官宏，王健

(山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression,PPD)由Pitt B于1958年[1]提出，是婦女產(chǎn)后常見的心理行為異常，情感上表現(xiàn)為待人冷漠，情緒低落，生活態(tài)度消沉，部分患者也會表現(xiàn)為心悸、失眠、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至有殺嬰、自殺等極端傾向，屬于中醫(yī)“郁證”的范疇。對于出現(xiàn)時間，從產(chǎn)后的第1天到第12個月都有可能出現(xiàn)[2]，而多于產(chǎn)后第2周開始出現(xiàn)。關(guān)于其發(fā)病率，不同國家地區(qū)發(fā)展水平不同其發(fā)病率也有顯著差異，據(jù)流行病學(xué)資料顯示，西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率為7%～40%[3]。受一些風(fēng)俗習(xí)慣的影響，國內(nèi)產(chǎn)后抑郁發(fā)病率低于西方國家，但隨著現(xiàn)代女性經(jīng)濟(jì)、生活壓力增大，我國產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。

1 現(xiàn)代病因病機(jī)

1.1 病因

產(chǎn)后抑郁發(fā)病與個人、社會息息相關(guān)，包括遺傳、心理狀況等自身因素及產(chǎn)科護(hù)理、家庭支持等外界因素。

1.1.1 遺傳因素

遺傳因素是影響產(chǎn)后抑郁的一個重要因素。研究表明，有精神疾病特別是抑郁癥家族病史的妊娠期婦女，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率相對較高[4]。主要由于產(chǎn)后抑郁同基因多態(tài)性密切相關(guān)，家族某些基因的遺傳多態(tài)性增加了產(chǎn)后患抑郁的概率[5]。

1.1.2 社會、家庭因素

社會、家庭因素是影響產(chǎn)后抑郁的另一個重要原因。社會、家庭因素包括產(chǎn)婦所處的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、產(chǎn)后護(hù)理水平，以及家庭的支持和婚姻滿意度等。有研究調(diào)查，對于婚姻滿意度低和缺乏家庭支持的婦女易患產(chǎn)后抑郁[6]。張秋娥等[7]通過設(shè)立對照研究發(fā)現(xiàn)足夠的家庭、社會支持，可以有效的降低產(chǎn)后抑郁的水平，提升生活質(zhì)量。由此看來，提供充足的家庭關(guān)懷和社會支持日益成為減少產(chǎn)后抑郁的一個重要舉措。

1.1.3 自身心理因素

研究發(fā)現(xiàn)，伴隨生活節(jié)奏的加快，當(dāng)代年輕人承受的心理壓力越來越大，隨之而來的心理應(yīng)激反應(yīng)儼然成為威脅產(chǎn)婦心理健康的重要因素[8]。胎兒性別問題、待產(chǎn)年齡較大、產(chǎn)后身形變化、產(chǎn)后復(fù)工等問題都會在一定程度上都加重了產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。此時產(chǎn)婦自身的心理承受能力、性格差異便成為影響產(chǎn)后抑郁的重要因素。吳貽紅等[9]統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，性格內(nèi)向、少言者更容易受到產(chǎn)后抑郁的影響。

1.1.4 產(chǎn)科相關(guān)因素

不同分娩方式、不同的妊娠結(jié)局、有無產(chǎn)時并發(fā)癥、新生兒出生狀況等均是影響產(chǎn)后抑郁的重要產(chǎn)科因素[10]。出于對分娩方式的擔(dān)憂，研究發(fā)現(xiàn)自然分娩的婦女，產(chǎn)后抑郁的概率較低，而非選擇性剖宮產(chǎn)的婦女產(chǎn)后抑郁的概率較高[11]。由于對遺傳與社會因素的干預(yù)存在著有限性，因此產(chǎn)科因素同個人心理的調(diào)節(jié)疏導(dǎo)對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防則有著重要的指導(dǎo)意義。

1.2 病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。目前臨床普遍認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制同妊娠與產(chǎn)后期間內(nèi)分泌激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)的變化有關(guān)。

