三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院(宜昌，443000) 譚志洪 張美英

楊宗艷教授系中國中醫(yī)科學(xué)院教授及其附屬廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。其臨床注重對(duì)晚期癌癥轉(zhuǎn)移及老年惡性腫瘤的治療和總結(jié)，擅用中醫(yī)扶正祛邪法配合化療及免疫療法等手段治療術(shù)后及中晚期消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及婦科癌癥，特別是在吸取前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上積極辨證運(yùn)用中藥藥對(duì)，這在改善腫瘤患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面療效明顯。筆者進(jìn)修期間有幸隨師侍診，將其應(yīng)用藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)整理成文，以饗同道。

扶正固本

黃芪與白術(shù) 黃芪味甘而微溫，張?jiān)卣J(rèn)為其“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃，去肌熱，排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥”。白術(shù)苦甘而溫，《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》謂其“和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃”。兩藥合用使補(bǔ)氣助陽之力大增，脾胃虛弱者用之能鼓舞中氣，肺虛衛(wèi)弱者用之以補(bǔ)氣固表。臨床用于氣虛乏力、汗出而易感冒的腫瘤患者，能明顯增強(qiáng)患者抵抗力，抑制腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。若患者氣虛兼燥或熱者，楊師常用黨參易黃芪，補(bǔ)中氣、健脾胃而兼能養(yǎng)陰，守而不走。

女貞子與墨旱蓮 女貞子苦甘而平，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》載其“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健”。墨旱蓮甘酸而涼，《本草正義·濕草類下》言其“入腎補(bǔ)陰而生長(zhǎng)毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品，又消熱病癰腫”。兩藥合用為二至丸，同入肝腎兩經(jīng)，功在補(bǔ)腰膝、壯筋骨、強(qiáng)腎陰，臨床用于腫瘤放化療后脫發(fā)、口干及血不歸經(jīng)，甚者佐南沙參、石斛、麥冬、黃精。

雞血藤與首烏藤 雞血藤苦甘而溫，《飲片新參·祛瘀之品》載其“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。首烏藤甘而平，《本草從新》言其“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”。兩藥合用可增強(qiáng)養(yǎng)血榮筋、祛風(fēng)通絡(luò)、益氣安神之力，適用于放化療、靶向治療后貧血、白細(xì)胞低下見失眠、四肢麻木者，亦可與伸筋草、川牛膝、路路通等同用。

蓮子與芡實(shí) 蓮子甘澀而平，歸脾腎心經(jīng)，李時(shí)珍認(rèn)為其“交心腎，厚腸胃，固精氣，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)虛損……止脾泄瀉久痢”。芡實(shí)甘澀而平，歸脾腎經(jīng)，《本草求真》載其“味甘補(bǔ)脾，故能利濕，而使泄瀉腹痛可治，……味澀固腎，故能閉氣”。兩者合用益腎固精、補(bǔ)脾止瀉，腫瘤晚期或放化療后脾(胃)腎虧虛之咳嗽、納呆、乏力而大便偏稀者佳，若腹瀉者加石榴皮、赤石脂、禹余糧等。

清熱解毒

金銀花與連翹 金銀花甘寒，芬香疏散，善散肺經(jīng)熱邪、散結(jié)消癰，為治癰要藥，正如《本經(jīng)逢原·蔓草部》所論：“解毒去膿，瀉中有補(bǔ)，癰疽潰后之圣藥。”連翹苦而微寒，善走上焦，《珍珠囊·上經(jīng)》載其“瀉心經(jīng)客熱……去上焦諸熱……為瘡家圣藥”。兩藥相須為用，增強(qiáng)清熱解毒之力，疏通氣血以消腫散結(jié)，適用于腫瘤晚期患者復(fù)感風(fēng)熱之邪。腫瘤熱毒壅結(jié)膠著，甚則瘡面破潰，則佐以五味消毒飲。

茵陳與梔子 茵陳苦辛微寒，歸肝膽脾胃經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》言其“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”，擅清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便出。梔子苦寒，歸心肺三焦經(jīng)，能清下焦肝膽濕熱，涼血解毒，《本草正·竹木部》載“梔子，若有佐使，治有不同：加茵陳除濕熱黃疸”。凡腫瘤患者身目發(fā)黃、膽紅素升高屬濕熱內(nèi)盛者，兩藥合用能清利肝膽濕熱，保肝降酶。若轉(zhuǎn)氨酶升高則常用連翹、野菊花、敗醬草，兼有瘀滯加大青葉、虎杖，兼下焦?jié)駸嵴呒油淋蜍?、車前草、川牛膝?/p>

