浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(杭州,310053)

董銀鳳 杜 菲 沈堂彪1△

朱丹溪(公元1281—1358年)，字彥修，浙江義烏人，為金元四大家之一，在中醫(yī)學(xué)史上占有重要地位，其創(chuàng)立的丹溪學(xué)派對(duì)中醫(yī)理論發(fā)展影響深遠(yuǎn)[1]。“痰郁”是丹溪“六郁學(xué)說(shuō)”的重要組成部分。丹溪重視脾胃，認(rèn)為“若夫血?dú)鈨商?，痰客中焦，妨礙升降，不得運(yùn)用，以致十二官各司其職，視聽(tīng)言動(dòng)皆有虛妄”[2]，氣血虧虛主要責(zé)之于中焦之脾臟。脾主運(yùn)化水谷、生成并輸布精微,為人體“氣血生化之源”“后天之本”。脾臟損則致痰居中焦，間接影響各臟腑生理功能，可見(jiàn)中焦脾胃功能與痰郁之間關(guān)系密切。

痰郁的概念

在《丹溪心法·六郁》中,丹溪指出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！逼涞茏哟髟Y解釋說(shuō)“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣”，闡明“郁”的病機(jī)為氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失常，在體內(nèi)結(jié)聚而成郁。朱丹溪綜合六淫、七情等致病因素，將郁證病機(jī)分為氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁六類，形成了影響深遠(yuǎn)的“六郁”學(xué)說(shuō)[3]，其中關(guān)于“痰郁”，丹溪道“百病皆痰”“痰無(wú)處不到”，其所提出的“痰郁”是指脾胃“傳化失?！?，以致痰飲形成并郁結(jié)于體內(nèi)而發(fā)生的病理變化，從而引起如嘔吐、眩暈、中風(fēng)等諸多病癥。

痰郁的形成

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精……五經(jīng)并行”，可知水液代謝由脾胃為起始。丹溪在《局方發(fā)揮》中說(shuō):“痰涎有聲，皆屬于土?！蓖翞槠⑴K，主運(yùn)化腐熟水谷，為人體氣機(jī)升降樞紐，外感濕邪、情志過(guò)極、飲食失宜，常引起中焦臟氣失和，傳輸布散津液失常以致形成痰飲，其郁結(jié)于體內(nèi)則為丹溪所謂的“痰郁”。其中情志過(guò)極是導(dǎo)致中焦臟氣失和的常見(jiàn)因素之一。李用粹在《證治匯補(bǔ)·郁證》中論述道:“氣、痰、濕、食等郁，多為情志傷肝，肝郁氣滯，影響中焦脾胃。脾胃為升降之樞，運(yùn)化之機(jī)。升降失常，則運(yùn)化不健，痰濕食郁相繼而生。”指出氣郁中焦、氣機(jī)升降失常繼而引起脾胃運(yùn)化失健，促使痰、濕、食郁生成，同時(shí)說(shuō)明六郁之間可通過(guò)中焦作用而相互影響。正如《丹溪心法·六郁》中所言:“凡郁，皆在中焦。”在丹溪的著作里關(guān)于六郁可促使脾胃功能失調(diào)而致痰郁形成的病因主要是氣郁、食郁、濕郁。

1.氣郁乘脾致痰郁

《丹溪心法·破滯氣(附氣刺痛，附諸氣)》指出：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。陰陽(yáng)之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，此氣也；五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也?！背浞株U明了氣是人體生命活動(dòng)的根本保障。若肝氣失疏，氣機(jī)郁結(jié)，木旺乘土，可致脾運(yùn)失健而生痰郁，正如丹溪在《局方發(fā)揮》中指出“氣郁為濕痰”“氣郁生涎郁胸中”。

2.食郁礙脾致痰郁

五谷入胃，飲食失宜則傷脾胃，在《丹溪心法》中所涉及飲食失宜的因素主要是飲食肥美、飲食過(guò)度及食積[4]。如“飲食肥美，中焦不清，濁氣流入膀胱，下注白濁，白濁即濕痰也”，飲食過(guò)度致“飲食難化，食則為痰為飲”“治塊當(dāng)降火消食積，食積即痰也”，指出飲食肥美、飲食過(guò)度及食積皆可致痰飲生成。飲食失宜所致食郁直接影響脾之運(yùn)化功能從而導(dǎo)致痰郁的形成。

3.濕郁困脾致痰郁

濕邪困脾所致濕郁亦為痰郁形成的重要因素，丹溪說(shuō)“東南之人多是濕土生痰”[5]88，其在《格致余論·痎瘧論》篇中指出：“或涼臺(tái)水閣，陰木冷地，他人揮扇，泉水澡浴，汗不得泄，郁而成痰?！本镁映睗裰兀梭w易感濕邪，脾受濕困，運(yùn)化失常而成痰郁。

