陳永燦 馬鳳岐

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

張景岳（1563—1640年），名介賓，字會(huì)卿，號(hào)景岳，別號(hào)通一子，明代著名醫(yī)學(xué)家，山陰（今浙江紹興）人。因編成以其號(hào)命名的《景岳全書》而聞名遐邇，故張景岳一名反比其本名張介賓更為人熟知。張氏幼聰慧，喜讀書，“自六經(jīng)以及諸子百家，無不考鏡”（《類經(jīng)·葉秉敬序》）；又性豪爽，好游歷，壯年時(shí)遍游各地，閱歷豐富，其外孫林日蔚在《景岳全書》的跋中寫其“壯歲游燕冀間，從戎幕府，出榆關(guān)，履碣石，經(jīng)鳳城，渡鴨綠”。張景岳于13歲時(shí)，隨父至京游學(xué)，拜當(dāng)時(shí)名醫(yī)金英為師，頗受金氏喜愛，不幾年即盡得所傳。其壯年游歷頗多，潛心鉆研醫(yī)學(xué)是在1620年前后南返回鄉(xiāng)之后。張氏專心致志研究醫(yī)學(xué)，對岐黃典籍深入研讀，沉潛往復(fù)，從容含玩，于1624年刊行《類經(jīng)》。是書對《素問》《靈樞》的原文進(jìn)行分類編排，并予以注解，全書共分12大類，每類又分若干小類，條理清晰，便于查覽，是后世習(xí)研《內(nèi)經(jīng)》重要的參考書之一。此時(shí)，張景岳醫(yī)術(shù)大有長進(jìn)，醫(yī)名日漸彰顯，登門求醫(yī)者接踵而至，余姚大文學(xué)家黃梨洲曾謂其“為人治病，沉思病源，單方重劑，莫不應(yīng)手霍然。一時(shí)謁病者，輻輳其門，沿邊大帥，皆遣金幣致之”。至晚年，張氏將其平生經(jīng)驗(yàn)編為《景岳全書》，涉及醫(yī)論醫(yī)話、本草方劑、臨床各科等，集中體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)；又撰寫《質(zhì)疑錄》一書，“取先賢之經(jīng)，以辨前賢之誤”。張景岳治學(xué)謹(jǐn)嚴(yán)，習(xí)醫(yī)“慎敬”，是溫補(bǔ)派的主要代表人物，受薛立齋、李東垣、許叔微等的影響較大，亦可能與其早年老師金英擅長大補(bǔ)元?dú)庵ㄓ嘘P(guān)。其提出“陽常不足，陰本無余”之論，強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性，頗合《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”之旨。治療上注重補(bǔ)養(yǎng)精血，推熟地當(dāng)歸之品；講求陰陽互根，創(chuàng)左歸右歸之劑。張氏關(guān)于智慧及智力障礙病癥的論述不多，主要集中于《類經(jīng)·三卷藏象類》對《靈樞·本神》篇相關(guān)內(nèi)容的解釋和《景岳全書·卷之三十四》對癡呆一病的闡述中，《景岳全書·君火相火論》對志意的產(chǎn)生有所提及。治療癡呆、健忘的方劑，既有自創(chuàng)的新方，又有匯集的古方。今將相關(guān)內(nèi)容歸納如下。

1 理論闡述

張景岳對智慧問題的闡述主要體現(xiàn)在正常生理和因機(jī)證治兩個(gè)方面。正常生理是對記憶、智慧等人體認(rèn)知活動(dòng)的解釋；因機(jī)證治是對健忘成因和治療的描述。書中對《靈樞·本神》的注釋，主要側(cè)重于認(rèn)知活動(dòng)的過程；而對癡呆的論述則主要偏于病因病機(jī)和治法方劑。

