邢 濤 李盛華 顧玉彪 郭宏剛 施彥龍 張 磊

(甘肅省中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，甘肅 蘭州 730050)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的老年人最常見的慢性疾病之一，是導(dǎo)致老年人運(yùn)動(dòng)功能喪失和殘疾的主要原因[1]。目前西醫(yī)尚未完全闡明本病的病因及機(jī)制，現(xiàn)在研究認(rèn)為危險(xiǎn)因素主要有年齡、肥胖、性別等，如果該病治療不當(dāng)或疾病后期易引起患者抑郁、焦慮[2]。本病50歲以上中老年的發(fā)病率為60%～70%，治愈難度大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。西醫(yī)治療KOA主要以非甾體類抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素等藥物為主[4]，但這些藥物不良反應(yīng)較多，副作用較大，限制了其臨床應(yīng)用。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療本病方面有療效高、價(jià)格低廉、副作用少等優(yōu)勢(shì)。

李盛華，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，岐黃學(xué)者，國務(wù)院政府特殊津貼專家，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，中華骨傷名師，甘肅省名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作室創(chuàng)始人之一。從事中醫(yī)骨傷科工作30余年，積累了豐富及寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是防治膝骨性關(guān)節(jié)炎方面，根據(jù)辨證施治總結(jié)出中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)。筆者有幸跟隨李盛華教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中雖無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎之病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病歸屬于“痹證”“骨痹”等范疇[5]?！氨宰C”在《內(nèi)經(jīng)》中首次提出，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄氨栽谟诠莿t重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為素體虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕外邪乘虛而入，致使本病發(fā)作?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹。”肝主筋，若肝不能濡養(yǎng)筋脈, 則易致筋脈拘攣, 肢體麻木, 關(guān)節(jié)屈伸不利?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿?！蹦I者，先天之本也，主骨生髓，可濡養(yǎng)筋骨、關(guān)節(jié)。李盛華教授認(rèn)為KOA的形成與虛、邪2個(gè)方面密切相關(guān)。虛為病之內(nèi)因，指正氣不足，邪為病之外因，指風(fēng)寒濕痰等外邪。通常在正虛或邪盛的情況下，外邪才能乘虛而入，侵襲機(jī)體，致氣滯血瘀，寒凝經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)痹阻。因此，在臨床辨證施治過程中要抓住本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，做到標(biāo)本兼治。

2 辨證論治

李盛華教授在中醫(yī)辨證論治審證求因的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)KOA形成獨(dú)特的診療體系，并將KOA分為4型：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證，并且李盛華教授十分重視筋與骨之間的關(guān)系，堅(jiān)持“筋骨并重”的用藥原則[6]，治療過程中將中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治療法相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)外兼治的思想。同時(shí)李盛華教授強(qiáng)調(diào)控制炎癥是治療過程中的首要目標(biāo)，為了防止病情的進(jìn)一步發(fā)展，其次注重預(yù)防和養(yǎng)護(hù)。

2.1 風(fēng)寒濕痹證 此型患者臨床較多見，主要表現(xiàn)為膝部冷痛，或重著，或兼有風(fēng)寒，遇寒痛增，得熱痛減，活動(dòng)受限，舌淡，苔薄白，脈浮緩或濡細(xì)。李盛華教授認(rèn)為，本病的病機(jī)為風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不通。治宜散寒除濕，強(qiáng)壯筋骨。予獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，肉桂6 g，細(xì)辛6 g，川芎 9 g，當(dāng)歸6 g，干地黃6 g，芍藥6 g，人參6 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中獨(dú)活、桑寄生善祛下焦與筋骨之間的寒濕，除久痹；牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨且活血通脈；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)化濕止痛；肉桂、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、白芍、干地黃養(yǎng)血活血；人參、茯苓健脾益氣；甘草調(diào)和諸藥。方中補(bǔ)氣藥配伍活血藥則“氣血流暢，痹痛自已”?？v觀全方，以散寒除濕為主，輔以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨、止痛之品。

2.2 風(fēng)濕熱痹證 此型患者臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，常伴有發(fā)熱，汗出，口渴，溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。李盛華教授認(rèn)為本病是濕熱之邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通所致。治宜清熱除濕通絡(luò)。方用清熱除濕湯加減。藥物組成：忍冬藤30 g，絡(luò)石藤30 g，防己15 g，秦艽15 g，桑枝20 g，桑寄生20 g，地龍10 g，萆薢10 g，薏苡仁20 g，甘草6 g。方中忍冬藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、清熱燥濕，兩藥相合為君，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛。臣以防己祛風(fēng)，除濕止痛，秦艽祛風(fēng)濕、清濕熱、通絡(luò)止痛，桑枝祛風(fēng)濕而善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎，地龍清熱、通絡(luò)止痛，君臣相伍，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功，佐以薏苡仁滲濕除痹、舒筋脈、緩拘攣，萆薢祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，增強(qiáng)除濕之功，甘草調(diào)和諸藥。全方奏清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)之功效。