龍葵、蛇莓與白英 龍葵苦而寒，《湘藍(lán)考》言其療“瘡癤腫痛、尿路感染、小便不利、腫瘤”。蛇莓甘苦而寒，歸肝肺大腸經(jīng)，《生草藥性備要·上卷》載其“治跌打，消腫止痛，去瘀生新，浸酒壯筋骨”。白英味苦微寒，入肝膽經(jīng)，功在清熱解毒、祛風(fēng)利濕、抗癌。三藥合用，清熱解毒、散結(jié)化瘀而攻毒，楊師喜用于卵巢癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。

地骨皮與銀柴胡 地骨皮甘寒，歸肺肝腎三經(jīng)，《本草綱目·寒性藥品》言其“瀉腎火，降肺中伏火，去胞中火，退熱，補(bǔ)正氣”。銀柴胡甘微寒，歸肝胃經(jīng)，退熱而不苦泄，理陰而不升騰，《本草從新·山草類》載其“治虛勞肌熱，骨蒸癆熱，熱從髓出”。兩藥合用，涼血除蒸、清肺降火之力強(qiáng)，對(duì)于癌性發(fā)熱、腫瘤晚期或放化療后肌瘦潮熱、咳嗽氣喘者益佳。若痰中帶血可佐白及、仙鶴草、白茅根。

消導(dǎo)化痰

焦三仙與雞內(nèi)金 焦三仙乃神曲、山楂、麥芽三者炒焦相須為用，能增加和胃消食導(dǎo)滯之力；雞內(nèi)金甘寒，歸脾胃小腸膀胱經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》載曰：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知。……不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之。”合用可使胃氣生，脾氣健，肝氣舒，胃口開，食欲增。楊師常用于放化療后脾胃虛弱、食欲不振者。若患者脘腹脹滿、食少納差者，楊師常加用焦檳榔，辛散苦降而性溫，與焦三仙合為焦四仙破積下氣。伴隨胸腹腔積液，佐葶藶子、桑白皮宣肺理氣行水。

紫苑與百部 紫苑苦辛味甘，歸肺經(jīng)，潤(rùn)肺化痰而止咳，《本草正義·濕草類上》言其“柔潤(rùn)有余……轉(zhuǎn)能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼能疏肺家氣血”。百部甘苦微溫而不燥，歸肺經(jīng)，專潤(rùn)肺止咳，《證類本草·卷第九》言其“治肺家熱，上氣咳逆，主潤(rùn)益肺”。臨床多用于肺癌放化療、放射性肺炎復(fù)感外邪咳逆上氣者。若氣陰兩虛則與生脈散合用，陰虛痰中帶血?jiǎng)t加阿膠、白茅根、白及、玄參。

蘇子與杏仁 蘇子辛溫，歸肺與大腸經(jīng)，《本經(jīng)逢原·芳草部》言其“性能下氣，故胸膈不利者宜之……為除喘定嗽，消痰順氣之良劑”。其富含油脂，能潤(rùn)燥滑腸，長(zhǎng)于降肺氣而助大腸傳導(dǎo)。杏仁味苦而溫，《本草便讀·果部》言其“功專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤(rùn)大腸，故大腸氣秘者可用之”。兩藥合用降肺定喘、潤(rùn)腸通便之力著，對(duì)肺癌咳喘、便秘者效。兼肺熱頑痰郁閉則酌情加瓜蔞、海浮石、海蛤殼、僵蠶、地龍、金蕎麥等。

活血化瘀

玄胡與郁金 玄胡辛苦而溫，歸心肝腎經(jīng)，《本草求真·溫散》言其“無論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤(rùn)能散，所以理一身上下諸痛”。郁金辛苦而寒，《本草匯言》載曰：“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，為心肺肝胃，氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)。”兩者一寒一熱，合用則活血破瘀、行氣止痛力強(qiáng)，適用于肝胃腫瘤屬氣滯血瘀而現(xiàn)熱象者。若患者氣虛明顯則加黃芪、黨參，血虛則加阿膠、雞血藤。

續(xù)斷與桑寄生 續(xù)斷苦辛微溫，歸肝腎經(jīng)，《日華子本草》載其“助氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，破癥結(jié)瘀血，消腫毒”。桑寄生苦甘而平，歸肝腎經(jīng)，《本草再新》言其“補(bǔ)氣溫中，治陰虛，壯陽道，利骨節(jié)，通經(jīng)水，補(bǔ)血和血”。兩藥合用調(diào)血脈和血，補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，對(duì)各種腫瘤之腰膝酸軟或骨轉(zhuǎn)移者可用，若盆腔腫瘤可加土鱉蟲。

散結(jié)消癥

玄參與牡蠣 玄參苦咸而微寒，歸肺胃腎經(jīng)，以瀉火解毒為主，《名醫(yī)別錄·卷第二》言其“下水，止煩渴，散頸下核，癰腫”。牡蠣咸而微寒，歸肝膽腎經(jīng)，以收斂散結(jié)為要，汪昂認(rèn)為“咸以軟堅(jiān)，化痰，消瘰結(jié)核，老血疝瘕”。兩者配用，軟堅(jiān)散結(jié)、瀉火解毒之力強(qiáng)，適用于甲狀腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等屬痰火郁結(jié)者，亦可佐以浙貝母。肝脾腫大之氣滯血瘀者也常與莪術(shù)同用。