1.1 對認(rèn)知活動(dòng)的解析：中醫(yī)學(xué)對人體認(rèn)知活動(dòng)過程的認(rèn)識(shí)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有比較深入的描述，其中以《靈樞·本神》中記載的一段最為詳細(xì)，如云：“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！睆囊狻⒅?、思、慮、智幾個(gè)方面對人體認(rèn)知活動(dòng)的整個(gè)過程作了細(xì)致敘述。張景岳在《類經(jīng)·三卷藏象類》中對此逐一進(jìn)行了解析，首先肯定了“心主神明”說，其言：“心為君主之官，統(tǒng)神靈而參天地，故萬物皆其所任。”其次，結(jié)合自己所學(xué)所思所悟，對意、志、思、慮、智作了注解。如云：“憶，思憶也。謂一念之生，心有所向而未定者，曰意……意之所存，謂意已決而卓有所立者，曰志……因志而存變，謂意志雖定，而復(fù)有反復(fù)計(jì)度者，曰思……深思遠(yuǎn)慕，必生憂疑，故曰慮……疑慮既生，而處得其善者，曰智。”從中可見，意和志都有記憶的含義，意是一念所生，尚未確定者，可以認(rèn)為是短期記憶；志為意之已決，而有所立者，可以看作為長期記憶。思和慮為進(jìn)一步反復(fù)權(quán)衡、聯(lián)想推測、內(nèi)生疑慮的思維活動(dòng)，以意和志為主體，并圍繞二者展開。智則是綜合之前的意、志、思、慮，而達(dá)到的處理外界事情的最佳狀態(tài)，有智慧、睿智之意，并非人人皆能達(dá)到，如其所言，只有“疑慮既生，而處得其善者”，才可曰智。最后，張氏云：“按此數(shù)者，各有所主之臟，今皆生之于心，此正諸臟為之相使，而心則為之主宰耳。”認(rèn)為意、志、思、慮雖各自有所主之臟，但心為其主宰，進(jìn)一步明確了心的統(tǒng)領(lǐng)作用。

此外，值得一提的是，在精神和物質(zhì)的關(guān)系方面，張景岳認(rèn)為物質(zhì)世界是客觀存在的，功能以物質(zhì)為基礎(chǔ)，沒有物質(zhì)，就沒有功能可言。他在《景岳全書·君火相火論》中說：“志意所出，無不從乎形質(zhì)也。故凡以心之神、肺之氣、脾胃之倉廩、肝膽之謀勇、兩腎之伎巧變化，亦總皆發(fā)見之神奇，使無其地，何以生此？”指出人的精神意識(shí)思維活動(dòng)是體內(nèi)各種臟器活動(dòng)的表現(xiàn)。

1.2 對癡呆病證的認(rèn)識(shí)：癡呆在臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，記憶減退（即健忘）是其主要的核心癥狀。張景岳對此已有較為深刻的認(rèn)識(shí)，在《景岳全書·卷之三十四》中對癡呆的因機(jī)證治作了簡要論述。關(guān)于病因，張氏言：“凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆。”指出情志不調(diào)是導(dǎo)致癡呆的重要因素之一。關(guān)于病機(jī)，他認(rèn)為乃“逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然”，從氣的角度進(jìn)行了論述。張氏認(rèn)為其臨床表現(xiàn)“千奇萬怪，無所不至”，具體則有“言辭顛倒，舉動(dòng)不經(jīng)，或多汗，或善愁……脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常”等，不一而足。至于辨證治療，總分虛實(shí)兩端。若患者“形體強(qiáng)壯，飲食不減，別無虛脫等證”，張氏主張“服蠻煎治之，最穩(wěn)最妙”；若患者“以大驚猝恐，一時(shí)偶傷心膽，而致失神昏亂者”，則當(dāng)以迅速扶助正氣為主，選方宜用七福飲或大補(bǔ)元煎。關(guān)于癡呆的預(yù)后，張景岳指出：“此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱，待時(shí)而復(fù)，非可急也?！碧崾敬俗C并非都能痊愈，亦有不可愈者，強(qiáng)調(diào)了胃氣和元?dú)庠诩膊』謴?fù)中的重要性，并且告誡人們疾病的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，不宜操之過急，以免適得其反。

2 方劑輯錄

張景岳在方劑的設(shè)立上借鑒兵家中的陣法，將其類為補(bǔ)陣、和陣、攻陣、散陣、寒陣、熱陣、固陣、因陣八個(gè)方面。設(shè)“新方八陣”，以釋自制之方；立“古方八陣”，以述古方之用，可謂匠心獨(dú)具。筆者通過查閱發(fā)現(xiàn)，其中列有些許治療癡呆、健忘的方劑可供臨床參考。

2.1 新方簡述：張景岳所制新方，如其所言，“有心得焉，有經(jīng)驗(yàn)焉，有補(bǔ)古之未備焉”。筆者檢索新方八陣后，發(fā)現(xiàn)張氏在論述癡呆的證治時(shí)，用到了服蠻煎、七福飲和大補(bǔ)元煎。故對此三方作一介紹。

