董鈺甜 劉春瑩

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)可累及全身多器官損害，屬于自身免疫性疾病，主要臨床癥狀可見雙上下肢對(duì)稱性近端肌肉、咽喉部肌肉、頸部肌肉的無力及壓痛。一般起病隱匿，早期表現(xiàn)不典型，病情循序漸進(jìn)，具有波動(dòng)性，該病主要病變?cè)诠趋兰∪?，還可侵及心、肺、腎及皮膚等器官[1-2]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、血清肌酸肌酶(CK)升高、免疫炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)升高、自身抗體譜檢查肌炎相關(guān)抗體陽性等[3-4]。肌電圖檢查可提示肌源性病變。肌肉病理活檢可見肌纖維變性、壞死，肌纖維間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[5-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，靜脈注射用人免疫球蛋白用于二線治療及生物制劑逐漸被研發(fā)進(jìn)入臨床應(yīng)用[7-9]。PM由于病程長(zhǎng)，隨著激素及免疫抑制劑用藥劑量的逐漸減量至停用，疾病容易復(fù)發(fā)，并且該病遷延難愈，需長(zhǎng)時(shí)間用藥，長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑帶來的藥物副反應(yīng)也趨于明顯。

劉春瑩教授，陜西省第三屆名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)十大名醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師。劉教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療PM臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，基于三焦理論，從肺、脾、肝、腎標(biāo)本虛實(shí)辨證分析，提出“從三焦論治PM”，臨證遣方靈活用藥，對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)有良好的臨床療效。茲將其“從三焦論治PM”臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從“三焦論治”的理論基礎(chǔ)

1.1 形態(tài)功能 三焦從位置上而言，可劃分為：上焦有心包與肺二臟，處于膈以上，為“上焦之屬”[10]；膈下有脾胃為中焦，脾胃即為“中焦之處”；下焦出于脾胃之下，包含了肝、腎二臟，肝、腎本為同源互通互用?！秲?nèi)經(jīng)》提到“少陽屬腎，腎上連肺……三焦者”，指出三焦特殊的位置，在上連接肺系，在下緊連腎臟，彼此緊密聯(lián)系，上下貫通。清代溫病學(xué)家吳鞠通基于對(duì)臟腑疾病和其傳變規(guī)律的總結(jié)，創(chuàng)立了三焦辨證理論，指出根據(jù)人體部位劃分三焦區(qū)域，以“三焦來辨五臟”[11]。從功能上講，《內(nèi)經(jīng)》定義“三焦”為“傳化之腑、中瀆之腑”，認(rèn)為三焦有傳化物的作用，且具有瀉而不藏的生理特性?！峨y經(jīng)》還提到三焦為“原氣之別使”，再如《難經(jīng)·三十一難》有“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”。三焦主諸氣運(yùn)行，也為氣機(jī)運(yùn)行提供通道。后世醫(yī)家在論述三焦尤其分論上焦、中焦、下焦時(shí)，不將其列為獨(dú)立的病理單位機(jī)制，而以其他臟腑功能為基礎(chǔ)，并與三焦的功能相應(yīng)而發(fā)揮作用[12]。因此，三焦逐步被公認(rèn)為人體氣機(jī)升降的通道，且由臟腑化生及各臟腑所需求的水谷精微、氣血津液也都依賴于三焦的輸布運(yùn)化。劉教授繼承這一理論思想，并用于實(shí)踐，提出“從三焦論治PM”，以此立論辨證，思路清晰明確。

