有很好的根治方法，西醫(yī)治療本病主要是以緩解癥狀、延緩進展為主，但激素的副作用較大；中醫(yī)治療本病相對來說副作用小，不僅能緩解癥狀、減輕患者痛苦，還能改善患者的生活質(zhì)量。李發(fā)枝教授臨證采用祛邪通絡法治療類風濕關節(jié)炎，取得了較好的臨床療效。筆者是首批河南省中醫(yī)藥青苗人才，有幸跟隨李老臨證，受益匪淺?，F(xiàn)將李老治療類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗介紹如下。

1 對類風濕關節(jié)炎病因病機的認識

歷代醫(yī)家對類風濕關節(jié)炎的論述和命名并不系統(tǒng)，有的稱本病為“歷節(jié)風”“骨痹”“腎痹”，還有的稱其為“頑痹”“鶴膝風”“鼓槌風”等。李老從理論上繼承了《素問·痹論篇》中“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”[3]的外因致病論，又從《傷寒論》及《金匱要略》之痙濕暍病篇、百合狐惑陰陽毒病篇、中風歷節(jié)病篇中繼承了有關類似該病的論述[4]。其中《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》載有“歷節(jié)”之名，將歷節(jié)的特點概括為“歷節(jié)疼痛，不可屈伸”[5]。因此，李老在臨證時多將該病診斷為歷節(jié)病。

李老認為本病的外因為《素問·痹論篇》所載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。發(fā)病初期多因風、寒、濕邪犯表、犯經(jīng)脈，導致氣血津液運行輸布失調(diào)；隨后，病及肌肉、筋骨、關節(jié)，導致經(jīng)脈痹阻、脈絡不通，津停則生痰濕，血滯則生瘀血，故痰濕、瘀血是疾病發(fā)展過程中的重要致病因素；痹證日久，耗傷氣血，氣血虧虛，無力推動血液運行，氣滯血瘀，脾胃失調(diào)，陰陽失衡，臟腑功能下降，最終導致筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。

2 辨證論治

李老根據(jù)中醫(yī)學理論及多年臨床經(jīng)驗，提出“方證論”的理論方法，即采用辨病與辨證相結合的方法治療類風濕關節(jié)炎。對于風寒濕邪久郁、表里陽氣俱虛者，選用甘草附子湯加減；風濕熱痹者，選用甘草瀉心湯加減；風濕化熱、屬熱痹者，選用防己地黃湯加減；寒熱之象均不顯著者，選用桂枝芍藥知母湯加減；瘀血痹阻經(jīng)絡、屬血瘀者，選用當歸芍藥散加減。

3 病案舉例

3.1 甘草附子湯證

例1 患者，女，51歲，2019年2月19日初診。主訴：間斷周身關節(jié)疼痛2年。患者2年前因受涼及勞累出現(xiàn)周身關節(jié)疼痛、汗出惡風、言語不利，于當?shù)啬吃\所診斷為類風濕關節(jié)炎，但未進行正規(guī)治療?，F(xiàn)癥：周身關節(jié)疼痛，屈伸不利，汗出較多，惡風寒，面色少華，言語不利，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緊。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，辨證為風寒濕阻證。治宜溫陽散寒，祛風除濕，通絡止痛。方予甘草附子湯加減，處方：制附子12 g，桂枝20 g，白術20 g，防己20 g，黃芪60 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大棗5枚。2劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。2019年2月21日二診：汗出、惡風大減，但疼痛不減。上方加淡附片至20 g、炙甘草至20 g，再服7劑，疼痛、大汗、惡寒大減。效不更方，繼服10劑，諸癥均消失。

