畢家駟 殷欣 李真 李虹彥

警報(bào)管理(AM)是指為了預(yù)防警報(bào)疲勞所采取的以降低警報(bào)數(shù)量、提高警報(bào)陽性預(yù)測(cè)率和(或)預(yù)防虛假警報(bào)產(chǎn)生的干預(yù)措施[1]。重癥醫(yī)學(xué)科患者生命體征不平穩(wěn)，多項(xiàng)指標(biāo)需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的使用較其他儀器更加集中，而每張床每天發(fā)生63～187次警報(bào)，危重癥護(hù)士面臨嚴(yán)峻的警報(bào)管理挑戰(zhàn)[2-3]。研究顯示，有效臨床警報(bào)僅占總警報(bào)數(shù)量的5%～13%[2,4-5]。持續(xù)處于頻繁的警報(bào)環(huán)境中，增加了護(hù)士耳鳴、幻聽、焦慮、職業(yè)倦怠等問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]，且隨著時(shí)間的增加，虛假警報(bào)次數(shù)的增加，護(hù)士對(duì)其反應(yīng)逐漸延遲[7-8]；警報(bào)管理還會(huì)導(dǎo)致相關(guān)不良事件，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成為第二受害者，遭受自責(zé)、罪惡感等間接傷害[9]。過多的警報(bào)聲音會(huì)影響患者睡眠和疾病恢復(fù)[1]，間接增加其心理壓力，導(dǎo)致酸堿紊亂、心律失常等癥狀，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[10]。美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)在2005年至2008年期間報(bào)告了566例與警報(bào)管理有關(guān)的死亡病例[11]；美國(guó)急救照護(hù)研究所(ECRI)在2005年至2010年期間報(bào)告了216例因警報(bào)管理混亂導(dǎo)致的死亡案例[12]；2009年至2012年，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告的警報(bào)管理相關(guān)不良事件導(dǎo)致80例死亡、13例永久性功能損傷、5例住院時(shí)間延長(zhǎng)[13-14]。美國(guó)急救照護(hù)研究所連續(xù)多年將警報(bào)管理相關(guān)問題列為年度影響患者安全的榜首[11,15-16]。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)要求獲得其認(rèn)證的醫(yī)院在2014年以來的醫(yī)院患者安全目標(biāo)中，將警報(bào)管理問題作為最高安全優(yōu)先級(jí)進(jìn)行改善。由于危重癥患者病情進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜，要求危重癥護(hù)士具備第一時(shí)間觀察患者病情變化、應(yīng)答警報(bào)、協(xié)助設(shè)置警報(bào)值域等能力，這是臨床醫(yī)療決策系統(tǒng)中的重要組成部分[17]，其知識(shí)水平影響警報(bào)管理效果和患者安全。

1 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理培訓(xùn)需求現(xiàn)狀

有國(guó)外學(xué)者將多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理混亂的原因歸咎為三方面：一是醫(yī)護(hù)人員對(duì)警報(bào)管理行為理解的不充分，二是多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀存在過高的靈敏度及過低的特異度設(shè)計(jì)的質(zhì)量問題，三是患者自身及其病情的變化[18-20]。護(hù)士作為監(jiān)護(hù)儀器的主要使用者與維護(hù)者，其警報(bào)相關(guān)知識(shí)水平極大程度地直接影響警報(bào)管理成效[21]。然而，一項(xiàng)對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院251名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀臨床警報(bào)相關(guān)知識(shí)正確率僅為59.1%。70%的危重癥護(hù)士有直接關(guān)閉或忽略心電生理監(jiān)測(cè)儀警報(bào)信號(hào)的經(jīng)歷[6]，3%～40%表示從未聽說過或使用過監(jiān)護(hù)儀的多種功能[6,22]，一項(xiàng)研究分析了YouTube上的119個(gè)關(guān)于心電診斷、警報(bào)值域設(shè)置、監(jiān)護(hù)時(shí)機(jī)評(píng)估等相關(guān)視頻，結(jié)果顯示，該視頻被累計(jì)觀看了12 197次[23]，說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理相關(guān)知識(shí)需求程度高，對(duì)相關(guān)培訓(xùn)的需求迫在眉睫。