1.2 生理病理關(guān)系 從三焦的生理特性探討其病理特征，認(rèn)為上焦為肺系，《靈樞·經(jīng)脈》云“三焦手少陽之脈……下膈，遍屬三焦”，可見肺通過膻中與手少陽三焦經(jīng)相連屬。肺的生理功能有主氣司呼吸和通調(diào)水道之職，且肺能生化宗氣并正常發(fā)揮其宣發(fā)肅降的功能皆與三焦調(diào)節(jié)氣化相關(guān)。若肺有蘊(yùn)熱，氣機(jī)不調(diào)，則三焦難運(yùn)，其二臟輸布功能受損，如《素問·痿論》曰“肺熱葉焦……著則生痿躄也”，不能運(yùn)達(dá)津液于四肢皮毛而生萎弱。中焦屬于脾胃之轄，脾胃作為“后天之本”，主管水谷物質(zhì)的腐熟氣化，作為氣血津液的化生之源所，“中焦如漚”正是如此體現(xiàn)，且有脾升胃降之功能，作為氣機(jī)升降的樞紐，以及三焦又為氣血津液生發(fā)運(yùn)散的通道，二者密不可分。三焦所屬之地，謂之“陽明胃之地”，三焦所主，即為“陽明之所施”[13]。脾胃虛弱，極易受濕邪困擾，脾胃失調(diào)、中焦運(yùn)化功能滯留不通瀉。《素問·生氣通天論》言“因于濕……弛長(zhǎng)為痿”。津液與水谷不能腐熟氣化后于腸胃之中并行，則無營(yíng)養(yǎng)以潤(rùn)筋脈肢體。下焦為“肝腎之處”，肝主疏泄，主藏血，且肝性條達(dá)順暢，不能郁。三焦為氣機(jī)之道路，肝氣舒達(dá)暢通，三焦才能順利運(yùn)達(dá)氣機(jī)津血。腎主藏精，蘊(yùn)含陰陽，為先天之本。腎精能為腎氣的生化提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精的具體功能又體現(xiàn)在腎氣作用[14]，即升騰溫煦，腎精虧乏則無以化生津血，元?dú)獠荒苓\(yùn)行升騰，三焦運(yùn)化缺少陽氣推動(dòng)，亦無法發(fā)揮運(yùn)散功能，正如《類經(jīng)》提出“下者氣化于精，藏于命門，以為三焦之根本者也”。

2 從“三焦論治”的辨證分析

中醫(yī)學(xué)尚無PM明確病名，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)可歸為痹證、痿證范疇。劉教授認(rèn)為，PM為三焦各屬感受濕熱外邪、傷及津液及氣機(jī)不調(diào)，導(dǎo)致人體精微津血運(yùn)行不暢而為病。人體水谷精微的布散暢通是多臟腑聯(lián)系互用的一個(gè)復(fù)雜過程，脾胃化生精微，肺之宣發(fā)肅降，肝腎疏泄及氣化推動(dòng)，三焦既與之相應(yīng)，又為其提供通道。故其辨證施治的關(guān)鍵在于整體聯(lián)系，調(diào)和各臟腑功能，治上焦清肺護(hù)陰，治中焦祛濕補(bǔ)虛，治下焦疏調(diào)氣機(jī)、平衡陰陽。

2.1 上焦治肺 肺主氣,作為華蓋位于上部，為高清之臟，且肺朝全身百脈，協(xié)同三焦調(diào)節(jié)津液氣血運(yùn)行而榮養(yǎng)四肢。肺體在于皮，肺津失潤(rùn)則皮毛無養(yǎng)，可見皮膚干燥；若合熱毒之甚，肺受火熱而葉焦，肺之宣發(fā)不行，肅降更失，水谷營(yíng)養(yǎng)不達(dá)肢體筋脈，可見肌肉無力甚則疼痛，兼見口干口渴，小便黃甚則帶赤色，大便干，燥結(jié)難下，舌質(zhì)多紅，舌苔偏黃，脈數(shù)。劉教授認(rèn)為，此時(shí)可及時(shí)清熱宣肺，恢復(fù)上焦布散功能：熱邪為重時(shí)，可用石膏知母湯加減，加連翹、黃芩、半枝蓮等清熱瀉火解毒，其中石膏味甘、辛，性大寒，入肺、胃經(jīng)，合知母清瀉熱毒，再加連翹、黃芩皆通肺經(jīng)，疏散肺熱，疏調(diào)氣機(jī)，半枝蓮性涼，加強(qiáng)解毒清肺之功。熱邪再甚，侵入營(yíng)血之分，熱灼皮毛，能發(fā)為斑疹，患者眼眶、指間關(guān)節(jié)處可見紫紅皮疹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為皮肌炎。此時(shí)不僅要清瀉上焦熱毒，還應(yīng)加入牡丹皮、赤芍、玄參、麥冬、生地黃等清營(yíng)涼血之品，同時(shí)養(yǎng)陰生津，固護(hù)肺的輸布功能。肺為“嬌臟”，熱病之后極易傷及陰津，可見肌肉失津、血失榮養(yǎng)而無力、萎縮。陰虧且陽偏盛之際，或有發(fā)熱，伴心煩口渴，口咽不利，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等。劉教授提到，此證可選用清燥救肺湯合麥門冬湯加減，沙參、天花粉、麥冬清養(yǎng)肺陰，化生脾胃之津源；桑葉、杏仁、枇杷葉通肺絡(luò)，清熱宣肺，透散肺之燥熱，疏通肺絡(luò)氣機(jī)；加黃芪、黨參、白扁豆益胃氣之藥，是為兼顧中焦，補(bǔ)氣生津扶養(yǎng)胃氣，“培土生津”扶助上焦，以防傳化；并以薄荷、桔梗輕清之品調(diào)理氣機(jī)，助藥上行。肺氣通達(dá)，三焦暢通，則津液可布，筋脈四肢可榮。劉教授強(qiáng)調(diào)，臨床運(yùn)用時(shí)必須根據(jù)病情變化而化裁，辨其虛實(shí)，掌握病機(jī)，治病于求本。

