王 艷李 偉李 明

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 山東 泰安 271000

慢性腸系膜缺血（CMI）屬于缺血性腸病（IBD）的一種，常被稱為“腸型心絞痛”，其典型的癥狀為反復發(fā)作的進餐后腹痛、畏食及體重下降。本病的內(nèi)科治療效果一般，多采用介入及手術(shù)治療，但是存在手術(shù)風險大、術(shù)后愈合時間長及再次復發(fā)的可能。筆者采用經(jīng)方治療1例食道癌術(shù)后的CMI患者，效果較好，總結(jié)如下。

患者，男，64歲，長期吸煙史。2017年10月8日初診：患者4年前查體發(fā)現(xiàn)食道占位，遂于當?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除治療。術(shù)后進食較前明顯減少，逐漸出現(xiàn)餐后半小時即腹痛難忍，腹中自覺氣體甚多，四處攻竄，需如廁解下稀溏之大便，癥狀方得緩解。故懼怕進食，身體逐漸消瘦。反復就診治療，效果不佳?？滔掳Y見：餐后腹痛，臍周為甚，喜溫喜按；腹瀉，水樣便，瀉后痛減；腹脹，覺有氣攻竄，矢氣則舒；乏力，四肢逆冷，下肢為甚，納少，眠可，急躁易怒，舌淡、苔根厚膩，脈弦緊數(shù)。查體：神清，面色萎黃，身體消瘦，腹部深凹，未觸及明顯包塊，臍周動脈搏動明顯，腸鳴音亢進。中醫(yī)診斷：腹痛（陽虛飲停），法當溫陽散寒、宣利水飲，予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合枳術(shù)湯加減治療，處方：桂枝、淡附片、枳實、麩炒白術(shù)各10g，麻黃6g，細辛3g，生黃芪、甘草各20g。煮藥時加入生姜20g，大棗5枚。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，每次約200ml，溫服。2017年10月15日二診：患者腹瀉較前減輕，甚至大便秘結(jié)，腹痛及腹脹稍減，舌淡、根部膩苔，脈弦數(shù)，處方以首診方中加入厚樸15g，白芍20g，生大黃5g，炒萊菔子10g。7劑。2017年10月22日三診：腹痛、腹瀉及腹脹未見明顯改善，舌脈同前，處方以二診方去大黃及炒萊菔子，加當歸、人參各10g。7劑。2017年10月29日四診：腹痛、腹瀉及腹脹等仍未明顯改善，舌脈同前，初診有效，但是二診及三診收效不佳，考慮水飲已減，寒氣未除，故換以附子粳米湯、大建中湯合痛瀉要方加減治療，藥用：淡附片、桂枝、人參、干姜、肉桂、茯苓、蒼術(shù)、防風各10g，薏苡仁、甘草各30g，吳茱萸5g，陳皮、白芍各20g。7劑。2017年11月5日五診：腹痛明顯減輕，腹瀉亦減，患者訴4年來首次不再畏懼吃飯，查其舌淡、苔薄白，脈較前柔和。效不更方，繼以前方加減治療。經(jīng)治1年后，腹痛、腹瀉等諸癥大減，進食較前增加，生活質(zhì)量明顯改善。

按語：患者初診時腹痛、水樣便及腹部脹滿均較甚，寒、濕、虛錯綜復雜。治療當以化濕通陽為主，冀其“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，選用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯與枳術(shù)湯合用，囑患者煮藥時加入生姜溫散水飲，大棗固護脾胃。方證相符，服藥后腹瀉減輕，收效較快。但二三診患者之腹痛及腹脹效果一般，經(jīng)思考后認識到水濕雖化，陽氣未通，寒氣未除，后調(diào)整重心轉(zhuǎn)為溫中祛寒。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之。”患者腹痛劇烈，腸鳴音亢進，周圍人可聞及，與“雷鳴切痛”之癥相符；自訴痛甚時，腹部脹氣較重，于肚皮上可見突起之腫塊，與“上沖皮起，出現(xiàn)有頭足”相合。因此選用附子粳米湯與大建中湯?；颊咂剿丶痹暌着?，其腹痛腹瀉，瀉后痛減，為肝脾不和的表現(xiàn)，因而又選用痛瀉要方調(diào)和肝脾，三方合用，可溫陽化濕、散寒止痛、調(diào)和肝脾，方證相合取效較速。