1.2.1 產(chǎn)后內(nèi)分泌激素水平

妊娠和產(chǎn)后期間是人體類固醇和肽激素水平顯著變化的時期，兩類激素水平的變化與焦慮、抑郁等情志的變化有一定的關(guān)聯(lián)。李春曉[12]研究觀察發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者血清中雌二醇 (E2) 、孕酮 (P) 水平明顯低于非抑郁患者，雌二醇(E2)、孕酮 (P)的水平變化同產(chǎn)后抑郁成明顯的正相關(guān)。妊娠后期雌激素在體內(nèi)達(dá)到高峰，隨著胎盤的剝落，體內(nèi)具有調(diào)節(jié)抗抑郁的雌激素水平驟減，對腦與激素的分泌均造成了影響，加之外界條件的刺激，此時更容易出現(xiàn)敏感、焦慮等情緒異常[13]。趙輝[14]研究發(fā)現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)等甲狀腺素通過對血清5-HT系統(tǒng)的影響同產(chǎn)后抑郁的發(fā)生存在著間接的聯(lián)系。WANG 等[15]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，對神經(jīng)內(nèi)分泌的改變和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生也起著重要的影響。綜上可見產(chǎn)后抑郁同激素水平變化密切相關(guān)。

1.2.2 各類神經(jīng)遞質(zhì)變化

上世紀(jì)以來，關(guān)于抑郁癥同5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)的聯(lián)系越來越受到重視，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT是下丘腦-垂體-腎上腺軸與情緒障礙相互作用體系中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，抑郁癥患者體內(nèi)5-HT功能普遍低下。近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿中5-HT水平與血漿中孤啡肽相關(guān)，產(chǎn)后抑郁婦女體內(nèi)孤啡肽普遍高于產(chǎn)后未抑郁婦女，孤啡肽對5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的合成有抑制作用，孤啡肽水平越高，5-HT水平越低[16]。隨著對產(chǎn)后抑郁發(fā)病機(jī)制的深入研究，其與激素、神經(jīng)遞質(zhì)等關(guān)系有待于進(jìn)一步探討。

2 目前針灸治療產(chǎn)后抑郁的研究進(jìn)展

2.1 常規(guī)針刺療法

針刺療法作為一種傳統(tǒng)療法，通過刺激穴位調(diào)動自身正氣達(dá)到治療疾病的效果，較西藥具有副作用小、療法健康的優(yōu)勢。陸曉紅等[17]運(yùn)用普通針刺配合心理干預(yù)對30例產(chǎn)后抑郁的患者進(jìn)行治療，主穴選取百會、四神聰、人中、內(nèi)關(guān)、神門、太沖等穴，行平補(bǔ)平瀉法，共治療四周。結(jié)果：痊愈16例， 顯著改善8例，改善5例，無變化1例，臨床有效率達(dá)到87%，療效顯著，同時未見明顯的不良反應(yīng)。張新英等[18]則設(shè)立觀察組與對照組各50例，觀察組為針灸常規(guī)治療，選取百會、四神聰、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，對照組為常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示兩組治療后焦慮、抑郁評分均有下降，血清中雌二醇和孕酮水平提升顯著。然而就兩組進(jìn)行比較而言，觀察組(88%)較治療組(72%)有效率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐峰等[19]將180例產(chǎn)后抑郁的患者隨機(jī)分為4組，分別為中藥組、針灸組、中藥加針灸組、安慰劑組，中藥組選取逍遙散，針灸組則選用期門、太沖、豐隆、脾俞、足三里、天突、內(nèi)關(guān)等穴，聯(lián)合組則將上述兩組治療方法聯(lián)合應(yīng)用，兩組治療均進(jìn)行4個療程共6周,并觀察其療效。結(jié)果顯示四組有效率分別為77.78%、77.78%、91.3%、40%，針刺聯(lián)合逍遙散治療組較其他三組有效率更高。李振[20]應(yīng)用臟時五音相調(diào)法治療產(chǎn)后抑郁癥，即在常規(guī)針灸療法的基礎(chǔ)上加以子午流注納子法和五音療法治療，重點(diǎn)從肝論治，并與常規(guī)針刺療法進(jìn)行對照，治療后觀察其漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評量表(SDS)評分，結(jié)果顯示兩組治療后積分均有下降，治療組量化評分下降更明顯、整體療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許芳等[21]從中醫(yī)整體論治，運(yùn)用益腎調(diào)氣法治療產(chǎn)后抑郁，將160例產(chǎn)后抑郁患者隨機(jī)分為中藥、針灸及中藥和針灸組聯(lián)合治療組，觀察其結(jié)果并用《中醫(yī)證候量表癥狀評定表》和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評定其療效，結(jié)果顯示中藥針灸聯(lián)合治療組癥狀積分較其他兩組下降更為顯著，治療后不論是主癥或者兼癥均有顯著改善。張凱宇[22]將60例產(chǎn)后抑郁的患者分為針刺組和心理疏導(dǎo)組，針刺組主穴選取百會、內(nèi)關(guān)、神門、安眠、足三里、情感區(qū)，配穴選取三陰交、太溪、太沖等穴;對照組即心理疏導(dǎo)組，進(jìn)行每周4次、每次60 min的心理疏導(dǎo)。兩組治療周期均為1個月。結(jié)果針刺組較心理疏導(dǎo)組療效更加顯著，有效率更高。于樹靜等[23]選用鬼門十三針治療產(chǎn)后抑郁并觀察其療效，治療組主穴選取人中、上星、風(fēng)府、承漿、勞宮等穴，補(bǔ)瀉手法行平補(bǔ)平瀉法，對照組則選用口服氟西汀膠囊。兩組治療為每日1次，兩周為1療程，觀察1個療程。結(jié)果顯示經(jīng)過鬼門十三針治療組治療前后HAMD積分顯著下降，軀體疼痛、總體健康、精力等生活質(zhì)量指標(biāo)顯著改善，且各項(xiàng)積分較對照組變化更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