服蠻煎出自《景岳全書·卷之五十一·新方八陣·寒陣》，書中謂“此方性味極輕極清，善入心肝二臟，行滯氣，開郁結(jié)，通神明，養(yǎng)正除邪，大有奇妙”。該方組成藥物和煎服方法為：“生地、麥門冬、芍藥、石菖蒲、石斛、川丹皮（極香者）、茯神各二錢，陳皮一錢，木通、知母各一錢半。水一盅半，煎七分。食遠(yuǎn)服。”方中生地、麥門冬、芍藥、石斛、丹皮、知母、木通清熱養(yǎng)陰；石菖蒲、茯神開竅安神，陳皮辛香行氣?？梢?，張景岳應(yīng)該用此方治療心肝有熱、陰津不足所致的癡呆。關(guān)于該方的加味之法，張氏在書中也作了論述，“痰勝多郁者，加貝母二錢；痰盛兼火者，加膽星一錢五分；陽明火盛，內(nèi)熱狂叫者，加石膏二三錢；便結(jié)脹滿多熱者，玄明粉二三錢調(diào)服，或暫加大黃亦可；氣虛神困者，加人參隨宜”，以供臨床隨癥而施。

七福飲和大補(bǔ)元煎均出自《景岳全書·卷之五十一·新方八陣·補(bǔ)陣》。七福飲乃五福飲“加棗仁二錢，遠(yuǎn)志三五分”而來，主治“氣血俱虛，而心脾為甚者”。張氏用其治心脾兩虛之癡呆。五福飲的組方、服法及加減法為：“人參（心）隨宜，熟地（腎）隨宜，當(dāng)歸（肝）二三錢，炒白術(shù)（肺）一錢半，炙甘草（脾）一錢。水二盅，煎七分，食遠(yuǎn)溫服?；蚣由迤蛞藴卣撸咏?、附；宜散者，加升麻、柴、葛。”關(guān)于此方，張景岳謂：“凡五臟氣血虧損者，此能兼治之，足稱王道之最?！迸R床用之，“左右逢源，無不可也”。筆者以為，該方乃四君子湯與四物湯合并變化而來，以治氣血俱虧，方中五味藥物對應(yīng)人體五臟，故名“五?！?。七福飲加棗仁、遠(yuǎn)志二味，以增強(qiáng)對心脾的治療作用?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道顯示，七福飲可以改善認(rèn)知功能障礙，提高學(xué)習(xí)記憶能力，對防治老年性癡呆有積極作用。

大補(bǔ)元煎的方藥組成和煎服方法：“人參（補(bǔ)氣補(bǔ)陽，以此為主）少則用一二錢，多則用一二兩；山藥（炒）二錢；熟地（補(bǔ)精補(bǔ)陰，以此為主）少則用二三錢，多則用二三兩；杜仲二錢；當(dāng)歸（若泄瀉者，去之）二三錢；山茱萸（如畏酸吞酸者，去之）一錢；枸杞二三錢；炙甘草一二錢。水二盅，煎七分，食遠(yuǎn)溫服?！迸R證加減之法：“如元陽不足多寒者，于本方加附子、肉桂、炮姜之類，隨宜用之；如氣分偏虛者，加黃芪、白術(shù)；如胃口多滯者，不必用；如血滯者，加川芎，去山茱萸；如滑泄者，加五味、故紙之屬?！痹摲街髦巍澳袐D氣血大壞，精神失守危劇等證”。張景岳贊此方為“回天贊化，救本培元第一要方”，并用其治氣血大傷、精神不守之癡呆。

2.2 古方采要：張景岳認(rèn)為，古方散列在各家之中，繁多且龐雜，“或互見于各門，或彼此之重復(fù)，欲通其用，涉獵固難，欲盡收之，徒資莠亂”，所以他“采其要者，類為八陣”，可以使后學(xué)者“因古人之繩墨，得資我之變通”。在他收錄各陣的古方中，有不少治療健忘者，雖然有些可能已在其他章節(jié)有所提及，但也一并羅列如下，如此更能體現(xiàn)這些方劑的重要性。

治療健忘的古方主要收在《景岳全書·卷之五十三·古方八陣·補(bǔ)陣》中，包括歸脾湯、開心散、人參丸、天王補(bǔ)心丹、《秘驗(yàn)》琥珀多寐丸和二丹丸?！毒霸廊珪ぞ碇迨恕す欧桨岁嚒彡嚒分杏幸皇?，為《局方》安腎丸。

歸脾湯主治“思慮傷脾，不能攝血，致血妄行，或健忘怔忡，驚悸盜汗，嗜臥少食，或大便不調(diào)，心脾疼痛，瘧痢郁結(jié)”，若“因病用藥失宜，克伐傷脾以致變證者，最宜用之”。該方組成與煎服法：“人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、棗仁各二錢，遠(yuǎn)志、當(dāng)歸各一錢，木香、炙甘草各五分。水二盅，加圓眼肉七枚，煎七分，食遠(yuǎn)服?！贝朔綇男钠商搧碚撝谓⊥?，關(guān)于其中的木香和遠(yuǎn)志，張景岳有自己的見解，他說：“愚意此湯之用木香，特因郁結(jié)疼痛者設(shè)，如無痛郁等證，必須除去木香，以避香燥，豈不于氣虛血?jiǎng)诱邽橛壬坪?。又遠(yuǎn)志味辛，氣升而散，凡多汗而躁熱者，亦宜酌用?！毖灾H有道理，可供臨證借鑒。

