浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，30053) 王潔宜 陳明顯 傅 睿 指 導(dǎo) 陸 拯

朱子文(1875—1944年)，諱學(xué)彬，湖州人氏，16歲赴余杭倉前學(xué)醫(yī)，師從晚清名醫(yī)葛載初(1839—1909年)，苦學(xué)五年得乃師治虛勞雜癥之薪傳，回湖應(yīng)診更是孜孜不倦，每遇疑難雜癥必翻閱經(jīng)典反躬自問，常說“為人治病，不能自文其過”“醫(yī)學(xué)深淵，須集思廣益，才能精進”。朱氏臨床擅治內(nèi)傷虛損性疾病，對內(nèi)、婦、時病亦有研究，處方用藥靈活而不失章法，終成一代名醫(yī)。清末民初，朱氏又與數(shù)十同道創(chuàng)議發(fā)起湖州醫(yī)藥學(xué)術(shù)團體，是為吳興醫(yī)學(xué)會之發(fā)端，并歷任理監(jiān)事、主席。朱氏先后傳授數(shù)十人，門人遍及滬、湖等地。唯忙于診務(wù)，無暇著述，朱氏原有保存醫(yī)案，然多遭散佚，幸有長子朱承漢、長興董維波、湖州閔望歧、上海沈振元等受業(yè)門人隨師門診抄錄之醫(yī)案選錄數(shù)十則，錄于《湖州十家醫(yī)案》。

陸拯教授早年師從朱承漢先生，每閱醫(yī)案嘆曰：“太先生(朱子文)與朱師(朱承漢)之用藥何其相似，看著《湖州十家醫(yī)案》中太先生的醫(yī)案，就像回到了當(dāng)年跟老師抄方的時光?！辈豢煞裾J，中醫(yī)在每一支、每一脈的傳承中都有其獨特的風(fēng)貌，且保存了很多寶貴的醫(yī)學(xué)技術(shù)和經(jīng)驗及理論，迄今仍值得后學(xué)挖掘整理。今筆者有幸閱其醫(yī)案，擇其經(jīng)典案例，整理其治療泄瀉的經(jīng)驗，供各位同道臨證借鑒。

論治特色

1.濕不單見，脾不獨虛

泄瀉是臨床中常見的一種脾胃病證，它以排便次數(shù)增加，大便溏薄，或急或緩，甚如水樣為主要特征，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性腸炎、炎癥性腸炎、腸易激綜合征、功能性腹瀉等疾病。西醫(yī)在臨床上多采用控制炎癥的藥物或止瀉藥進行治療，如抗菌藥、氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、洛哌丁胺等，但是存在復(fù)發(fā)率高、副作用多等問題[1]。研究顯示，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)腦腸互動等有效減少副作用并降低復(fù)發(fā)率[2]，在治療泄瀉上具有很大優(yōu)勢。

五谷、食飲為脾胃功能之所主，對此，《素問·經(jīng)脈別論》詳細描述了其在體內(nèi)運化輸布的過程：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”臨床中也發(fā)現(xiàn)，五谷、水濕不運，易發(fā)生泄瀉，說明確與脾胃密切相關(guān)。朱丹溪對此指出：“泄瀉者，水濕所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也，得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕。”[3]這與《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“濕盛則濡瀉”一脈相承，張景岳也認為：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”[4]朱子文借鑒朱丹溪、張景岳的認識，指出濕邪偏盛、脾胃失運是水谷并走大腸的主要原因。