2.3 痰瘀痹阻證 此型患者臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉刺痛，固定不移，甚至關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，胸悶痰多，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。李盛華教授認(rèn)為本病的病機(jī)為痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)脈。治宜散瘀化痰，通絡(luò)蠲痹。予自擬化痰通瘀湯。藥物組成：制天南星10 g，地龍10 g，白術(shù)10 g，石菖蒲6 g，雞血藤10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，牛膝6 g，桑寄生10 g，甘草6 g。方中制天南星、白術(shù)、石菖蒲、地龍?jiān)餄窕?，消腫通絡(luò)；當(dāng)歸、雞血藤、丹參活血通絡(luò)，蠲痛除痹；薏苡仁、茯苓燥濕利水；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥配伍緊緊圍繞“痰、瘀”為治則，使得痰瘀得散，經(jīng)脈貫通。

2.4 肝腎虧虛證 此型臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，肌肉瘦削，腰膝痠軟，心煩口渴，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。本型病機(jī)為肝腎不足，筋脈失養(yǎng)。治宜滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋止痛。予自擬除痹強(qiáng)骨湯加減。藥物組成：制附子12 g，桂枝12 g，獨(dú)活12 g，羌活10 g，秦艽10 g，威靈仙10 g，當(dāng)歸12 g，紅花12 g，杜仲12 g，牛膝10 g，細(xì)辛5 g，狗脊12 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，白術(shù)10 g，澤瀉12 g，甘草5 g。方中制附子、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)通脈；獨(dú)活、金毛狗脊祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；羌活、秦艽、威靈仙祛風(fēng)化濕止痛；當(dāng)歸、紅花活血化瘀；杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎；茯苓、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、止痛之功。

3 病案舉例

張某，男，72歲。2018-01-17初診。雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限2年，加重1周。1周前因氣溫偏涼未注意保暖，致雙膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利再次發(fā)作，休息后未見明顯緩解，遂來我院就診。X線攝片提示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變?？滔拢弘p膝明顯腫脹，皮膚未見明顯發(fā)紅，局部皮溫偏低，納可，夜寐欠安，舌淡，苔白膩，脈弦緊。查體：雙側(cè)髕前內(nèi)側(cè)有壓痛，雙膝活動(dòng)受限，于已收縮的股四頭肌髕骨上緣施以阻力時(shí)雙膝劇烈疼痛，雙膝內(nèi)翻。西醫(yī)診斷：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹病(風(fēng)寒濕痹證)。治宜散寒除濕，活血化瘀，強(qiáng)筋骨。予獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，肉桂6 g，細(xì)辛6 g，川芎 9 g，當(dāng)歸6 g，干地黃6 g，芍藥6 g，人參6 g，茯苓15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，暢情志，注意飲食。

2018-01-24二診：服藥后患者雙膝痠楚疼痛減輕明顯，昨日勞累后疼痛加重。查體：雙膝腫脹，髕骨前內(nèi)側(cè)壓痛較前減輕，雙膝活動(dòng)受限，于已收縮的股四頭肌于髕骨上緣施以阻力時(shí)雙劇烈疼痛，雙膝內(nèi)翻。舌淡，苔淡白，脈弦緊。繼用初診方加減，藥物組成：獨(dú)活12 g，桑寄生12 g，牛膝15 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，肉桂9 g，細(xì)辛6 g，川芎 9 g，當(dāng)歸6 g，干地黃9 g，白芍6 g，人參6 g，茯苓12 g，甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。同時(shí)予紅外線(波蘭Lumina公司)照射，日1次。直腿抬高康復(fù)鍛煉，減少下肢負(fù)重。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，暢情志，注意飲食。1周后復(fù)查，有異常及時(shí)來診。

2018-01-31三診：1周后復(fù)查，雙膝關(guān)節(jié)腫痛基本消失。查：雙膝疼痛減輕明顯，雙膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有輕度壓痛，雙膝活動(dòng)尚可，舌質(zhì)紅，苔淡白，脈弦緊。李盛華教授認(rèn)為，散寒除濕、活血化瘀、強(qiáng)筋骨而止痹痛后，患者癥狀基本消失，虛之已補(bǔ)，寒氣已祛，陰陽平衡，故停止口服，。囑患者防外感風(fēng)寒，保暖，改為自擬膝關(guān)節(jié)疼痛外洗經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：威靈仙15 g，透骨草12 g，伸筋草12 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，羌活12 g，懷牛膝15 g，桑寄生12 g，五加皮9 g，澤蘭9 g、當(dāng)歸12 g，花椒9 g，葛根9 g，木瓜9 g，制川烏6 g，制草烏6 g，甘草6 g。外洗，日2次，連續(xù)9 d。