痰郁所致諸證

因痰郁所致的病癥繁多，丹溪謂“百病皆痰”，在《丹溪心法·痰》中論述道：“痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞隔，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致?！逼⑹Ы∵\(yùn)，痰郁中焦，可有心下嘈雜、嘔利等脾胃病癥，同時(shí)脾為濕困，氣機(jī)升降失調(diào)，痰隨氣郁結(jié)全身，繼而發(fā)生眩暈、喘咳等諸多疾患。

1.痰郁于脾，中焦病生

脾為生痰之源，痰郁反之，影響中焦又致脾胃病癥。丹溪將病因責(zé)之于痰郁相關(guān)的脾胃病癥眾多，如惡心、嘔吐、痞滿、嘈雜、泄瀉等。如惡心一癥，在《丹溪心法·惡心》中說(shuō)“惡心者，胃口有痰飲也”。因痰郁于胃，胃氣上逆所致的惡心，在治療上，戴思恭認(rèn)為“宜用生姜，蓋能開(kāi)胃豁痰”而治之。就嘔吐一病，《金匱鉤玄·嘔吐》說(shuō)“凡有聲有物謂之嘔吐”，指出其病機(jī)為“有痰膈中焦，胃中有痰有熱者，然胃中有火與痰而致嘔吐者多矣”?！兜は姆āむ须s》中就嘈雜說(shuō)“嘈雜，此乃是痰因火動(dòng)，治痰為先”?！兜は姆āね趟?附噯氣)》中就噯氣說(shuō)“噯氣，胃中有火有痰”。脾胃生痰，痰郁中焦，而生嘔吐等脾胃病癥，論治時(shí)當(dāng)兼顧化痰郁、理氣機(jī)之法。

2.痰郁隨氣，致病廣泛

丹溪在《格致余論·鼓脹》中說(shuō):“脾具坤靜之體而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升而成天地交泰，是為無(wú)病?！敝赋銎⒕哂姓{(diào)節(jié)心肺陽(yáng)氣下降，肝腎陰氣上升的功能。痰郁中焦，氣機(jī)調(diào)節(jié)失衡，全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)隨之失常，痰隨氣妄動(dòng)，無(wú)處不到而致病廣泛。“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”“中風(fēng)乃濕生痰, 痰生熱, 熱生風(fēng)”“頭眩，痰挾氣虛并火”“無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)”[6]，百病多痰，怪病亦如是。在《格物致知·治病必求其本論》中記載著一喜食鯉魚(yú)的患者，每夏末患泄利至深秋，百方不應(yīng)，丹溪謂此乃因痰沉積多年，僻在胃腸，積痰于肺，而肺為大腸之臟，遂致泄利不止；予茱萸、陳皮、青蔥、蔍苜根、生姜煎濃湯囑其飲之，后以指探喉中，至半個(gè)時(shí)辰，患者吐痰后利則止?！兜は姆āば”悴焕分惺鲆粙D人因“痰隔中焦，氣聚下焦”出現(xiàn)脾疼后小便不利，丹溪予二陳湯加木通煎服探吐后愈。“凡人身上、中、下有塊，是痰”[6]，臨床上癥瘕積聚亦多責(zé)之于痰[7]，如囊腫、肌瘤、結(jié)節(jié)等，可適當(dāng)應(yīng)用化痰解郁藥物以治之。

痰郁從脾論治

丹溪治痰，有攻下、發(fā)散、清解、涌吐，瀉下、消解等法，各法皆有所長(zhǎng)。然縱觀其治痰之法，《丹溪心法·痰》指出“實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”，強(qiáng)調(diào)治痰根本在于健脾溫燥，并注重調(diào)理氣機(jī)使氣順而痰亦自消，同時(shí)推崇清養(yǎng)脾胃而達(dá)到治療痰郁的方法。

