孫強(qiáng) 王麗環(huán) 王偉

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展,我國(guó)老年人的健康問題漸趨嚴(yán)重。隨著惡性腫瘤疾病、侵入性操作、免疫抑制劑使用增多,老年革蘭陽(yáng)性菌感染患者逐年上升［1］。革蘭陽(yáng)性菌感染可以導(dǎo)致肺炎、心內(nèi)膜炎、血液感染和軟組織感染等,臨床表現(xiàn)多樣。革蘭陽(yáng)性菌中耐藥菌較多,包括耐萬古霉素腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等,對(duì)臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［2］。達(dá)托霉素是新型環(huán)脂肽類抗生素,具有抗革蘭陽(yáng)性菌功效,較萬古霉素優(yōu)勢(shì)明顯。本次研究回顧性分析本院收治的30 例革蘭陽(yáng)性菌感染老年患者的臨床資料,探討達(dá)托霉素治療效果,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的30例革蘭陽(yáng)性菌感染的老年患者。其中男18例,女12 例,年齡61～85 歲,平均年齡(72.6±5.4)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床上確診為革蘭陽(yáng)性菌感染并收住入院,病歷完整；②患者簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并達(dá)托霉素過敏的患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；③合并精神障礙性疾病或阿爾茲海默癥的患者。

1.3 方法 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,觀察患者應(yīng)用達(dá)托霉素治療后癥狀改善情況,對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者感染部位及病原菌情況、治療結(jié)果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 感染部位及病原菌情況 30 例革蘭陽(yáng)性菌感染的老年患者中,21 例導(dǎo)管相關(guān)血流感染：培養(yǎng)結(jié)果為3 例耐萬古霉素屎腸球菌、4 例耐甲氧西林溶血性葡萄球菌、12 例耐甲氧西林表皮葡萄球菌、2 例頭狀葡萄球菌；6 例復(fù)雜性皮膚軟組織感染：培養(yǎng)結(jié)果均為耐萬古霉素屎腸球菌；3 例復(fù)雜性尿路感染：培養(yǎng)結(jié)果均為耐萬古霉素屎腸球菌。

2.2 治療結(jié)果 27 例患者經(jīng)達(dá)托霉素治療后治愈,其中體溫降至正常時(shí)間為2～6 d,中位體溫降至正常時(shí)間為4.0 d,抗菌治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間2～6 d,中位血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間為3.5 d。另有3 例患者治療無效死亡,其中2 例為腫瘤晚期,1 例為多臟器功能衰竭。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 有2 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),均為過敏性皮膚病,表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹。

3 討論

細(xì)菌感染屬于臨床常見問題,尤其是抗生素濫用導(dǎo)致的抗生素耐藥現(xiàn)象給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)［3］。細(xì)菌感染后白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高,但淋巴細(xì)胞比例明顯下降,白細(xì)胞常升高到10000 以上,C 反應(yīng)蛋白常升高50 mg/L 以上［4］。細(xì)菌主要通過破壞人體的皮膚或黏膜屏障引起免疫反應(yīng),進(jìn)而誘發(fā)臨床感染癥狀。在醫(yī)院,當(dāng)人體免疫功能下降時(shí),由條件病原體引起的醫(yī)源性感染患者也會(huì)增加。細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度主要與病原菌的毒力和細(xì)菌數(shù)量有關(guān)［5］。臨床上根據(jù)感染致病菌的不同大致分為革蘭陰性菌感染和革蘭陽(yáng)性菌感染兩種類型,二者的細(xì)菌特點(diǎn)差異較大,因此臨床抗菌治療時(shí)抗生素使用也差異較大。

隨著人口老齡化不斷發(fā)展,老年患者的健康問題越來越突出［6］。老年患者受自身生理特點(diǎn)決定,常合并多種基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、腫瘤疾病等,臨床上感染風(fēng)險(xiǎn)更高,且感染多重耐藥菌的幾率更大,因此,老年革蘭陽(yáng)性菌感染患者在臨床革蘭陽(yáng)性菌感染中占據(jù)較大比例［7］。既往臨床常采用萬古霉素進(jìn)行革蘭陽(yáng)性耐藥菌抗感染治療,但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)萬古霉素治療效果并不理想,且細(xì)菌對(duì)萬古霉素耐藥的情況逐漸增加,表現(xiàn)為細(xì)菌清除速度低下、藥物代謝動(dòng)力學(xué)較差和最低抑菌濃度不斷上升等特點(diǎn)［8］。藥物代謝動(dòng)力學(xué)的降低體現(xiàn)在組織滲透性波動(dòng)上,尤其是對(duì)肺組織滲透性較差。同時(shí),對(duì)于高載菌量的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌群殺菌效果也不理想,萬古霉素的最低殺菌濃度呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。