按：KOA為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以肝腎虧虛為主，腎精虧虛則導(dǎo)致骨髓生化不足，骨失潤(rùn)養(yǎng)、髓少而出現(xiàn)軟骨退變；肝虛則導(dǎo)致筋脈得不到濡養(yǎng)，從而司利關(guān)節(jié)之功失用。標(biāo)實(shí)則是在本虛基礎(chǔ)之上，有形之邪乘虛侵襲，阻滯筋脈所致。病變之初期，實(shí)多虛少；病變之中期邪盛正虛；病變后期，肝腎虧虛。遵循同病異治、異病同治的原則，本例患者證屬風(fēng)寒濕痹證，治以散寒除濕為主，兼以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎。方用獨(dú)活寄生湯加減，方中獨(dú)活辛溫，性善下行，善于祛下焦之風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂散寒止痛，通利血脈；細(xì)辛入腎經(jīng)，善于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒，具有祛寒止痛之功，共為臣藥。桑寄生、牛膝、杜仲、白芍補(bǔ)益肝腎，柔肝止痛，強(qiáng)壯筋骨；干地黃、川芎、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；人參、茯苓益氣健脾，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)濕、止痹痛之功效，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。本證屬本痿標(biāo)痹，以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，風(fēng)寒濕邪是病變過程中的致病因子?；诒咀C的病因病機(jī)特點(diǎn)，以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為治則，扶正應(yīng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，祛邪以祛風(fēng)除濕散寒為主。而獨(dú)活寄生湯具有扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)，而且此方為臨床治療痹證的常用經(jīng)典名方之一。現(xiàn)代藥理研究表明獨(dú)活寄生湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗腫瘤等功效[7]。

4 討 論

KOA是老年人常見的慢性、進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病，嚴(yán)重可導(dǎo)致肢體功能障礙，甚至殘疾[8]。李盛華教授指出，膝骨性關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)而緩慢，早期多有受涼、勞累后有關(guān)節(jié)痠脹疼痛感覺，中期則出現(xiàn)晨起關(guān)節(jié)僵硬，行走時(shí)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，后期則出現(xiàn)較為持續(xù)的劇烈的疼痛，關(guān)節(jié)腫脹、功能明顯受限，更有甚者使關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。骨傷疾病的診斷和治療重視“筋骨并重”理念，堅(jiān)持“筋骨并重”的用藥原則，治療過程將中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治療法相結(jié)合，整體調(diào)攝,重在肝脾腎，并強(qiáng)調(diào)生活中要注意預(yù)防和調(diào)護(hù)，應(yīng)用護(hù)膝可起保暖作用，同時(shí)可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，配合股四頭肌功能鍛煉，可緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，輕手法推拿，可防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，起到輔助治療之功效；同時(shí)配合李盛華教授自擬膝關(guān)節(jié)疼痛外洗經(jīng)驗(yàn)方,局部外洗，主要功效活血化瘀，溫經(jīng)通陽，舒筋活絡(luò)，接骨續(xù)筋。每日2次，2周為1個(gè)療程。內(nèi)外兼治，收效甚佳。

李盛華教授非常注重KOA患者早、中期主動(dòng)功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行功能鍛煉前醫(yī)生必須對(duì)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能做全面的評(píng)價(jià)，制訂合理的運(yùn)動(dòng)量，在醫(yī)生的指導(dǎo)下有目的、有針對(duì)性的鍛煉，以非負(fù)重和不加重關(guān)節(jié)損傷為原則，循序漸進(jìn)的進(jìn)行。功能鍛煉不僅可以增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮，還能有效緩解關(guān)節(jié)囊的粘連及攣縮，糾正或改善力線，因此功能鍛煉在本病的治療中有重要作用。

綜上所述，對(duì)于KOA患者要早預(yù)防，早診斷，早治療，運(yùn)用中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者療效顯著，且其毒副作用小，可根據(jù)患者病情辨證施治，選擇最佳的個(gè)體化治療方案?？诜兴幣浜现兴幫庀大w現(xiàn)內(nèi)外兼治原則，內(nèi)外兼治配合精細(xì)化功能鍛煉體現(xiàn)分期、多層次綜合治療方法，因而在治療過程中取得顯著的療效，為KOA的防治提供了一種新思路，新方法。