按 本例患者痹證日久，遷延不愈，導致表里陽虛，不能更好地溫煦和濡養(yǎng)筋脈，出現(xiàn)畏寒肢冷、關節(jié)屈伸不利。李老認為本病病機是風、寒、濕相搏之太陽證，因風、寒、濕3邪流注關節(jié)導致表里陽氣皆虛，故方選甘草附子湯加減以散寒除濕、祛風活絡。方中桂枝與制附子合用，既可祛風散寒、除濕止痛，又能溫陽通絡、固表止汗；白術與制附子合用，有健脾燥濕、溫陽化氣之功；桂枝與甘草合用，振心陽，利小便；桂枝與白術相配，振表陽，祛風濕，共奏溫陽補中、散風除濕之效[6]；防己利水祛風；黃芪、大棗益氣固表補中；生姜溫中散寒。

3.2 甘草瀉心湯

例2 患者，女，53歲，2017年4月28日初診。主訴：間斷多關節(jié)疼痛10年，加重1周?；颊呒韧蟹伍g質(zhì)纖維化病史5年，復發(fā)性口腔潰瘍病史3年，乳腺癌術后1年。現(xiàn)癥：雙手多關節(jié)紅、腫、熱、痛，咳嗽并有白痰，動則氣短，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。實驗室檢查示：類風濕因子(RF)98 IU/mL，血紅細胞沉降率(ESR)36 mm/h。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，辨證為風濕熱痹證。治宜清熱除濕，通絡止痛。方予甘草瀉心湯、防己黃芪湯合當歸芍藥散加減，處方：清半夏15 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜12 g，黃芪40 g，白術12 g，防己20 g，柴胡12 g，桂枝12 g，生牡蠣20 g，天花粉12 g，當歸12 g，川芎10 g，白芍12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，片姜黃10 g，甘草15 g，生姜10 g，大棗5枚。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。以此方隨癥加減服用1個月，患者癥狀穩(wěn)定，實驗室檢查提示RF 54.5 IU/mL、ESR 10 mm/h。

按 李老認為風濕熱痹往往是內(nèi)外合因的結果。外因雖有風、寒、濕，但郁久又可化熱，因此，風、寒、濕、熱在整個病程中都可能存在。內(nèi)因方面，除有肝腎虧虛外，更應注意臟腑平衡及經(jīng)絡、營衛(wèi)、氣血暢通與否。甘草瀉心湯方中甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，清半夏燥濕、化痰、通絡，黃芩、黃連清熱、燥濕、解毒，干姜溫中、散寒、通脈。該方專祛臟腑濕熱，與防己黃芪湯、當歸芍藥散合用，共奏清熱燥濕、益氣通絡、溫經(jīng)止痛之效。

3.3 防己地黃湯證

例3 患者，女，49歲，2018年9月25日初診。主訴：雙手多關節(jié)腫痛2個月。患者既往有高血壓病10年?，F(xiàn)癥：雙手指關節(jié)腫痛，皮溫高但不紅，關節(jié)變形，平時怕熱，汗多，納眠可，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，辨證為肝腎陰虛證。治宜祛風通絡，滋陰涼血。方予防己地黃湯加減，處方：生地黃60 g，桂枝20 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，片姜黃10 g，海桐皮20 g，青風藤30 g，黃芪60 g，白術15 g，甘草12 g，白芍20 g，防風12 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。2018年11月20日二診：腫痛均減，納眠尚可，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦數(shù)。實驗室檢查示:ESR 49 mm/h,RF陽性。方予防己地黃湯、白虎桂枝湯合防己黃芪湯加減，處方：生地黃60 g，桂枝20 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，片姜黃10 g，海桐皮20 g，青風藤30 g，黃芪60 g，白術15 g，甘草12 g，白芍20 g，防風12 g，知母20 g，石膏30 g。繼服20劑。2018年12月11日三診：效果不明顯。給予初診方，再服20劑。2019年1月9日四診：腫痛大減，但右肘關節(jié)仍屈伸不利。初診方加絡石藤30 g，繼服30劑。其后每月隨癥調(diào)方，繼續(xù)服藥30劑，癥狀控制尚可。