朱子文又注意到《丹溪心法·泄瀉》中有言“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積”之不同[5]，再結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為“引起泄瀉的邪氣雖以濕邪最為多見，但其他風(fēng)寒暑熱諸邪往往與濕邪相兼侵犯人體”，正如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》所說：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳？不知風(fēng)寒熱虛雖皆能為病?！盵6]另泄瀉之由，除風(fēng)寒暑濕之侵外，還有長期的情志、食勞之傷，秉承張景岳“蓋虛寒之瀉……實因火不足……實因氣不行”[4]的理論，參合四診所得，這類泄瀉不僅僅局限于單純的脾虛證候，而是多臟腑功能的失調(diào)，故常表現(xiàn)出慢性虛損性疾病“遷延難愈、纏綿反復(fù)”的特征。由此，朱子文對泄瀉疾病形成了自己獨特的見解，提出了泄瀉“濕不單見，脾不獨虛”的觀點。臨床上，泄瀉患者多呈現(xiàn)出“寒熱交織，正虛邪戀”的復(fù)雜證候，其濕邪多兼熱、郁、滯、寒，而脾虛多伴肝郁、腎虛。雖然時代變遷，但朱子文對泄瀉的認識對當(dāng)前仍具有重要的實用價值。

2.正邪澀利，活法應(yīng)用

在泄瀉治療中，朱子文首先區(qū)分急性泄瀉和慢性泄瀉，認為急性泄瀉宜速治，慢性泄瀉難速愈。其中急性泄瀉多由外邪引起，以濕盛邪實為主證，故重在祛除濕邪，兼顧素體；而慢性泄瀉多見于脾虛證候，亦與肝腎密切相關(guān)，故重在調(diào)理脾胃，并治肝腎。

無論急性泄瀉還是慢性泄瀉為病，往往虛實互見，有邪之處多為正氣已虛。面對這類正虛邪戀的復(fù)雜證候，朱子文扶正祛邪兩者兼顧：七實三虛，絕不驟用補澀，而是先行攻邪之法；七虛三實，絕不漫投分利，首先考慮脾胃元氣。朱丹溪曾警示后人：“世俗類用澀藥，治痢與瀉。若積久而虛者，或可行之；初得之者，必變他疾，為禍不小?！盵5]朱子文在治療急性泄瀉時謹防邪氣固閉，也從不胡亂投以補澀之劑，如參芪、訶子、赤石脂、罌粟殼、肉豆蔻均在禁忌之列。但在慢性泄瀉的治療過程中，朱子文又深受張景岳的影響，極度推崇其分利禁忌：對于“病久者”“陰不足者”“脈證多寒者”“形虛氣弱者”[4]，從不濫用分利之法，使用茯苓等利水之品，也會加入灶心土、煨木香溫中止瀉。

3.祛濕分利，調(diào)暢中州

朱丹溪指出，初得泄瀉者，“多因于濕，惟分利小水，最為上策”[5]，景岳亦言：“治瀉不利小水，非其治也?！盵4]朱子文對此十分認同，他常祛邪化濕，佐以分利治療急性泄瀉。若因濕熱，則清化濕熱，喜用生米仁、車前子、茯苓；若因暑濕，則清暑化濕，慣用滑石；若因寒濕，則行溫化之法，焦白術(shù)、炮姜炭頗為適宜；若兼表邪，則佐疏解，杜藿香、佩蘭葉每每應(yīng)手；若兼?zhèn)痴?，則施導(dǎo)滯，焦神曲、山楂肉、炒谷芽療效頗佳。以食瀉為例，食瀉常伴腹痛，糞臭如敗卵且常見未化之食，舌苔濁膩，脈滑沉實?！稌r病論·食瀉》中有提及“緣于脾為濕困，不能健運，陽明胃府，失其消化，是以食積太倉，遂成便瀉”[7]，指出食瀉本在濕，標在滯。根據(jù)“急則治其標”的原則，朱子文先祛其邪，采用“消食導(dǎo)滯”之法因勢利導(dǎo)，并指出，不除積而一味補正，有助邪之弊，若先清積食使邪有出路，則正氣自復(fù)，所謂邪去而正自安也。對于熱象較顯者以枳實導(dǎo)滯丸加減，而熱象不顯者則以保和丸加減。