2 警報(bào)管理培訓(xùn)形式現(xiàn)狀

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀自19世紀(jì)晚期被引入臨床工作以來[24]，相關(guān)培訓(xùn)模式隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的進(jìn)步而變化。

2.1 課堂講授模式 由于多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理實(shí)踐性較強(qiáng)，大部分醫(yī)院通過院內(nèi)培訓(xùn)的方式提高護(hù)士知識(shí)水平。課堂講授模式是最常見的警報(bào)管理教學(xué)形式[25]。在院內(nèi)培訓(xùn)中，危重癥護(hù)士通過課堂學(xué)習(xí)、課后互動(dòng)，提升警報(bào)管理實(shí)踐能力。Chronister等[26]通過對(duì)32名重癥護(hù)士進(jìn)行課堂講授，提高了護(hù)士監(jiān)測(cè)知識(shí)、臨床決策能力以及判斷心律失常的能力。然而，危重癥護(hù)士工作時(shí)間要完成高強(qiáng)度的照護(hù)工作，利用業(yè)余時(shí)間參加課堂培訓(xùn)，甚至是迫于考核壓力才前來學(xué)習(xí)，缺乏主動(dòng)性。

2.2 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式 為了調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，郭青等[27]通過團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式建立了學(xué)習(xí)小組，各小組組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員對(duì)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理相關(guān)問題進(jìn)行預(yù)習(xí)，通過匯報(bào)的形式共享知識(shí)，并記錄、整理疑難問題。最后各小組組長(zhǎng)就討論情況進(jìn)行發(fā)言，各組之間互相學(xué)習(xí)、查漏補(bǔ)缺，集體討論，提出解決方法。小組學(xué)習(xí)前后在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)基礎(chǔ)概念、心電圖識(shí)別能力、異常警報(bào)評(píng)估能力方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 遠(yuǎn)程培訓(xùn) 為了給臨床醫(yī)護(hù)人員提供便捷的、高質(zhì)量的警報(bào)管理相關(guān)培訓(xùn)，F(xiàn)unk等[28]設(shè)計(jì)了基于證據(jù)的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理培訓(xùn)方案，對(duì)17家醫(yī)院的65個(gè)心血管科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了為期6年的線上培訓(xùn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組護(hù)士的知識(shí)水平均有提高，且試驗(yàn)組護(hù)士連接電極片操作、準(zhǔn)確解釋心律意義、設(shè)置個(gè)性化值域以及ST段監(jiān)測(cè)的效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此后，Barthelemy[29],Montassier[30]等也依托互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育模式，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方式，驗(yàn)證了網(wǎng)上在線學(xué)習(xí)在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理教育中的有效性，該方式在時(shí)間上更有自主選擇的空間，能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)熱情與自主性。

2.4 計(jì)算機(jī)仿真模擬臨床情景培訓(xùn) Thompson研究團(tuán)隊(duì)[31]在癥狀模擬器中設(shè)計(jì)臨床生理信號(hào)，仿真模擬危重癥患者救治，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀獲得模擬器收縮壓、心率、呼吸頻率和體溫等警報(bào)信息，同時(shí)模擬患者聲音，如疼痛呻吟等，以此訓(xùn)練護(hù)士的警報(bào)實(shí)踐能力。癥狀模擬器使警報(bào)參數(shù)顯示動(dòng)態(tài)化、情景模擬真實(shí)化，增強(qiáng)了教學(xué)的視覺性與互動(dòng)性。

3 警報(bào)培訓(xùn)內(nèi)容研究現(xiàn)狀

為了提高警報(bào)陽性預(yù)測(cè)率、降低錯(cuò)誤警報(bào)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了監(jiān)護(hù)儀連接、警報(bào)參數(shù)設(shè)置的培訓(xùn)效果，有助于提高護(hù)士的知識(shí)水平、規(guī)范警報(bào)管理行為、降低警報(bào)疲勞。

