北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京，102488)

蒿 杰 趙 艷△

中醫(yī)外治法，是相對(duì)于內(nèi)治法而言，指除通過(guò)口服藥物以外其他治療疾病的方法的統(tǒng)稱(chēng)，包含了極為豐富的內(nèi)容，如針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、藥浴、貼敷等[1]。中醫(yī)外治法因其特色鮮明、操作簡(jiǎn)便、方法多樣，特別適用于一些服藥依從性差的情況，解決了如湯藥味道難忍等問(wèn)題，素有“良工不廢外治”之說(shuō)。因小兒齡幼不易配合服藥而外治法用之頗多，兒科外治法是中醫(yī)外治法的重要組成部分。據(jù)考古研究發(fā)現(xiàn)，早在先秦兩漢時(shí)期就已出現(xiàn)外治法，但此時(shí)尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)小兒應(yīng)用的論述，只是兒科外治法的萌芽階段。直到魏晉南北朝時(shí)期，兒科外治法才正式出現(xiàn)，在《小品方》《針灸甲乙經(jīng)》等書(shū)中均有記載，但此時(shí)的治療方法相對(duì)較為單一。后經(jīng)隋唐時(shí)期的補(bǔ)充，小兒外治法得到進(jìn)一步的發(fā)展[2]。特別是唐代名醫(yī)孫思邈“故今斯方先婦人小兒，而后丈夫耆老者，則是崇本之義”[3]73的論述，將中醫(yī)兒科提到了前所未有的高度。

孫氏在其代表作《備急千金要方》中，詳細(xì)記述了極為廣泛的兒科外治法，尤其是藥物外治法種類(lèi)繁多，如膏摩、洗浴、貼敷、粉身、吹末、點(diǎn)舌、滴鼻等。這是對(duì)此前兒科藥物外治法的一次極大總結(jié)，也為后世中醫(yī)對(duì)兒科疾病的治療擴(kuò)寬了思路。此外，孫氏在兒科藥物外治法中還有一重大創(chuàng)舉，即首次提出將藥物外治法應(yīng)用于小兒的日常養(yǎng)護(hù)中以預(yù)防疾患，該思路方法深得《內(nèi)經(jīng)》“不治已病治未病，不治已亂治未亂”[4]的精髓。如以膏摩法預(yù)防小兒外感病，其言“小兒雖無(wú)病，早起常以膏摩囟上及手足心，甚辟風(fēng)寒”[3]80。這為后世對(duì)兒科疾病的治療開(kāi)辟了新的道路，對(duì)嬰幼兒能夠健康成長(zhǎng)意義重大。然查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)代學(xué)者并未對(duì)書(shū)中兒科藥物外治法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，故本文對(duì)其淺述如下。

劑型多樣，操作靈活

藥物外治法區(qū)別于內(nèi)服法的是，不具有直接入體被大量吸收的特點(diǎn)，其在所用藥物種類(lèi)、用量、劑型等方面均擴(kuò)大了使用范圍。如某些具有毒性的藥物，在內(nèi)服時(shí)其用量需嚴(yán)格控制，但作為外用藥物時(shí)則相對(duì)放寬?！秱浼鼻Ы鹨健分姓撌隽舜罅克幬锿庵畏ǖ膬?nèi)容，所用劑型豐富多樣，有浴劑、洗劑、粉劑、膏劑、栓劑、藥巾劑、搽劑及熨劑等數(shù)種不同劑型[5]。其操作方法靈活多變，有直接絞汁、研末、燒灰使用，有以藥湯洗浴患兒，有以綿布浸潤(rùn)藥液置于兒身，還有將藥物炒制加熱后使用。筆者將其歸納為7種，現(xiàn)分而述之。