2.2 中焦治脾胃 脾胃作為后天之本，為中焦之屬，升降氣機(jī)，濕邪來犯，困于脾，中焦樞紐之職則失，不能運(yùn)化精微物質(zhì)布散于肌肉筋脈，臨床癥狀多見肢體無力、困重，自覺口中黏膩感，舌苔厚膩，脈濡。劉教授認(rèn)為，予四妙散加減，其中蒼術(shù)化中焦之濕，有抗炎功效和免疫調(diào)節(jié)功能[15]，黃柏清利濕熱，瀉熱下行，薏苡仁淡滲濕邪，還可加萆薢、土茯苓利濕解毒。同時(shí)，三焦作為水液通道，使?jié)袢ヌ幙裳?，渠道通利，且中焦通暢離不開氣機(jī)通達(dá)，否則見胸悶困痞，可加厚樸、陳皮、木香、川芎、柴胡、枳殼疏理氣機(jī)；加茯苓、白術(shù)淡滲去化，苦溫以燥，健脾益氣，健運(yùn)中焦，祛邪不忘固本。中焦脾胃虛弱，易受濕邪困擾，則機(jī)體收納布散功能失調(diào)，氣血不足，四肢無力。陽明潤(rùn)宗筋，其為臟腑之海，陽明經(jīng)脈虛弱可見筋脈縱弛。故而不僅清利中焦?jié)駸釋?shí)邪，同時(shí)辨證分析其“脾胃之虛”，證見肢體無力漸重，肌肉萎縮，氣少懶呆，面色萎黃，舌淡苔薄膩，脈細(xì)濡，臨床可用參苓白術(shù)散加減，以黨參、白扁豆、山藥、白術(shù)、大棗健脾益氣，黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，加砂仁、茯苓、陳皮和胃化濕理氣，柴胡、升麻升舉清陽，若飲食不適，以麥芽、山楂助運(yùn)消化，若心脾兩虛，伴乏力，心悸不適，倦怠，可予歸脾湯加減健脾固本，益氣養(yǎng)血。從而氣血精微得以化生，中焦氣機(jī)升降有常，三焦通道亦有物可行，緩解PM癥狀同時(shí)，循本溯源，增強(qiáng)正氣，亦為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。

