盧明香，劉蘭英，王培霞，莊垂加

(泉州市中醫(yī)院針灸康復科，福建 泉州 362005)

根據(jù)流行病學研究[1]報告：腦卒中的發(fā)病率為0.15%，而偏癱是其致殘的重要原因也是常見后遺癥。腦卒中偏癱患者常并發(fā)肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，亦稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良[2]，發(fā)生率12.5%～70%。主要表現(xiàn)有患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位、肩肘腕指關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限及組織水腫等，常發(fā)生在發(fā)病后1～3 個月，嚴重者可造成患側(cè)上肢功能喪失。中醫(yī)學針刺在腦卒中后偏癱方面的臨床治療已有大量研究[3-5]。康復訓練和運動療法對偏癱肢體運動功能及日常生活能力等的臨床研究亦有許多相關(guān)報道[6-8]。2016年3月—2017年9月，筆者采用醒腦開竅針法結(jié)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征40例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇80 例泉州市中醫(yī)院針灸康復科收治的腦卒中后肩手綜合征患者，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男24例，女16 例；年齡50～75 歲，平均( 62.2±8.6)歲；腦卒中病程13～101 d，平均(29.4±8.4) d；神經(jīng)功能缺損評分19～30分，平均(24.2±4.2)分。對照組40例，男23例，女17例；年齡49～75歲，平均( 61.9±8.4) 歲；腦卒中病程12～91 d，平均(28.4±8.0) d；神經(jīng)功能缺損評分19～29分，平均(23.9±4.1)分。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《腦卒中的康復評定與治療》[9]的包括腦梗死(腦栓塞、腔隙性梗死、分水嶺腦梗死)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標準及I期分期標準，并結(jié)合CT、MRI或腰穿查腦脊液可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡≤75歲；②明確診斷為腦卒中病，且病史不超過6 個月；腦卒中病情相對穩(wěn)定，接受并配合治療；③知情同意本項研究的治療方案，并簽署同意書。

3.2 排除病例標準

①伴有其他影響治療或評定療效的疾??；②嚴重心功能、肝功能、腎功能不全等疾病；③精神、認知能力障礙及無法配合治療者。

4 治療方法

對照組給予康復訓練(在Brunnstrom量表的基礎(chǔ)上制訂)，每天進行1次康復訓練，持續(xù)時間每次不大于2 h。由工作經(jīng)驗3年以上的康復醫(yī)師和治療師指導下進行，內(nèi)容包括：①良肢位擺放：指導并監(jiān)督患者各體位(健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位、坐位等)保持正確肢位擺放，避免患肩受壓脫垂，保持患側(cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)伸展，防止出現(xiàn)異常屈曲位。②被動關(guān)節(jié)運動：患者取仰臥位，治療師一手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，保持上臂外旋位，另一手托肩關(guān)節(jié)后部進行關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動，如此反復運動 5～6 次，多方向?qū)紓?cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)進行輔助被動運動，活動時應保持患側(cè)關(guān)節(jié)處于伸展位，并予適度指力按摩肩關(guān)節(jié)周圍肌群，以減輕患處疼痛。③主動運動訓練：在患側(cè)肌力可支持主動運動的情況下，指導并督促患者做以下主動運動訓練，雙手十指保持交叉緊握、掌心相對的位置，然后緩慢伸展肩肘腕關(guān)節(jié)，雙上肢挺舉高于頭頂，反復訓練5～6次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予醒腦開竅針法治療，針灸治療操作由工作3年以上的針灸醫(yī)師完成。主穴：人中、內(nèi)關(guān)。輔穴：極泉、 尺澤。操作方法：采用直徑為0.30 mm、長度為50 mm的一次性無菌針灸針(由馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號1805001)針刺。取人中穴向鼻中隔方向斜刺進針，得氣后采用重雀啄法，運針至眼球濕潤或流淚為度；針刺極泉、內(nèi)關(guān)及尺澤穴則采用提插補法，以患側(cè)上肢抽動3次為度。施術(shù)后留針 30 min，期間每10 min重復上述運針方法，緩慢出針后以無菌棉簽按壓針孔2 min，1 d 治療 1 次。以上兩組均治療1個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 Fugl-meryer量表(FMA)

評價兩組患者上肢運動功能恢復情況，評分越高提示運動功能越好。

5.2 視覺模擬量表(VAS)

對兩組患者上肢疼痛程度進行評分，分數(shù)越低提示疼痛程度越輕。

5.3 水腫程度

按照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[10]的標準?；疾繜o腫脹，評為0分無水腫；關(guān)節(jié)周圍軟組織無明顯凹陷，評為1分輕度；關(guān)節(jié)腫脹與臨近骨突部相平者，評為2分中度；上肢關(guān)節(jié)水腫或積液高于臨近骨突部，評為3分重度。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后FMA、VAS、水腫程度評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05,##P<0.01。