3.1 基于證據(jù)的監(jiān)護(hù)儀連接方法 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀最常見的無臨床警報(bào)是SpO2、心律失常警報(bào)，主要是由于電極片接觸不良、血氧指導(dǎo)佩戴方法不當(dāng)導(dǎo)致[3,32]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC)等組織陸續(xù)發(fā)布指南[33-34]，對(duì)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理提出循證要求，并建議為臨床醫(yī)護(hù)人員提供教育培訓(xùn)。因此，Lewis結(jié)合臨床實(shí)際制訂培訓(xùn)方案，指導(dǎo)護(hù)士按需更換電極片、恰當(dāng)連接導(dǎo)聯(lián)，去除皮膚上的多余毛發(fā)，用肥皂或清水清洗皮膚并擦拭干凈等。經(jīng)過為期6個(gè)月的教育干預(yù)，監(jiān)護(hù)室內(nèi)警報(bào)總數(shù)從52 880個(gè)降至36 780個(gè)，下降了31%[35]。Funk結(jié)合指南要求制訂實(shí)踐方案，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育干預(yù)，多參數(shù)警報(bào)管理效果得到了改善[28]。Turmell等[36]基于循證證據(jù)設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，并綜合多學(xué)科理念對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)儀連接知識(shí)培訓(xùn)，將病房?jī)?nèi)無臨床意義警報(bào)減少了26%。

3.2 合理設(shè)置警報(bào)參數(shù)值域 危重癥患者病情復(fù)雜、變化突然，危重癥護(hù)士應(yīng)保持高度警惕，同時(shí)需要依據(jù)醫(yī)生的判斷，為所有住院患者持續(xù)監(jiān)測(cè)，以防止病情遺漏[37]。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)值域的設(shè)置是警報(bào)管理中的難點(diǎn)問題，目前學(xué)者大多都是基于疾病?？铺攸c(diǎn)以及患者實(shí)際情況制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。Brantley等[38]結(jié)合病區(qū)疾病特點(diǎn)，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀制造商、專家護(hù)理和臨床醫(yī)生的建議修訂了警報(bào)參數(shù)設(shè)置方案，并對(duì)危重癥護(hù)士進(jìn)行了為期1周的警報(bào)管理教育，指導(dǎo)護(hù)士依據(jù)每個(gè)患者的當(dāng)前情況個(gè)性化設(shè)置警報(bào)，干預(yù)前后15 d的警報(bào)數(shù)量比較，降低了39%(P<0.05)。Graham等[2]對(duì)護(hù)士的教育包括警報(bào)默認(rèn)參數(shù)設(shè)置、個(gè)性化的監(jiān)護(hù)需求評(píng)估，結(jié)果警報(bào)數(shù)量基線降低了43%。周姓良研究團(tuán)隊(duì)[39]基于科室患者疾病實(shí)際情況，制定了監(jiān)護(hù)儀警報(bào)值域默認(rèn)基線，將心率由120～60次/min調(diào)整至150～45次/min，血氧飽和度下限由92%調(diào)整至90%，收縮壓由140～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)調(diào)整為160～85 mmHg，對(duì)照組誤報(bào)警6102次，試驗(yàn)組誤報(bào)警2940次，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然修改警報(bào)的設(shè)置能夠減少無臨床意義警報(bào)數(shù)量，但是也會(huì)造成遺漏真實(shí)警報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，Cvach等[40]在修訂監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置方案并對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育干預(yù)后，又比較了兩組臨床重大意義事件，驗(yàn)證調(diào)整監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置是否會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 建議與展望

4.1 醫(yī)院應(yīng)增加多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀教育的投入 危重癥護(hù)士是監(jiān)護(hù)技術(shù)的最終使用者，也是患者與醫(yī)生信息的橋梁。由于相關(guān)知識(shí)的缺乏、在臨床中缺少發(fā)言權(quán)，危重癥護(hù)士常常自行尋找方法，以犧牲護(hù)理質(zhì)量為代價(jià)，通過無效或低效的使用監(jiān)護(hù)技術(shù)來適應(yīng)環(huán)境，甚至直接關(guān)閉或忽略警報(bào)等不當(dāng)行為，這更加劇了警報(bào)管理混亂[20]。