2.3 下焦治肝腎 肝為“罷極之本”，肝氣不疏，三焦氣機(jī)津血運(yùn)行不順，肢體失其灌養(yǎng)，可見肌肉不榮，肌肉萎弱，《素問·五臟生成》認(rèn)為“足受血而能步”。若肝郁失其通達(dá)，則氣機(jī)閉滯，甚則“不通則痛”，可見肌肉疼痛，伴情緒抑郁，口苦太息，舌苔薄白，脈弦。劉教授認(rèn)為，可予柴胡疏肝散加減，柴胡、枳殼、香附疏肝解郁，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝；肝主情志，肝氣不疏，易乘脾土，引起脘腹不適，肢體倦怠乏力，飲食不佳，大便不調(diào)，可加黨參、山藥、茯苓、白術(shù)、陳皮、麥芽益氣健脾，理氣助運(yùn)。PM病程長(zhǎng)，易耗傷腎精，劉教授認(rèn)為，腎中精虛不溉，血虛不養(yǎng)，先天無以資助后天，下焦不能生化，元?dú)獠蛔阋酝苿?dòng)，肢體微軟，頭暈?zāi)垦＃鮿t五心煩熱，腰膝痠軟，可用虎潛丸加減，方中牛膝、熟地黃、山茱萸、菟絲子益精填髓，黃芪、白術(shù)、黨參扶正益氣固本。若陰虧為甚，則手腳煩熱，夜寐不佳，舌質(zhì)紅，不見舌苔，脈細(xì)數(shù)，加龜版、知母、西洋參清虛熱，滋陰津。若病癥遷延至陰損及陽，津液、氣血布散均賴于腎陽溫煦，陽氣不足則氣不能化津，肺失敷布，脾失運(yùn)輸，三焦難達(dá)，見腰困痠軟、肢體無力，神疲，舌質(zhì)黯淡，苔白，脈沉細(xì)無力，則用杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽益精，枸杞子、牛膝滋養(yǎng)腎精，以助津血益化，上輸脾、胃、肝、肺，從三焦運(yùn)化，精微四布。