開心散主治“好忘”，方藥與煎服法：“人參、遠(yuǎn)志各二錢半，石菖蒲一兩，白茯苓二兩。上為細(xì)末。每服一錢，食后米飲調(diào)下。”

人參丸功可寧心益智，安神固精。組成與服法：“人參、茯苓、茯神、棗仁、遠(yuǎn)志、益智、牡蠣各五錢，朱砂二錢半。為末，棗肉丸服。”

天王補(bǔ)心丹，書中言其可“寧心保神，固精益血，壯力強(qiáng)志，令人不忘，去煩熱，除驚悸，清三焦，解干渴，育養(yǎng)心氣”。關(guān)于此方的來源，張景岳言：“此方之傳，未考所自。”并引《道藏》偈云：“昔志公和尚日夜講經(jīng)，鄧天王憫其勞者也，錫之此方，因以名焉?！笔欠浇M成：“生地黃（洗凈）四兩，人參、玄參（炒）、丹參（炒）、遠(yuǎn)志（炒）、桔梗各五錢，白茯苓五錢，五味（炒）、當(dāng)歸（酒洗）、麥冬（炒）、天冬（炒）、柏子仁（炒）、酸棗仁（炒）各一兩。”制作與服用方法：“上為細(xì)末，煉蜜為丸，每兩分作十丸，金箔為衣。每服一丸，燈心棗湯化下，食遠(yuǎn)臨臥服?；蜃餍⊥枰嗫伞！?/p>

《秘驗(yàn)》琥珀多寐丸主治“健忘恍惚，神虛不寐”。方藥包括“真琥珀、真羚羊角（細(xì)鎊）（筆者注：賽加羚羊已被列入《世界自然保護(hù)聯(lián)盟》2012年瀕危物種紅色名錄，嚴(yán)禁狩獵）、人參、白茯神、遠(yuǎn)志（制）、甘草”。制作時(shí)，將諸藥等分，“為細(xì)末，豬心血和煉蜜丸，芡實(shí)大，金箔為衣”。服用時(shí)，“每服一丸，燈心湯嚼下”。

二丹丸從風(fēng)邪論治健忘，功可“和血養(yǎng)神定志，內(nèi)安心神，外華腠理”。藥物組成與制作服法：“丹參、天門冬、熟地黃各一兩半，麥門冬、白茯苓、甘草各一兩，人參、丹皮、遠(yuǎn)志各半兩。上為細(xì)末，煉蜜和丸，桐子大，以朱砂半兩為衣。每服五七十丸，加至百丸，空心煎愈風(fēng)湯送下?！睍醒云淇芍委煛帮L(fēng)邪健忘”，從方中藥物分析，治療風(fēng)邪似應(yīng)為愈風(fēng)湯所主，二丹丸功專和血養(yǎng)神定志，二者合用，共治風(fēng)邪所致的健忘。

《局方》安腎丸從腎經(jīng)虛寒論治健忘，主治“腎經(jīng)積冷，下元衰憊，目暗耳鳴，四肢無力，夜夢遺精，小便頻數(shù)，臍腹撮痛，食少體瘦，神困健忘”。常服可“壯元陽，益腎水”。組方：“肉桂（去粗皮，不見火）、川烏（炮，去皮臍）各一斤，白術(shù)、山藥、茯苓、肉蓯蓉（酒浸，炙）、巴戟（去心）、破故（炒）、萆薢、桃仁（面炒）、石斛（炙）、白蒺藜（炒，去刺）各三斤?！敝谱髋c服法：“上為末，煉蜜丸，桐子大。每服三五十丸，溫酒或鹽湯下，空心食前服。”張景岳另注：“《三因》安腎丸無茯苓、肉桂二味?！?/p>

筆者細(xì)審以上所收錄的古方發(fā)現(xiàn)，古人治療健忘似以丸丹者居多，湯方者較少。蓋健忘一病，進(jìn)展相對緩慢，治療亦非一日一時(shí)所能奏功，需積以時(shí)日，方能有所成效。故多以丸丹治之，一者，取“丸者，緩也”之意，循序漸進(jìn)，緩緩圖之；二者，丸丹之品，攜帶和服用均較方便，利于長期治療。