朱子文對暑濕泄瀉的診治多有闡發(fā)，指出“夏季暑濕當(dāng)令，素有脾虛內(nèi)濕者尤為易感”。濕邪復(fù)感暑氣，濁膩更甚，致束表困脾，束表則肺氣失宣，汗無所出，甚則內(nèi)郁發(fā)熱；困脾則加重中焦氣阻，清陽無法升舉，進而食欲不振，嘔吐泄瀉，臨床常見鮮紅舌質(zhì)、黃膩舌苔，滑數(shù)或滿數(shù)脈。針對暑濕泄瀉，大多醫(yī)家會采用芳香辟穢、分利滲濕之法，擬藿樸夏苓湯之類以清暑利濕。但是朱子文認為暑為陽熱之邪，傳變迅速，臨床上觀察到暑濕合侵會在脾胃化火化熱，釀為熱痰，或上擾于心神，蒙蔽心竅，甚至出現(xiàn)神識昏蒙的危急重癥，故對出現(xiàn)此類病證，或有熱陷心包傾向的患者尤為重視，治以清熱解毒、芳香開竅之法，常予紫雪丹合銀翹散加減，若身熱汗出，煩渴欲飲，加薄荷尖、荷葉清暑泄熱，若肢困體重，乏力欲嘔，加杜藿香、佩蘭葉等化濁達表。

4.肝脾腎泄，匡扶正氣

《醫(yī)碥·泄瀉》云：“有肝氣滯，兩脅痛而瀉者，名肝泄?！盵8]同時張景岳指出：“關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生?！薄瓣幒越担卤丶澳I?！盵4]由此可見，除脾瀉之外，另有肝瀉、腎瀉之屬。朱子文在診治慢性泄瀉患者中，并見肝脾腎三者失調(diào)頗多，或因脾陽無力，或肝木乘脾，或腎陽受累。而肝瀉、腎瀉多以脾虛為本，濕滯為標，肝腎并見，本虛標實，寒熱錯雜，基礎(chǔ)治法仍以健脾扶正為要，兼有肝氣乘脾者佐以抑肝，腎陽虛衰者助以溫腎。其中肝瀉常見泄前腹痛伴完谷不化，苔或黃或白，脈弦，其特點是每遇情志刺激而加重。朱子文治療時重在柔肝體，主以痛瀉要方，配用合歡花、合歡皮、綠梅花、香附等舒肝之品。至于氣血暗虧、肝陰虛耗者，痛瀉要方即不適宜，則另需北沙參、烏梅、甘草之品滋養(yǎng)肝陰。

脾陽不振，往往寒從中生。凡見慢性泄瀉患者溏瀉頻繁，伴有臍腹冷痛，完谷不化，饑不欲食，面黃肌瘦，舌淡苔白，脈緩弱或弦滑，病情遷延反復(fù)等證候，朱子文均以理中湯作為基礎(chǔ)方加減，且在該方的化裁上獨具匠心。若辨證為寒甚于濕，易干姜為炮姜炭；若見氣虛陽衰顯著，重用焦白術(shù)，并加潞黨參、綿黃芪；若脾寒胃熱，伴泛酸作嘔，則加炒黃連；如久病及腎，腰酸腿痛，出現(xiàn)腎攝納無權(quán)，下注津水，則加炒萸肉、炒熟地升下焦之陽運。

案例舉隅

1.暑濕泄瀉

許某，縣下街。其素有濕熱，又傷于暑，泄瀉不爽，口渴少飲，身熱不為汗解，神識昏蒙，舌邊尖紅、苔黃膩，脈滑兼數(shù)，猶恐內(nèi)陷心營之變，治宜解毒開竅、辛涼達邪、芳香化濁。方藥：紫雪丹四分(分沖)，銀花二錢，連翹二錢，薄荷尖一錢，香豆豉三錢，大腹皮二錢，生楂肉三錢，象貝三錢，炒竹茹二錢，云苓三錢，紫背浮萍八分。

按：葉天士有云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”該患者病屬急性泄瀉，其人平素陽盛體質(zhì)，復(fù)感暑熱陽邪，暑濕合侵，由脾及肺，導(dǎo)致肌膚郁閉，身熱甚卻不為汗解。再觀本案，雖其脈象尚不細數(shù)，舌色尚不紅絳，可見病邪還未入心營，但已經(jīng)初現(xiàn)神志不清的急癥，須急予紫雪丹清熱解毒、芳香開竅，銀花、連翹辛涼達邪，以防生變，另用薄荷、竹茹清暑瀉熱，再伍象貝、大腹皮等祛痰化濁，以助祛邪之力。在診治過程中，朱子文明辨預(yù)后，防患于未然，有效避免了熱陷心包重癥的發(fā)生。