4.2 創(chuàng)新培訓(xùn)形式，提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理過程是危重癥護(hù)士、患者及機(jī)器三者互動(dòng)的復(fù)雜過程，護(hù)士除了需要掌握理論知識(shí)以外，還需要在臨床情景中實(shí)踐。但是臨床真實(shí)情景的操練，會(huì)造成延誤患者病情等不良影響，因此，臨床模擬[41-42]培訓(xùn)方式較為實(shí)用與警報(bào)管理教育情景，通過模擬臨床真實(shí)情景，建立臨床模擬方案，在模擬中促進(jìn)護(hù)士的知識(shí)向行為的轉(zhuǎn)化、鍛煉思辨能力。同時(shí)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，虛擬臨床模擬技術(shù)[43-44]逐漸走入公眾視野，并在護(hù)理教育領(lǐng)域的應(yīng)用日漸成熟，為多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理教育培訓(xùn)提供借鑒思路。由于危重癥護(hù)士需要倒夜班的工作特點(diǎn)，其可利用的學(xué)習(xí)時(shí)間較為零碎?？梢越柚?jì)算機(jī)通過遠(yuǎn)程在線的形式，依托微信、慕課等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，由危重癥護(hù)士自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間及地點(diǎn)，降低了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，提高了學(xué)習(xí)效率。

4.3 結(jié)合社會(huì)心理學(xué)理論制訂培訓(xùn)方案，重塑護(hù)士警報(bào)管理行為 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員警報(bào)管理行為是降低虛假警報(bào)、提高警報(bào)陽性預(yù)測(cè)率、減低警報(bào)疲勞的有效途徑。護(hù)理管理者應(yīng)充分理解護(hù)士行為形成的社會(huì)心理學(xué)因素，幫助護(hù)士樹立良好的態(tài)度、解決相關(guān)障礙，并進(jìn)行靶向干預(yù)。只有深入分析行為產(chǎn)生的本質(zhì)，把握影響行為塑造的因素，在此基礎(chǔ)上建立培訓(xùn)方案，才能幫助護(hù)士形成持續(xù)的行為習(xí)慣，為未來進(jìn)一步形成牢固的安全意識(shí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.4 以循證為依據(jù)，構(gòu)建多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀培訓(xùn)方案 由于危重癥患者病情復(fù)雜，目前尚未形成多學(xué)科、全面、有效的監(jiān)護(hù)分級(jí)體系，為了防止患者病情遺漏，危重癥護(hù)士仍然需要依據(jù)醫(yī)生的監(jiān)測(cè)目標(biāo)，為所有住院患者持續(xù)監(jiān)測(cè)[37]，導(dǎo)致警報(bào)數(shù)量過多。指南[34,45]為未來構(gòu)建符合我國(guó)臨床實(shí)際的警報(bào)管理培訓(xùn)方案構(gòu)建提供了借鑒思路，未來應(yīng)形成多學(xué)科、更全面的、對(duì)于患者以疾病種類的個(gè)性化警報(bào)管理方案。同時(shí)，既往培訓(xùn)中，研究者大多通過自行設(shè)計(jì)問卷的方式，從監(jiān)護(hù)儀基本原理、參數(shù)設(shè)置、五導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用、警報(bào)原因分析、故障排除、心電圖識(shí)圖能力的知識(shí)能力以及患者滿意度情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[46-48]。對(duì)于虛假警報(bào)數(shù)量、警報(bào)陽性預(yù)測(cè)率、護(hù)士警報(bào)疲勞的結(jié)局指標(biāo)關(guān)注的研究較少，希望未來研究加以探討。

總之，教育培訓(xùn)是提升危重癥護(hù)士多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理效果的有效途徑[1]。然而，我國(guó)的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理相關(guān)教育類研究尚處于起步階段，在培訓(xùn)形式上亟待創(chuàng)新，在培訓(xùn)內(nèi)容上缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施方案。因此，未來可以借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，以科學(xué)的理論模型為指導(dǎo)，借鑒循證指南要求，構(gòu)建適合于我國(guó)國(guó)情的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)管理培訓(xùn)方案，為進(jìn)一步實(shí)施警報(bào)管理干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。