3 典型病例

張某，男，56歲。2019-02-24初診。主訴：雙上肢無力伴下蹲時(shí)不能起立10 d?，F(xiàn)病史：患者于10 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力、不能上舉，上下階梯困難，平臥后不能自主起立；皮膚干燥，心煩口渴，小便偏黃，大便干燥，3～4 d一行，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。曾于2018年因雙上肢無力、不能抬舉診斷為PM。予醋酸潑尼松片聯(lián)合甲氨蝶呤片治療，1年后藥物逐漸減停。查體：上肢抬舉左側(cè)4級(jí)，右側(cè)5-級(jí)，雙下肢近端肌肉無力。實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸脫氫酶(LDH)274 U/L，CK 865 U/L，ESR 35 mm/h，自身抗體陰性。肌炎抗體譜陰性。肌肉MRI：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍及雙大腿肌肉群T1W1呈等信號(hào)，T2壓脂呈片狀高信號(hào)。肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)左尺神經(jīng)損害，神經(jīng)源性損害合并肌源性損害。肱二頭肌活檢提示少數(shù)肌纖維壞死伴吞噬，肌內(nèi)膜散在小灶性單個(gè)核炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。西醫(yī)診斷：PM。中醫(yī)診斷：痿證。證屬肺熱傷津。予醋酸潑尼松片聯(lián)合甲氨蝶呤片維持治療，同時(shí)予清燥救肺湯加減。藥物組成：沙參10 g，麥冬10 g，天花粉15 g，桑葉10 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，西洋參8 g，葛根15 g，秦艽15 g，甘草6 g，澤蘭15 g，益母草20 g，桔梗10 g，薄荷5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。2019-03-15二診，自訴肢體無力好轉(zhuǎn)，上肢可上舉至耳邊，平臥時(shí)能緩慢起身，口中略有黏膩，食納無味，噯氣嘆息，夜眠一般，小便正常，大便成形、稍有黏膩，舌質(zhì)淡白、邊有齒痕，苔白，脈濡。辨證為濕熱困脾。藥物組成：麩炒蒼術(shù)15 g，炒薏苡仁15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，佩蘭10 g，白豆蔻15 g，川芎10 g，柴胡10 g，木香8 g，黃芪30 g，生川牛膝15 g，焦杜仲15 g，狗脊15 g，續(xù)斷15 g。服用14劑。2019-04-13三診，自訴肢體無力改善明顯，上肢可上舉至頭頂，坐下時(shí)可自行起立，食納尚可，睡眠不佳，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。辨證為脾氣虧虛，腎陰不足。二診方去蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、佩蘭、白豆蔻，藥物組成：黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，黨參10 g，防風(fēng)10 g，葛根20 g，焦杜仲15 g，續(xù)斷15 g，炒白芍20 g，酒女貞子15 g，甘草10 g。水煎服用14劑?；颊呙吭聢?jiān)持門診復(fù)查，未再訴肢體無力等不適，食納、睡眠、大小便尚可，隨診1年余，疾病未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者肌肉萎弱不能用力，且發(fā)病為春三月，主風(fēng)邪為甚，夾雜燥邪最易傷及肺臟。肺葉嬌嫩，受燥則遏其通達(dá)，不能布散津液，肢體無以潤(rùn)養(yǎng)則萎弱無力；津液虧損可其見皮膚干燥，口渴煩躁，小便不利，大便不暢，故治宜清熱養(yǎng)陰，病位在肺，故潤(rùn)肺益津，肺之津液來源于脾胃化生，同時(shí)兼顧脾胃之本，補(bǔ)養(yǎng)脾氣，固護(hù)養(yǎng)胃，得以化津。方中沙參、天花粉、麥冬、西洋參皆通脾胃之經(jīng)，可清熱并養(yǎng)肺胃津液；桑葉宣通肺氣，疏肺通絡(luò)，助氣機(jī)恢復(fù)；秦艽祛風(fēng)清熱，絡(luò)達(dá)肢體；益母草、澤蘭活血通利；黃芪、黨參、白扁豆兼顧中焦，補(bǔ)氣生津，扶養(yǎng)胃氣，培土生津，以助上焦。二診時(shí)患者病程長(zhǎng)，激素聯(lián)合免疫抑制劑使用日久，情志低落，噯氣嘆息，且藥物常致脾胃氣機(jī)不暢，蘊(yùn)久易化濕化熱。故治宜健脾化濕，疏肝理氣。方中蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、佩蘭、白豆蔻燥濕化濕，使脾胃功能健旺，中焦通達(dá)，能助上焦；柴胡、木香、川芎理肝經(jīng)，通調(diào)氣機(jī)；杜仲、狗脊、續(xù)斷健脾益腎，兼顧下焦，臟腑功能旺盛，津液氣血輸布得當(dāng)，筋脈得以濡養(yǎng)。三診時(shí)患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但長(zhǎng)期用藥致其免疫力低下，此時(shí)要謹(jǐn)防疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)固護(hù)正氣，注重肺、脾、腎三臟同補(bǔ)，以虛為本，因補(bǔ)其源，增其正氣，抵御外邪。治宜補(bǔ)脾益肺，滋補(bǔ)腎陰。方中黃芪、白術(shù)、黨參、白芍、甘草健運(yùn)脾胃之氣，助益中焦；杜仲、續(xù)斷、女貞子填補(bǔ)腎精，益腎固本；防風(fēng)、白術(shù)、黃芪又為玉屏風(fēng)散之化裁，益氣固表，益胃升陽。本例患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素[16-17]、免疫抑制劑后帶來一定副作用，出現(xiàn)免疫力低下，易受外邪侵襲。劉教授強(qiáng)調(diào)，免疫抑制劑運(yùn)用同時(shí)不可忽視扶助人體正氣，善于化用玉屏風(fēng)散增強(qiáng)機(jī)體正氣，抵抗外邪，也降低了因免疫力低下而引起的感染風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素屬陽熱之品，久用引起陰陽失調(diào)，可見煩熱，盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象，予知柏地黃丸加減滋陰降火，存留腎陰。隨著病情延長(zhǎng)，激素雖逐漸減量，但人體正氣耗傷，日久氣虛，陰陽相互轉(zhuǎn)化，而致陽虛之象，可用參芪地黃湯加減補(bǔ)益脾腎，固其先后天之本。

4 結(jié) 語

劉教授“從三焦論治PM”，主張調(diào)和各臟腑，治上焦為主時(shí)，兼顧中焦之化生；治中焦為主時(shí)，注重肝腎之本；治下焦時(shí)體現(xiàn)三焦同治，注重三焦聯(lián)系。PM屬虛實(shí)錯(cuò)雜之證，臨床用藥須分析疾病急緩，靈活運(yùn)用，應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本同治，減少副作用，防止病情復(fù)發(fā)，提高患者身體素質(zhì)及生活質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，為PM的治療和預(yù)后提供一定思路。