按 本例患者因風邪夾濕夾熱阻滯經(jīng)絡，導致氣血壅閉、筋脈不通，故出現(xiàn)雙手指關節(jié)腫痛、變形、皮溫高但不紅。李老認為防己地黃湯乃仲景為治血虛火盛而設，具有祛風通絡、滋陰涼血的功效，臨床上常用于治療風濕在表、郁而化熱之痹證。方中重用生地黃為君藥，滋陰涼血，養(yǎng)血息風；臣藥用防己，祛經(jīng)絡之風濕，兼清熱；佐藥用桂枝，發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽；使藥用甘草，調(diào)和諸藥，調(diào)補脾胃。李老指出：有熱痹癥狀的風濕類疾病如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎等，均可采用此方加減治療。李老認為歷節(jié)病的發(fā)病外因為風寒、暑濕，內(nèi)因為飲食勞倦，其中暑濕誘發(fā)最多見[4]。白虎桂枝湯又稱白虎加桂湯，《金匱要略》中此方是為“溫瘧”而設，即濕熱侵襲、熱邪偏盛之熱痹證[7]。方中石膏為君藥，清熱瀉火，主清肺胃之熱；知母為臣藥，滋陰潤燥，瀉火除煩，能助石膏清肺胃之熱；桂枝為佐藥，性辛溫，解表寒，調(diào)營衛(wèi)；甘草為使藥，益胃和中，護胃生津。諸藥同用，使陰陽調(diào)和、血脈暢通，則痹痛止。李老在治療表虛不能固攝的之風濕或風水證時，多選用具有健脾益氣、祛風利水功效的防己黃芪湯。方中防己祛風利水止痛；黃芪補氣止汗消腫；白術益氣健脾利濕，既有助于黃芪補氣固表，又加強了防己行水祛濕的功效；甘草調(diào)和諸藥。

3.4 桂枝芍藥知母湯證

例4 患者，女，38歲，2019年2月12日初診。主訴：間斷周身關節(jié)游走性冷痛、雙上肢冷5年?，F(xiàn)癥：周身關節(jié)游走性冷痛，雙上肢發(fā)涼，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。實驗室檢查示：抗核抗體(ANA)1∶100均質(zhì)型，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)>1 600 RU/mL，類風濕因子IgM型(RF-IgM)97.2 IU/mL，抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體類風濕因子(MCV)263.89 IU/mL，C反應蛋白(CRP)<3.23 mg/L， ESR 11.00 mm/h。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，辨證為寒濕痹阻證。治宜祛風除濕，通陽散寒，暖肌補中。方予桂枝芍藥知母湯合甘草附子湯,處方：桂枝20 g，白芍20 g，知母20 g，麻黃10 g，防風12 g，淡附片10 g，羌活10 g，白術12 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大棗5枚(為引)。14劑。每日1劑，水煎，每次煮沸1 h，分早晚溫服。2019年3月22日二診：疼痛大減，但出現(xiàn)鼻塞、頭痛、汗出。上方加黃芪60 g、白芷10 g、防己15 g，繼服20劑。2019年4月11日三診：疼痛有所減輕。上方繼服20劑。2019年4月30日四診：疼痛減輕，雙上肢仍發(fā)涼。上方再服20劑。2019年6月5日五診：疼痛減輕，雙上肢發(fā)涼稍減輕。上方繼服20劑。2019年6月25日六診：疼痛及雙上肢發(fā)涼癥狀均明顯減輕，但身困倦。處方：桂枝20 g，白芍20 g，知母20 g，麻黃10 g，淡附片10 g，防風15 g，黃芪60 g，白術5 g，防己20 g，青風藤30 g，炙甘草15 g，生姜15 g，大棗5枚(為引)。繼服20劑。其后每當癥狀出現(xiàn)時，照六診方服藥14劑，癥狀即得以控制。