鱉甲與穿山甲 鱉甲甘咸而寒，歸肝腎經(jīng)，《本草匯言》言其“除陰虛熱瘧，解勞熱骨蒸之藥也。厥陰血閉邪結(jié)，漸至寒熱，為癥瘕……為骨蒸者，咸得主之”。穿山甲咸而微寒，歸肝胃經(jīng)，張錫純言其“氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。兩藥合用，腥竄軟堅(jiān)、活血消癥之力愈強(qiáng)，而兼滋陰潛陽之用，適用于肝癌之肝脾腫大、虛熱內(nèi)生。

野菊花與夏枯草 野菊花苦辛微寒，歸肝心經(jīng)，《本草求真·平散》言其“凡癰毒疔腫、瘰疬、眼目熱痛、婦人瘀血等證，無不得此則治”。夏枯草辛苦而寒，歸肝膽經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)·下經(jīng)》載其“主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭創(chuàng)，破癥，散癭結(jié)氣，腳腫濕痹”。兩者配用清熱瀉肝、散結(jié)消腫之力強(qiáng)，常用于乳腺癌、頭頸部惡性腫瘤屬肝郁痰凝者，氣郁痰凝化熱者亦可與佛手、貓爪草、僵蠶同用。

放化療后辨證用藥

1.胃腸道反應(yīng)

枇杷葉與蘆根 枇杷葉味苦微寒，歸肺胃經(jīng)，李時(shí)珍言其“和胃降氣，清熱解暑毒，……治肺胃大病，取其下氣之功耳，氣下則火降痰順，而逆者不逆”。蘆根甘寒，歸肺胃經(jīng)，《玉揪藥解·草部》載其“清降肺胃，消蕩郁煩，生津止渴，除煩下食，治臆膈懊憹”。兩藥合用，既能清透肺胃氣分實(shí)熱，又能生津止渴而除煩，對(duì)于化療后胃熱陰傷之嘔逆者尤佳。

姜半夏與柿蒂 姜半夏苦辛而溫，歸脾胃肺經(jīng)，《名醫(yī)別錄·下品》言其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆，消癰腫”。柿蒂苦澀而平，歸胃經(jīng)，李時(shí)珍認(rèn)為其“溫中下氣，利腸胃，止呃逆，益腎補(bǔ)元”。楊師臨床常將兩者合用于放化療后中焦虛寒嘔逆者。

2.骨髓抑制

骨髓抑制是放化療最常見的限制性毒副反應(yīng)，多表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板下降[1]。楊師認(rèn)為，白細(xì)胞減少致機(jī)體免疫能力下降者可歸屬氣的防御功能異常，紅細(xì)胞與血紅蛋白減少出現(xiàn)臟腑組織缺血失養(yǎng)可歸屬氣血虧虛溫養(yǎng)功能異常，血小板下降導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異?？蓮臍獾墓虜z作用失常討論。楊師指出“氣為血之帥，血為氣之母”，兩者生理上互為依存，病理上互相影響，故治療上亦應(yīng)堅(jiān)持治氣不忘血、調(diào)血不忘氣。脾胃為氣血生化之源，故健脾益氣系防治化療骨髓抑制的首要法則。而痰飲與血瘀亦可妨礙新血形成，郁仁存認(rèn)為宜以益氣生血配合利水祛瘀法推陳致新[2]。

黃芪、女貞子與枸杞子 黃芪甘、微溫?！侗静菪戮帯ぞ碇弧份d其“氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也。……專補(bǔ)氣……氣虛之人，毋論各病，俱當(dāng)兼用黃芪，而血虛之人尤宜多用”。女貞子甘、平，《本草新編·卷之四》載其“壯筋強(qiáng)力，安五臟，補(bǔ)中氣，除百病養(yǎng)精神……補(bǔ)血祛風(fēng)”。枸杞甘、平，補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝潤(rùn)肺而益氣。三者合用可健脾養(yǎng)肝而益腎，發(fā)揮益氣養(yǎng)血、濡養(yǎng)機(jī)體功能。對(duì)臨床腫瘤放化療后白細(xì)胞減少者，可佐以黃精、沙參、補(bǔ)骨脂以增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之力。對(duì)于血小板下降者，常加以茜草、花生衣、虎杖、石韋以增強(qiáng)化瘀清熱、養(yǎng)血活血之功。