1.湯浴

湯浴法，是指將藥物煮取湯液后，以藥湯或浴或洗或淋的方法。書(shū)中提及此法約有16次余，并有3首直接以某湯浴方命名的方劑，為莽草湯浴方、雷丸湯浴方及李葉湯浴方。此法多數(shù)集中在“傷寒第五”篇，用于治療小兒外感病，如“治小兒生一月至五月，乍寒乍熱方，細(xì)切柳枝，煮，取汁，洗兒”[3]85。在“癰疽瘰疬第七”篇中，采用湯浴法治療多種小兒皮膚病，如“小兒溺灶丹”“小兒風(fēng)瘙癮疹”“小兒陰瘡”與“濕瘡”等，說(shuō)明當(dāng)時(shí)醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)外感病與皮膚病是藥物外治法的優(yōu)勢(shì)病種。說(shuō)明在當(dāng)時(shí)，醫(yī)家認(rèn)識(shí)到小兒雖不易口服藥物，但身體正處于迅速生長(zhǎng)階段，皮膚嬌嫩較成人易于吸收藥物的有效成分，可通過(guò)以藥湯洗浴身體的方式，經(jīng)皮膚大面積接觸藥物而達(dá)到治愈疾病的效果。同時(shí)，孫氏也針對(duì)小兒肌膚嬌嫩的特點(diǎn)，明確了注意事項(xiàng)“適寒溫以浴兒。避眼及陰”[3]85，指出藥湯溫度應(yīng)冷熱適宜以免傷及幼兒皮膚，洗浴時(shí)應(yīng)避開(kāi)眼及陰部，以免發(fā)生刺激引起疼痛或損傷。

2.粉身

粉身法，是指將藥物篩粉或燒灰，將粉末用于患兒的方法。書(shū)中載有4首直接以某散方或粉方命名的方劑：十二物寒水石散粉方治“少小身體壯熱”、二物通汗散方治“少小有熱不汗”、二物茯苓粉散方治“少小頭汗”及三物黃連粉方治“少小盜汗”?？梢钥闯鲞@4首粉方均用于小兒身熱汗出之證，說(shuō)明當(dāng)時(shí)醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到小兒汗出尤宜粉法。小兒皮膚嬌嫩，如汗出過(guò)多得不到及時(shí)清理，多易紅腫開(kāi)裂傷及皮膚。此時(shí)用藥物粉身，一來(lái)通過(guò)皮膚大面積接觸藥粉吸收藥物有效成分，可達(dá)治療汗出之功；二來(lái)可借助藥物粉末的物理性狀直接在皮膚外表止汗，使幼兒皮膚保持干爽。直到現(xiàn)在民間依然多用此法，粉于嬰幼兒頸項(xiàng)、腋下、肘窩、腹股溝等多活動(dòng)摩擦易潮熱悶汗的部位，可保持小兒身體干爽。

3.膏摩

膏摩法，是指將藥物制成膏狀，令施術(shù)者手持藥膏摩擦兒身的方法。書(shū)中載有丹參赤膏與五物甘草生摩膏方兩首膏摩方，其中丹參赤膏方藥物組成為“丹參、雷丸、芒硝、戎鹽、大黃各二兩……膏成，以摩心下”[3]80，可見(jiàn)方中雷丸、大黃、芒硝等峻猛之藥，均不適宜幼兒大量?jī)?nèi)服，此時(shí)用膏摩之法將藥物作用于皮膚且輔以按摩，正是避其害而取其要，最為適宜。除此之外，書(shū)中還有數(shù)處應(yīng)用此法治療多種小兒疾病，如“小兒夜啼”“少小中客忤”“驚癇”及“小兒鼻塞不通”等，可見(jiàn)膏摩之法所用疾病甚廣。雖然此時(shí)以手按摩僅是一種輔助操作，但主要發(fā)揮作用的依舊是藥物配方，故仍將其歸為藥物外治法。此時(shí)的膏摩法已經(jīng)成為小兒推拿的良好開(kāi)端，為后世小兒推拿形成完善的學(xué)科體系做出了有利的探索和鋪墊[6]。

4.濕敷

濕敷法，是將藥物研粉或燒灰后，以液體混合成糊狀敷于患處的方法，書(shū)中有近50余處頻繁使用外治法。其敷物所需的調(diào)和物，選材廣泛，便于臨床選用，有水、醋、雞子白、蜜及豬脂等。另外，書(shū)中還載有“醋和涂綿，以敷瘡上”[3]94的方法，此法進(jìn)一步改良了單純的敷法，借助棉布將藥物固定，便于患兒敷藥后自由活動(dòng)，且比濕敷藥物直接暴露于空氣中更加干凈衛(wèi)生。

