孫美玉 姜偉 王冬穎

胎盤絨毛膜血管瘤起源于原始絨毛間充質,是胎盤原發(fā)性非滋養(yǎng)葉細胞腫瘤中最常見的良性腫瘤。當絨毛膜血管瘤病情發(fā)展到后期,可導致多種并發(fā)癥發(fā)生,不同程度影響新生兒愈后。本文就本院2017 年3 月～2019 年5 月14 例診斷為胎盤絨毛膜血管瘤的患者臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年5 月在沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦29324 例,其中14 例為胎盤絨毛膜血管瘤患者,12 例為初產(chǎn)婦,2 例為經(jīng)產(chǎn)婦；13 例患者為單胎,1 例患者為雙胎；年齡24～39 歲,孕周26～41+6周,孕婦合并妊娠期糖尿病3 例,妊娠期高血壓2 例,羊水過多3 例,其中1 例胎兒孕26 周死胎、胎兒水腫、羊水過多；1 例雙胎患者合并羊水過多、重度子癇前期；1 例單胎患者合并羊水過多、胎兒生長受限。

1.2 診斷方法 超聲診斷：14 例患者均為單發(fā)腫瘤,1 例患者未定期產(chǎn)檢,孕26 周初次來本院彩超提示死胎、胎兒水腫、羊水過多、腫瘤直徑約4 cm,腫瘤位于胎盤內正中,CDF1 可見明顯信號；其余13 例患者均于本院定期產(chǎn)檢,孕22～26 周彩超發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤,1 例雙胎患者孕期每2 周復查彩超,孕34 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約7 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號；1 例患者37 周前每3～4 周復查彩超,孕38 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約6 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號；其余11 例患者每3～4 周復查彩超,腫瘤直徑均＜4 cm,血管瘤位于胎盤內正中、母體面及胎兒面分別為6、2、3 例,見少量或無明顯血流信號。本研究中胎盤絨毛膜血管瘤超聲顯示為圓形或類圓形,中低回聲,回聲均勻,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則。產(chǎn)后均經(jīng)胎盤病理確診,其中孕26 周死胎患者胎盤見血管瘤與臍帶根部有交通支。

1.3 觀察指標 觀察所有患者分娩方式及新生兒結局。

2 結果

1 例患者入院時胎兒已死亡,行藥物引產(chǎn)；1 例雙胎、羊水過多、重度子癇前期患者孕34 周行剖宮產(chǎn)術；1 例單胎、羊水過多患者孕38 周超聲提示胎兒生長受限,胎膜早破后行剖宮產(chǎn)術；其余11 例患者均孕足月分娩,其中9 例陰道分娩,2 例患者其他產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn),活產(chǎn)兒新生兒評分均為10 分,追蹤至產(chǎn)后2 周均愈后良好。

3 討論

電鏡和免疫組化證實胎盤絨毛膜血管瘤為血管源性的良性腫瘤,各研究中發(fā)病率不同,2014 年Fun M等［1］研究中其發(fā)病率為1%,2018 年郭雪冬等［2］報道其占分娩量的0.036%,本組病例中病例數(shù)占分娩總量的0.0477%。各研究中血管瘤發(fā)病率不同,考慮與胎盤病理送檢率有關,本院產(chǎn)后及術后胎盤病理常規(guī)送檢仍然不多,小的血管瘤存在漏診可能。目前研究認為,胎盤絨毛膜血管瘤是由于絨毛膜血管生成紊亂所致,是絨毛內小的毛細血管過度增生性病變,但其發(fā)病機制尚未明確。近年來越來越多的實驗室從分子和基因水平探討胎盤絨毛膜血管瘤的發(fā)生機制。2003 年Guschmann M 等［3］研究中發(fā)現(xiàn)促血管生成素1 和促血管生成素2 高表達；Noack F 等［4］研究推測可能與血液中絨毛膜促性腺激素、腫瘤血管內皮生長因子、中性內肽酶、CD10、CD117、CD31、CD34、CD8 等有關,2007 年MIliara D 等［5］通過染色體基因組雜交發(fā)現(xiàn)2p13、7p21.1 缺失；2007 年,李旭苗等［6］的免疫組化發(fā)現(xiàn)血管腔襯覆的瘤細胞及未形成明確管腔呈實性生長的瘤細胞CD34 均彌漫陽性；2018 年劉旭剛等［7］研究免疫表型發(fā)現(xiàn)血管內皮細胞CD31、CD34、F1-1 陽性。

3.1 診斷及監(jiān)測 目前臨床研究中認為彩色多普勒超聲是產(chǎn)前診斷胎盤絨毛膜血管瘤的主要方法［8］,可用于評估血管瘤的大小、位置、血流情況及鑒別診斷,并用于腫瘤進展的監(jiān)測,有學者建議必要時磁共振有一定診斷價值。監(jiān)測指標除腫瘤大小變化外,同時重點關注羊水量、胎兒發(fā)育情況是否有水腫及畸形等異常及胎兒血循環(huán)情況,必要時監(jiān)測胎兒心胸比例及大腦中動脈血流,而部分血管瘤產(chǎn)前體積小、血流少,超聲無法識別,需要產(chǎn)后病理方能確診。本實驗中病例均為產(chǎn)前經(jīng)超聲診斷,產(chǎn)后經(jīng)病理結果證實。