3.藥物性皮疹

地膚子與白鮮皮 地膚子辛苦而寒，歸腎膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》載曰“主膀胱熱，利小便。補(bǔ)中，益精氣”，《本草原始》言其“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”。白鮮皮苦寒，歸脾胃膀胱經(jīng)，《日華子本草》載其“通關(guān)節(jié)，利九竅及血脈，并一切風(fēng)痹筋骨弱乏”。兩者合用，苦能燥濕，寒能清熱瀉火，常用于化療或靶向治療后，皮膚瘙癢或皮疹屬濕熱蘊(yùn)郁肌腠者。

荊芥與蟬蛻 荊芥辛微溫，歸肺肝經(jīng)，《藥性論》言其“治惡風(fēng)賊風(fēng)，口面歪邪，遍身頑痹，……主通利血脈，傳送五臟不足氣，能發(fā)汗，除冷風(fēng)”。蟬蛻甘寒，歸肺肝經(jīng)，李時(shí)珍曰其“治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及療腫毒瘡”。兩者一寒一熱，條暢肺肝邪熱，常用于化療或靶向治療后，皮膚瘙癢或皮疹屬風(fēng)濕浸淫肌膚血脈者。

4.胸腹腔積液

半邊蓮與半枝蓮 半邊蓮辛平，歸心小腸肺經(jīng)，《陸川本草》言其“解毒消炎，利尿，止血生肌，治腹水”。半枝蓮辛苦而寒，歸肺肝腎經(jīng)，《泉州本草》載其“清熱，解毒，祛風(fēng)，散血，行氣，利水，通絡(luò)，破瘀，止痛”。兩者合用可清熱解毒、化瘀利尿，對(duì)呼吸道及消化道腫瘤所致癌性積液效佳。

桑白皮與葶藶子 桑白皮甘寒，歸肺經(jīng)，《藥性論》載其“治肺氣喘滿，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣，虛勞客熱，頭痛，內(nèi)補(bǔ)不足”。葶藶子苦辛大寒，歸肺膀胱經(jīng)，《本經(jīng)》載其“主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅(jiān)逐邪，通利水道”，《開寶本草》言其“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”。兩者合用能瀉肺平喘、利尿消腫，對(duì)腫瘤屬肺熱或肺中水氣、痰飲咳喘及水腫效佳。

冬瓜皮與大腹皮 冬瓜皮甘涼，歸脾小腸經(jīng)，《本草再新》言其“走皮膚，去濕追風(fēng)，補(bǔ)脾瀉火”。大腹皮辛而微溫，歸大腸小腸經(jīng)，《本草經(jīng)疏》載其“主一切冷熱之氣上攻心腹，消上下水腫之氣四體虛浮，下大腸壅滯之氣二便不利，開關(guān)格痰飲之氣阻塞不通，能疏通下泄，為暢達(dá)臟腑之劑”。兩者合用則肺氣得宣，氣行則水下，對(duì)于腫瘤屬水濕外溢之肌膚水腫脹滿，甚則腹腔積液者效佳。

車前草與澤瀉 車前草甘寒，歸肝腎肺小腸經(jīng)，《本草備要·草部》言其“涼血去熱，止吐衄，消瘕瘀，明目通淋”。澤瀉甘寒，歸腎膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》載其“主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”。兩者味甘入腎膀胱，合用助脾運(yùn)化水液之力強(qiáng)，培土以治水，對(duì)下焦水濕停滯之水腫、小便不利者佳，楊師常用于乳腺癌術(shù)后下肢水腫、癌性胸腹水、盆腔腫瘤放療后小便不利患者。

目前活血化瘀類藥物在臨床腫瘤防治中的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。楊師認(rèn)為，腫瘤乃正氣虧虛于內(nèi)，氣滯、痰凝、飲邪等與癌毒內(nèi)結(jié)，日久則成血瘀、痰濕、氣滯、邪熱等新的病理因素，故臨床當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)思維精確辨識(shí)，掌握使用時(shí)機(jī)，正確選用活血化瘀類藥物并恰當(dāng)配伍。逐瘀消癥、化痰散結(jié)之品看似攻邪，然腫瘤正虛邪盛，正虛不能祛邪，故當(dāng)祛邪以安正，亦即“以攻為補(bǔ)，攻即是補(bǔ)”也。

針對(duì)腫瘤特點(diǎn)與患者體質(zhì)，楊師強(qiáng)調(diào)守方與變藥的靈活運(yùn)用，守方扶正固本的同時(shí)，隨患者脈證每月定期變更清熱解毒、化痰散結(jié)等攻伐之品。如以白花蛇舌草、龍葵、蛇莓、半邊蓮、預(yù)知子、夏枯草、山慈菇中的二三味藥，替換藤梨根、白英、金蕎麥、白英、土茯苓中的二三味藥。守法守方而不拘泥于藥，始終堅(jiān)持扶正固本，可改善腫瘤患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間。