5.涂汁

涂汁法，是指將藥物搗汁后，用汁液涂于患處的方法。如“治小兒丹毒方，搗慎火草，絞取汁，涂之，良”[3]93，以及“治少小頭不生發(fā)，一物楸葉方，楸葉搗取汁，敷頭上，立生?！盵3]95在當(dāng)時(shí)來(lái)看，涂汁法多以當(dāng)?shù)匦迈r藥用植物搗汁為用，就地取材，既節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，又節(jié)約時(shí)間成本，特別適宜在廣大農(nóng)村地區(qū)推廣使用，這種方法在現(xiàn)在尤可借鑒。

6.搨拭

搨拭法，是指將藥物煮取湯液后令綿布浸沒(méi)湯中，使帶有藥液的棉布或靜置或擦拭于患處的方法。書(shū)中載有兩首搨湯方，主要用于小兒皮膚病的治療。此法借助棉布在局部地區(qū)搨拭，既發(fā)揮湯浴法的優(yōu)勢(shì)，將藥液作用于皮膚利于吸收，又避免了湯浴法需將患兒衣物脫去易外感風(fēng)寒的弊端，且湯浴法易傷皮膚，不可久泡，但此法可一日數(shù)次使藥力持續(xù)，如“漬布搨瘡上，日數(shù)過(guò)”[3]95。

7.熱熨

熱熨法，是指將藥物加熱用棉布包裹后置于兒身的方法，如“治小兒疰方，灶中灰鹽等分相和，熬，熨之”[3]102。說(shuō)明此時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到可將藥物加熱，借助物理熱量增強(qiáng)藥效。

特定部位，專(zhuān)病專(zhuān)用

書(shū)中還有對(duì)某些特定部位施以藥物來(lái)治療相應(yīng)疾病的記載，如將藥物用于口腔內(nèi)治療小兒重舌，將藥物敷于囟門(mén)治療小兒囟門(mén)不合，將藥物納入肛門(mén)治療小兒蟲(chóng)證等。這種專(zhuān)病專(zhuān)用的治療思路，是對(duì)此前兒科藥物外治法的進(jìn)一步發(fā)展，為后世耳鼻喉五官科的成熟發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)根據(jù)幼兒雖不能配合服藥但尚在飲母乳的特點(diǎn)，創(chuàng)造性地提出將藥物用于母親乳頭之上令幼兒在飲乳時(shí)將藥服下的方法，這為兒科藥物外治法在具體操作時(shí)的應(yīng)用延展了思維導(dǎo)向，即藥物外治法不僅可以直接用于患兒，還可以施用于母親。筆者將其歸納為5處特定部位，現(xiàn)分述如下。

1.用于口內(nèi)

在治療小兒重舌時(shí)，所用之法雖都是將藥物置于口腔，然細(xì)觀(guān)其具體操作，可選方法十分豐富，書(shū)中記載有近10余處，這為臨床使用提供了極大的便利。括而言之可分三方面，其一為放置位置的多樣化，可用于舌上、舌下、喉部。其二為所用藥物的豐富性，書(shū)中提及竹瀝、鹿角末、蛇蛻、赤小豆末、灶心土、蜂房等藥物數(shù)種。其三為具體操作方法的靈活性，有以液體點(diǎn)者，如“黃柏以竹瀝漬取，細(xì)細(xì)點(diǎn)舌上，良”[3]97；有以藥末安放者，如“鹿角末如大豆許，安舌下”[3]97；有令浸潤(rùn)液體的條狀物蘸藥末掠者，如“取蛇蛻燒末，以雞毛沾醇醋展藥，掠舌下”[3]97；有將藥物燒灰或研末后以液體調(diào)和敷者，如“赤小豆末，醋和，涂舌上”[3]97。