1.健脾燥濕以消痰

脾具喜燥惡濕的生理特性，脾虛易受濕困而生痰成郁，故健脾燥濕,恢復(fù)中焦轉(zhuǎn)輸功能,是絕痰之源的治本之法?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》指出“濕痰得燥即開(kāi)”“濕得燥則豁然而收”?！兜は姆āぬ怠氛f(shuō)“中焦有痰與食積，胃氣賴其所養(yǎng)，卒不便虛。若攻之盡，則虛矣”，可知丹溪推崇健脾燥濕以治療痰郁，勿亂攻伐，且對(duì)此治痰之法應(yīng)用廣泛，如《格致余論·痘瘡陳氏方論》說(shuō)：“脾胃土惡濕而無(wú)物不受，用附、術(shù)、半夏，所以治脾之濕也。”《金匱鉤玄·濁》說(shuō)：“大率皆是濕熱流注，宜燥中宮之濕，用二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)，燥去濕?！薄侗静菅芰x補(bǔ)遺·二術(shù)》指出“蒼白二術(shù)味亦有辛，能消虛痰”，丹溪喜用附子、半夏、蒼白術(shù)等品,因其具辛溫燥濕之性而能使痰消。在具體應(yīng)用中，丹溪以二陳湯為治痰的基本方，認(rèn)為:“ 二陳湯, 一身之痰皆治也?！狈接砂胂?、陳皮、茯苓、甘草組成，《本草衍義補(bǔ)遺·半夏》謂：“半夏，屬金屬土，仲景用于小柴胡湯，取其補(bǔ)陽(yáng)明也，豈非燥脾土之功。半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也。又諸血證禁服，仲景傷寒渴者去之，半夏燥津液故也?！敝赋霭胂木咭嫫⒃餄裰π?，配以性辛苦溫之陳皮理氣化痰，再配以茯苓甘淡滲濕健脾，甘草益氣和中，共奏健脾燥濕化痰之效。在二陳湯的基礎(chǔ)上，丹溪根據(jù)痰郁所致的不同病癥將其化裁使用，如在《丹溪心法·脅痛》中治脅痛“痰流注，以二陳湯加南星、蒼術(shù)、川芎”；在《丹溪心法·中濕》中治中濕以“二陳湯中加酒芩、羌活、蒼術(shù)，散風(fēng)行濕”等。

2.健脾理氣以化痰

氣郁是痰郁內(nèi)生的重要病因，痰隨氣動(dòng)，影響臟腑氣機(jī)，因而丹溪治痰尤重視調(diào)理氣機(jī)。其在《丹溪心法·痰》中云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，因“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)，故調(diào)氣必先豁痰”，故理應(yīng)順其氣而使痰消，主張“以順氣為先，分導(dǎo)次之”。根據(jù)其用藥經(jīng)驗(yàn)可知，丹溪善用枳殼、桔梗、陳皮、川芎、木香、檳榔、厚樸、枳實(shí)等行氣之藥，認(rèn)為“厚樸專瀉中焦滯凝之氣”“木香、檳榔去氣積”[8]。其首創(chuàng)方“和中丸”由厚樸、陳皮、半夏、檳榔、枳實(shí)、木香組成，用于調(diào)理中焦氣機(jī)?！兜は姆āじ雇?附腹中窄狹、絞腸痧)》載一老人腹痛，丹溪認(rèn)為是“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路道不得運(yùn)，故作痛也”，方用“檳榔，三棱，莪術(shù)，香附，官桂，蒼術(shù)，厚樸，陳皮，甘草，茯苓，木香”神曲糊丸，白湯下以寬氣而止痛。

3.健脾和胃以清痰

“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也”[5]15，脾土清健，津液乃能入胃，而走其道。丹溪在《格致余論·茹淡論》中說(shuō)：“谷菽果菜, 自然沖和之味 , 有食人補(bǔ)陰之功……烹飪調(diào)和、 偏厚之味, 有致疾伐命之毒?！弊⒅厝愕迨骋责B(yǎng)胃陰。在治療素多痰飲、年逾七旬的老母便秘時(shí)，他先用新牛乳、豬脂等膩物，雖暫得滑利，但至次年夏天郁為黏痰，發(fā)為脅瘡。丹溪因此苦思而創(chuàng)立“節(jié)養(yǎng)”之說(shuō)，指出“夫老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急，內(nèi)虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”[5]9。老年人陰血虧虛，陰不足以配陽(yáng)，但尚有脾胃生成的水谷之陰，以補(bǔ)充先天之陰，丹溪主張不可妄用烏藥、附子等過(guò)于溫燥之品[9]，以免傷及脾胃之陰；丹溪在《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病論》中道：“病熱之人，其氣炎上，郁為痰飲，抑遏清道，陰氣不升，病熱尤甚，積痰得熱?！敝鲝垺绊毜骋责B(yǎng)胃，則水可生而火可降”。在日常飲食中，丹溪提倡忌好酒膩肉、濕面油汁、燒炙煨炒、辛辣甜滑等食物防止生胃熱，耗胃陰。丹溪在強(qiáng)調(diào)茹淡節(jié)食以護(hù)胃陰的同時(shí)顧及“飲食自倍，腸胃乃傷”，首創(chuàng)“保和丸”以健脾消食和胃。若邪毒久積，久治不愈者，丹溪稱因“腸胃為市，以其無(wú)物不有，五谷入胃，易留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病由生”,因而創(chuàng)制“倒倉(cāng)法”滌濯清凈胃腑以恢復(fù)其功能。

結(jié) 語(yǔ)

綜上可知，丹溪重視痰郁，在繼承東垣《脾胃論》的基礎(chǔ)上，對(duì)從脾治療痰郁方面有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，其健脾燥濕、疏理氣機(jī)、清養(yǎng)和胃的治痰方法，至今仍有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。