按 李老認為本例患者病程日久，多身體消瘦，癥狀時輕時重，乃因風寒之邪痹阻經(jīng)脈，風善行而數(shù)變，攜寒走竄關節(jié)導致疼痛，痹痛日久不愈，邪氣日盛，正氣漸衰，風寒之邪久留肢體無路可出，久病則寒熱癥狀不顯著，反而僅見關節(jié)腫大、疼痛、變形，舌質(zhì)淡或紅，苔稍黃膩或薄白，脈弦或沉。李老臨證時常以祛風散寒與溫陽扶正并用，方選可治療本虛表實之證且具有祛風除濕、通陽散寒之效的桂枝芍藥知母湯加減[8]。方中桂枝配防風、麻黃既能祛風散寒，又能溫化表濕；桂枝與麻黃合用可祛風通陽；芍藥、知母滋陰清熱；白術、防風祛風除濕；桂枝與淡附片合用可溫經(jīng)散寒，止痛；生姜、甘草和胃調(diào)中[6]。甘草附子湯散寒祛濕，暖肌補中。防己黃芪湯祛風利水，益氣健脾。3方合用，共奏益氣溫陽、祛風除濕、通絡止痛之效。

3.5 當歸芍藥散

例5 患者，女，37歲，2019年3月6日初診。主訴：間斷周身關節(jié)疼痛2年，上肢痛甚1個月?，F(xiàn)癥：間斷周身關節(jié)疼痛，上肢痛甚，伴痛處怕冷、低熱、汗出、晨僵，關節(jié)屈伸不利，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，舌上有瘀斑，苔白膩，脈沉細。實驗室檢查示：RF 436.24 IU/mL，CRP 12.8 mg/L。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，辨證為痰瘀痹阻證。治宜活血祛瘀，化痰通絡。方予當歸芍藥散合柴胡桂枝干姜湯證，處方：當歸12 g，白芍20 g，川芎10 g，炒蒼術15 g，茯苓12 g，澤瀉20 g，黃柏12 g，柴胡20 g，黃芩10 g，桂枝30 g，生牡蠣30 g，干姜12 g，花粉12 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，甘草12 g，片姜黃10 g，海桐皮20 g，生姜10 g，大棗5枚(為引)。15劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。2019年3月26日二診：癥狀稍有減輕。上方加青風藤30 g，繼服2個月。2019年5月26日三診：諸癥均明顯減輕，實驗室檢查提示RF 40 IU/mL。其后繼續(xù)隨癥調(diào)方，隨訪時癥狀控制尚可。

按 《醫(yī)學傳心錄》曰：“風、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁?！崩罾险J為：痰濁、瘀血是在疾病過程中形成的致病因素，也是病理產(chǎn)物，能直接作用于人體引起新的病癥，在歷節(jié)病發(fā)病中起到了重要作用。津停則生痰，血滯則生瘀，痰濁、瘀血膠著于肌肉，阻閉于經(jīng)絡，纏綿不愈[9]，故出現(xiàn)肢體瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、關節(jié)屈伸不利等癥[10]；風、寒、熱之外邪與痰濁、瘀血相合，壅阻經(jīng)絡，內(nèi)化骨髓，故見關節(jié)紅腫、僵硬、變形。治療以活血祛瘀、化痰通絡為主。當歸芍藥散方中當歸、白芍、川芎活血通絡，祛瘀止痛；澤瀉、茯苓健脾，祛濕化痰。因患者舌質(zhì)紫暗、舌上有瘀斑，乃明顯瘀血之象，又關節(jié)疼痛、屈伸不利，故加片姜黃、海桐皮祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛；有痰瘀化熱之象，故加黃柏以清熱燥濕。合用柴胡桂枝干姜湯，主治汗出之傷寒少陽證。

4 小 結

類風濕關節(jié)炎是風濕病中的常見病，若不能早期診斷、早期治療，后期會導致患者關節(jié)畸形，影響患者生活質(zhì)量。李發(fā)枝教授因病而異，因人而異，辨證論治，采用祛邪通絡法，運用經(jīng)方治療因風、寒、濕、痰、熱、瘀等邪氣所致經(jīng)脈閉阻、不通則痛的歷節(jié)病，取得了滿意的臨床療效。