2.脾虛久泄

秦某，湖城，腹痛腹瀉久作，神疲納鈍，食欲不振，苔薄白，脈小弦滑，治以溫中健脾、澀腸止瀉，擬理中湯加味。方藥：炒焦白術(shù)二錢，炒扁豆三錢，茯苓三錢，炮姜炭三分，環(huán)粟子三錢，豬苓一錢五分，淡甘草四分，炒谷芽三錢，炒陳皮一錢五分，煨木香五分，灶心土一塊，潞黨參一錢五分。

按：本例泄瀉乃慢性泄瀉脾陽虛證的典型案例。該患者病屬慢性泄瀉，觀其癥狀乃脾陽衰弱，寒氣內(nèi)結(jié)，脾氣不升，屬虛寒腹瀉。故采用正治之法，主以理中湯加味，可無疑義。惟其人脈象小弦滑，與虛寒腹瀉的脈象緩弱者不同，其故為何？蓋陰寒為病，亦可見弦脈，若久瀉脈弦，如循刀刃，乃胃氣已敗，病多難治，今脈小弦而滑，胃氣未傷，用理中湯治之。又因該患者寒象較著，故易干姜為炮姜炭；氣虛腹?jié)M，再加入潞黨參、炒谷芽、炒陳皮；恐豬苓、茯苓利水太過傷陰，又用灶心土、煨木香溫脾澀腸，常中寓變，不拘一格，故療效肯定。

3.濕熱泄瀉

何某，機坊巷，濕熱互擾陽明，大便溏瀉，兼渴、咳、衄，肌熱時起吋伏，苔薄糙畔紅，法擬清化濕熱。方藥：金石斛四錢，南花粉四錢，柔白薇三錢，白茅根六錢，銀花三錢，川郁金二錢，大豆卷四錢，生米仁四錢，象貝三錢，連翹三錢五分，車前子三錢，鮮竹茹二錢，炒枯芩一錢五分。

二診，熱退瀉止，咳而不爽，苔糙，舌畔紅，脈弦滑，宜宣上而泄里熱。方藥：扁石斛三錢，生米仁四錢，經(jīng)霜葉一錢五分，小川連三分，川郁金二錢，焙丹皮一錢五分，生粉草五分，通草八分，炒子芩一錢五分，橘絡(luò)一錢，絲瓜子三錢，竹茹一錢五分，川貝母一錢五分(去心)。

按：脾為濕土之臟，胃為水谷之海，濕性重濁膩滯，其為病氣機升降受滯，脾胃運化受礙，泄瀉之證頗為常見。該患者病屬急性泄瀉，證見濕熱合而內(nèi)侵，當(dāng)務(wù)之急是清化濕熱，故以金石斛、銀花、生米仁、連翹等為主藥，但要注意到濕熱已經(jīng)擾陽明，進而犯肺，以致便瀉、口渴、咳衄、肌熱并見。此時津液已傷，再若一味苦寒，則有亡陰之危，急需清降滋潤之品降火泄熱，如南花粉、象貝、柔白薇等，也無滋膩留邪之虞，而病告愈。針對這種濕熱變證，朱子文既謹守病機，又靈動變通，其思路值得借鑒。

總之，朱子文認為，治泄瀉者，首先要區(qū)分慢性泄瀉和急性泄瀉，方能明晰思路，明確用藥。泄瀉的病因繁多，雖其關(guān)鍵在于濕盛脾虛，又體現(xiàn)“濕不單見，脾不獨虛”，證候多見寒熱交織，正虛邪戀，故朱子文在治療泄瀉中以扶正袪邪為法度，以祛濕、溫脾為主要治法，但其用藥審慎又不拘泥，如解毒開竅治暑瀉，理中加減治久瀉，其對于變證的理解和化裁思路值得進一步學(xué)習(xí)總結(jié)。