2.用于鼻中

施于鼻內(nèi)的外治法，可使藥物直達(dá)病所，有效地治療鼻部疾病。書(shū)中以導(dǎo)鼻法治療小兒鼻塞不通、鼻流濁涕，其言“杏仁半兩，蜀椒、附子、細(xì)辛各六銖，上四味咀，以醋五合漬藥一宿，明旦以豬脂五合煎令附子色黃，膏成去滓，待冷更以涂絮，導(dǎo)鼻孔中，日再”[3]101。又以?xún)?nèi)鼻法治療小兒鼻塞、鼻生息肉，其言“通草、細(xì)辛各一兩，上二味搗末，取藥如豆，著綿纏頭，內(nèi)鼻中，日二”[3]101。此外，用于鼻部的外治法還可以治療全身性疾病，說(shuō)明此時(shí)醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到對(duì)服藥困難的幼兒來(lái)說(shuō)，通過(guò)鼻黏膜給藥也是一個(gè)有效途徑。如治療小兒傷寒發(fā)黃介紹了兩種方法：其一為滴鼻，“搗韭根汁，澄清，以滴兒鼻中如大豆許，即出黃水，瘥”[3]87；其二為吹末，“小豆三七枚，瓜蒂十四枚，糯米四十粒，上三味為末，吹鼻中”[3]87。

3.用于耳內(nèi)

在治療聤耳時(shí)，書(shū)中記載了以藥末粉耳之法，其言“治小兒聤耳方，末石硫黃，以粉耳中，日一夜一”[3]101。耳道腔體狹小，腔道皮膚嬌嫩，腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，唯有施以藥粉，一者細(xì)膩易吹入耳中可避免傷及耳部結(jié)構(gòu)，二者干爽可止聤耳潰面流膿濕濁，應(yīng)用此法實(shí)為精當(dāng)。

4.用于囟上

孫氏運(yùn)用敷法治療小兒解顱、囟門(mén)不合等顱頂部疾病，將藥物研末與乳汁或豬骨髓調(diào)和后敷于囟上，使藥力直達(dá)病所。他指出當(dāng)濕敷的藥物干燥后需及時(shí)更換，以求藥力持續(xù)方能使疾病速愈，其言“右末之，以乳汁和，敷顱頂上，干復(fù)敷之”[3]98。

5.用于后陰內(nèi)

在治療蟲(chóng)證時(shí)，書(shū)中提及將藥物放入小兒肛門(mén)的方法，其言“治小兒羸瘦，有蛔蟲(chóng)……楝實(shí)一枚，內(nèi)孔中”[3]100。此法直接將藥物納入肛門(mén)，既避免內(nèi)服殺蟲(chóng)藥之峻猛傷身，又使藥物直接經(jīng)直腸吸收發(fā)揮藥效，有助于蟲(chóng)體從肛門(mén)排除。

6.用于母乳頭

當(dāng)嬰幼兒無(wú)法服藥時(shí)，書(shū)中記載了將藥物放于母親乳頭，令小兒飲乳時(shí)服進(jìn)藥物的方法。該法在用于具體病癥時(shí)，可直接絞汁、研粉、燒灰使用，或?qū)⑺幠┡c乳汁調(diào)和后敷于乳上。此法極為巧妙，對(duì)于不肯配合服藥的哺乳期幼兒，現(xiàn)今依舊可借鑒使用。

小 結(jié)

縱觀(guān)《備急千金要方》全書(shū)，孫氏不僅記述了極為豐富的中醫(yī)兒科藥物外治法，而且在制定具體治療方案時(shí)，亦能全面分析患兒病情，綜合使用各種方法。有以一種藥物外治法治療疾病者，如浴、粉、敷、涂、熨、吹末、滴鼻及點(diǎn)舌等；有以?xún)煞N藥物外治法同時(shí)使用者，如用洗法兼敷法治療小兒頭瘡，用導(dǎo)鼻法兼摩法治療小兒鼻塞不通等；亦有以藥物與非藥物外治法相結(jié)合者，如用膏摩法兼灸法治療小兒驚癇；還有以?xún)?nèi)治法與多種藥物外治法混合使用者，如“小兒頭生小瘡，浸淫疽癢，黃膏出，不生痂，連年不瘥者”，同時(shí)使用內(nèi)服、外洗與外敷三種方法來(lái)治療[3]。孫氏這種擇法靈活、綜合施治的特點(diǎn)，體現(xiàn)出藥物外治法在治療兒科疾病時(shí)的優(yōu)勢(shì)。這對(duì)現(xiàn)代兒科病的治療依然有很大的借鑒價(jià)值，以期為當(dāng)今廣大臨床醫(yī)生有所裨益。