8 討 論

現(xiàn)代研究[11-14]發(fā)現(xiàn)：肩手綜合征的出現(xiàn)是由于腦卒中造成血管運動中樞受損，交感神經(jīng)興奮，導致上肢末梢血流異常和營養(yǎng)代謝紊亂。表現(xiàn)為患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)活動受限、組織腫脹和疼痛等，而疼痛又反射性地引起相應脊髓的興奮性增高，刺激再次引起血管運動功能異常的惡性循環(huán)反應。SHS可分為3期：①Ⅰ期可持續(xù) 3～6 個月，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動范圍減小，患肢血流異常升高，手腕和手指關(guān)節(jié)中出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀；嚴重時癥見肩肘手自發(fā)性疼痛，指關(guān)節(jié)呈伸展位，無法完成屈曲運動，被動屈曲時疼痛劇烈；②Ⅱ期持續(xù) 3～6個月，可出現(xiàn)肩部腫脹和自發(fā)性疼痛消失，肩部和手指肌肉萎縮，手指關(guān)節(jié)活動受限越發(fā)明顯。 ③Ⅲ期手指關(guān)節(jié)X射線顯示廣泛骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為手部皮膚溫度降低，皮膚干燥，局部肌肉萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴重，并且損害不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期合理規(guī)范的康復指導和訓練顯得至關(guān)重要，可以有效防止上肢功能出現(xiàn)不可逆性缺損，預防和控制病情進展，有助于改善患肢運動功能[15-18]。

中醫(yī)學認為：肩手綜合征屬“肩痹”范疇，與該病癥相關(guān)的描述見于《靈樞·經(jīng)脈》的“項不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”“臂厥”。該病癥的病機主要是肩手關(guān)節(jié)經(jīng)絡氣血運行不暢，瘀血阻滯不通，或經(jīng)筋受損，久病成瘀，瘀阻經(jīng)絡不通則痛，氣不行則水阻不散，久致經(jīng)筋屈伸不利，故見關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛、肩手部腫脹。目前中醫(yī)學治療SHS的方法種類繁多，主要有中藥內(nèi)服外敷、針刺、艾灸療法、推拿手法、拔罐放血、埋線，以及中藥外敷熏蒸等[19-22]。

本課題采用的石氏醒腦開竅針刺法與傳統(tǒng)針刺配穴方法有所區(qū)別，其取穴以陰經(jīng)穴位和督脈穴位為主，并配以規(guī)范的手法量學標準[23]。根據(jù)中醫(yī)學 “腦為元神之府”理論，石學敏教授認為腦卒中患者是由于瘀血、痰濁、肝風等蒙蔽腦竅而發(fā)病，故提出“竅閉神逆、神不導氣”為病機[24]，治療中風需調(diào)神、開竅啟閉立法，以“醒腦開竅”為原則。在穴位選擇上， 人中為督脈和手足陽明經(jīng)的交會穴， 補之可醒腦開竅、 振奮陽氣， 瀉之可通陽泄熱、 醒腦開竅。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)“絡”穴， 有養(yǎng)心安神、 疏通氣血之效。極泉、 尺澤可疏通經(jīng)絡氣血。諸穴合用， 共奏醒腦開竅、 調(diào)和陰陽氣血、 疏通經(jīng)絡、改善元神之府大腦功能的功效。臨床研究表明[25]：針刺人中穴可顯著改善腦血流量，提高心臟泵血能力，增加心肌血氧供應，同時對心臟功能具有保護效應；而針刺取極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤等穴，則可通經(jīng)活絡、行氣活血，進一步促進患者肢體功能的恢復。

本項研究旨在探索醒腦開竅針法結(jié)合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征的療效，從上肢運動功能、疼痛程度和水腫程度3個方面進行觀察。研究結(jié)果顯示：治療后的兩組FMA評分均比治療前提高，VAS評分、上肢水腫程度評分均比治療前降低(P<0.05)，說明康復訓練及醒腦開竅結(jié)合康復訓練對上肢功能恢復均有療效；兩組治療后對比，治療組的FMA評分均較對照組更高，VAS評分、上肢水腫程度評分均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示醒腦開竅結(jié)合康復訓練的綜合效果更加顯著。綜上所述，針對SHS患者的治療，在改善上肢運動功能、減輕水腫以及緩解疼痛等方面，醒腦開竅針法結(jié)合康復訓練的療效更優(yōu)，值得進一步研究及推廣。