3.2 臨床意義 大多數(shù)胎盤絨毛膜血管瘤體積小,無特殊臨床意義,但如瘤體較大、位置接近臍帶根部且與臍帶之間血流交換豐富,出現(xiàn)各種并發(fā)癥可影響母兒愈后：早產(chǎn)、羊水過多、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒水腫、胎兒乏氧、窘迫、胎死宮內等。目前研究認為新生兒愈后與瘤體的大小、位置、血管化程度等相關［2,9-11］。有研究認為胎盤絨毛膜血管瘤并發(fā)癥與腫瘤血流多少密切相關,瘤體的血管化程度是判斷母兒并發(fā)癥的獨立因素。有研究認為血管瘤體積＞4 cm 時,母兒結局較差［12,13］。雖然血管瘤是良性腫瘤,但隨血管瘤增大,可改變胎盤血流,破壞胎兒正常血液供應,血氣交換有效面積減少,導致胎兒生長受限；較大的瘤體在胎盤內形成1 個生物學死腔,生理無效區(qū)增大,可造成胎兒慢性缺氧,瘤體內血管床造成胎兒體循環(huán)中動靜脈分流,當胎兒對血流動力學失代償時,超限血液循環(huán)可導致胎兒心臟肥大、心衰、水腫、貧血等［14］。也有報道血管瘤破裂導致胎兒狀況急劇惡化、最終胎兒死亡。血流豐富、與臍帶根部有交通支或合并產(chǎn)科并發(fā)癥患者易發(fā)生不良妊娠結局［2］。本研究中1 例不良妊娠結局患者病理提示血管瘤接近胎盤中央,與臍帶根部有交通支,孕26 周并發(fā)胎兒水腫、羊水過多、死胎,引產(chǎn)后病理發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)兒心臟肥大,考慮孕期胎兒已發(fā)生心臟肥大、心力衰竭及貧血；1 例雙胎患者,孕34 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約7 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號,該患者瘤體較大,妊娠末期并發(fā)羊水過多,但超聲提示瘤體血流并不豐富,未見與臍帶根部交通支,孕期定期復查彩超瘤體逐漸增大,孕34 周孕婦并發(fā)重度子癇前期而終止妊娠,未進展至胎兒嚴重并發(fā)癥；1 例患者孕38 周彩超提示胎盤絨毛膜血管瘤直徑約6 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號,患者妊娠末期彩超提示羊水過多,并發(fā)胎兒生長受限；其余11 例患者無嚴重母兒并發(fā)癥。本研究中患者臨床癥狀、母兒并發(fā)癥及新生兒預后與目前研究相符。

3.3 治療 對于胎盤絨毛膜血管瘤的治療,目前臨床大多為針對并發(fā)癥的治療,羊水過多患者行羊水引流,當出現(xiàn)胎兒貧血的心衰時,國外有報道行宮內臍靜脈輸血,但預后并不理想。2007 年Bermudez C等［15］研究中對1 例孕24 周單胎妊娠患者(瘤體大小5.3×4.8×6.1 cm,伴有羊水過多、頭皮水腫、腹水、三尖瓣反流等血流改變)行宮內輸血,2 周后不明原因胎死宮內。針對病因治療并未較好方法,目前國內外有報道提出激光消融、微線圈栓塞、無水乙醇注射等,2009 年李瑋璟等［16］選擇接近瘤體中心的靜脈注射無水乙醇,追蹤結果表明,羊水量恢復正常,胎兒貧血和心衰緩解,胎兒生長受限效果良好。但本病發(fā)生率低,報道的病例均為個例,以上治療均為有創(chuàng)手術,對胎兒近遠期影響無法準確評估,不能作為標準治療方案。目前本院對胎盤絨毛膜血管瘤的治療主要為針對并發(fā)癥的處理,如出現(xiàn)羊水過多可行羊膜腔穿刺放羊水減壓,盡量改善母體癥狀,延長孕周,根據(jù)患者具體情況決定終止妊娠時機及分娩方式。如母體壓迫癥狀嚴重、胎兒明顯發(fā)育異常,經(jīng)積極治療無效,即使胎兒＜37 周,經(jīng)家屬同意也應積極終止妊娠；如無嚴重并發(fā)癥,治療效果好,患者可期待至妊娠足月；如瘤體較小無嚴重并發(fā)癥,可待孕足月后自然分娩；瘤體大、合并羊水過多等并發(fā)癥時胎兒對缺氧耐受性差,可適當放寬剖宮產(chǎn)手術指征。本研究中,除1 例患者未定期產(chǎn)檢,來院時胎兒已錯過治療時間,胎兒已死亡,其余13 例患者于本院定期產(chǎn)檢,定期復查彩超,監(jiān)測胎兒宮內情況,1 例患者妊娠34 周終止妊娠,12 例患者妊娠37 周后終止妊娠,均預后良好。

終上所述,胎盤絨毛膜血管瘤雖然發(fā)病率低,但隨其病情進展可嚴重危及胎兒預后,孕期可通過彩超診斷并監(jiān)測胎盤絨毛膜血管瘤,孕期早期發(fā)現(xiàn),定期產(chǎn)檢,盡早宮內及時治療,適時終止妊娠,改善新生兒預后,有效降低圍產(chǎn)兒死亡率。