達(dá)托霉素屬于新型抗菌藥物,主要從發(fā)酵的鏈霉菌屬玫瑰色孢子中提取,屬于具有獨(dú)特環(huán)狀結(jié)構(gòu)的脂肽類抗生素。其抗菌藥物機(jī)制為,首先通過插入細(xì)胞膜依賴Ca2+結(jié)合革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞膜,對(duì)離子濃度梯度進(jìn)行破壞,使細(xì)胞膜快速去極化。隨后革蘭陽(yáng)性菌的DNA、RNA 和蛋白質(zhì)合成受到破壞,逐漸導(dǎo)致細(xì)菌非溶解性死亡。達(dá)托霉素的抗菌機(jī)制不會(huì)與其他抗生素發(fā)生交叉耐藥性,因此殺菌效果顯著,且對(duì)靜止期的細(xì)菌同樣具有較強(qiáng)的殺菌活性。研究認(rèn)為［9］,達(dá)托霉素的抗菌效果為劑量依賴性,可通過高濃度藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌快速殺滅,其抗菌效果和萬古霉素相當(dāng)且不良反應(yīng)較少。達(dá)托霉素與耐酶青霉素類或萬古霉相比抗菌效果對(duì)于皮膚軟組織感染、血流感染均較為明顯。達(dá)托霉素推薦用于治療心內(nèi)膜炎或菌血癥的劑量為6 mg/(kg·d),而用于治療復(fù)雜性皮膚軟組織感染的劑量為4 mg/(kg·d)。

本研究探討達(dá)托霉素治療老年革蘭陽(yáng)性菌感染患者的應(yīng)用效果及癥狀改善情況。結(jié)果表明,21 例導(dǎo)管相關(guān)血流感染,6 例復(fù)雜性皮膚軟組織感染,3 例復(fù)雜性尿路感染。體溫降至正常的中位時(shí)間為4.0 d,抗菌治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰中位時(shí)間為3.5 d。有2 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),均為過敏性皮膚病。結(jié)果提示,達(dá)托霉素的抗革蘭陽(yáng)性菌效果明顯。藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究表明［10］,達(dá)托霉素主要通過腎臟代謝,因而對(duì)于存在重度腎功能不全的患者需要酌情減少劑量。本研究中達(dá)托霉素治療的革蘭陽(yáng)性菌感染患者總體上安全性較高,未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床常見的不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、皮疹、腹瀉等,較少患者可出現(xiàn)伴有磷酸肌酸激酶升高的肌肉疼痛。臨床上在選擇達(dá)托霉素治療的革蘭陽(yáng)性菌前需要進(jìn)行血漿肌酸磷酸激酶(CPK)的水平檢測(cè),定期檢測(cè)患者CPK 水平有利于避免和他汀類藥物聯(lián)用發(fā)生肌肉疼痛情況。極少患者可出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞肺炎,經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療以及停用藥物后癥狀恢復(fù)。嗜酸粒細(xì)胞肺炎并發(fā)癥主要為達(dá)托霉素結(jié)合肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺泡表面局部藥物濃度較高誘發(fā)免疫反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)尚無嗜酸粒細(xì)胞肺炎并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道。本研究采用達(dá)托霉素治療,其藥物親脂端尾部插入革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞膜形成的離子外流通道使得細(xì)胞去極化,細(xì)胞生物合成受抑制死亡。該殺菌機(jī)制導(dǎo)致細(xì)菌死亡的過程中不會(huì)引起細(xì)菌細(xì)胞裂解,不會(huì)因?yàn)榧?xì)菌裂解釋放的毒素導(dǎo)致相關(guān)炎癥反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。相比其他抗菌藥物,達(dá)托霉素更容易滲透到較厚的細(xì)菌生物膜當(dāng)中,其抗菌機(jī)制的發(fā)揮不依賴于細(xì)胞分裂或活性代謝過程,對(duì)靜止期的細(xì)菌同樣具有較強(qiáng)的抗菌效果。萬古霉素耐藥的現(xiàn)象臨床越來越常見,達(dá)托霉素相比于萬古霉素起效更迅速、副作用更低、安全性更高,是較為理想的抗生素治療選擇,且治療過程中不易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),有助于患者疾病的快速恢復(fù),提高臨床治療效果。

綜上所述,達(dá)托霉素治療老年患者革蘭陽(yáng)性菌感染的應(yīng)用效果顯著,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后患者癥狀改善明顯,細(xì)菌培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)陰,且抗菌治療過程中不良反應(yīng)少,安全性較高,值得臨床推廣使用。但考慮到本研究為回顧性分析,納入的病例數(shù)較少,相關(guān)研究結(jié)論尚需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步論證。