體針療法操作簡便、易于開展實(shí)施，目前臨床使用廣泛，對于產(chǎn)后抑郁的治療也多從手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)取穴，起到了明顯的寧心安神、疏肝調(diào)郁的功效。

2.2 火針療法

火針為物理的機(jī)械刺激同熱能刺激結(jié)合的療法，只要操作得當(dāng)，可產(chǎn)生強(qiáng)烈無菌性的灼熱刺激，目前臨床應(yīng)用廣泛，具有起效快、刺激強(qiáng)、操作簡便的優(yōu)勢。曹雪瑞[24]對45例產(chǎn)后抑郁的患者進(jìn)行火針治療，選穴內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、足三里、合谷、太溪，隔日治療1次，于6個星期的治療后進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：治療后患者根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行的評分均有顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往臨床證明火針對于濕疹、痤瘡、關(guān)節(jié)炎等疾病療效顯著，上述研究發(fā)現(xiàn)火針對于產(chǎn)后抑郁同樣療效顯著，相對于體針，火針單針刺激量更大，可迅速改善組織病理變化，加快局部循環(huán)和代謝。

2.3 腹針療法

腹針是人體全息理論和針刺技術(shù)的結(jié)合，利用針刺手段刺激臍周的穴位，來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血，保持臟腑平衡的作用。于紅娟等[25]認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的病機(jī)為肝氣郁結(jié)或心腎虧虛，并根據(jù)腹針理論運(yùn)用中脘、下脘、氣海、關(guān)元、氣穴、氣旁等穴對68例產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：臨床痊愈51例，有效12例，好轉(zhuǎn)4例， 無效1例，臨床總有效率達(dá)到了92.6%，經(jīng)過6個療程的治療，患者抑郁、焦躁、失眠、乏力等癥狀得到了明顯的緩解，癥狀積分顯著下降。

通過觀察，多數(shù)產(chǎn)后抑郁患者具有緊張、焦慮等精神狀態(tài)，部分患者還表現(xiàn)出不耐疼痛的特征，對此可以嘗試使用腹針治療，由于腹部皮膚血管、神經(jīng)較少，而脂肪較多，因此腹針也具有了疼痛小、易于接受的優(yōu)勢。

2.4 耳穴療法

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚?！倍ㄟ^經(jīng)脈循行同臟腑聯(lián)系密切。足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)等經(jīng)脈均循行過耳，根據(jù)人體全息理論，耳形同一個倒置的嬰兒，刺激相應(yīng)的耳穴可以達(dá)到治療全身疾病的效果。

曾昭淵等[26]運(yùn)用耳穴療法配合梅花針叩刺療法治療產(chǎn)后抑郁，將60例產(chǎn)后抑郁患者分為觀察組和對照組各30例，觀察組應(yīng)用耳穴貼壓，選取內(nèi)分泌穴、神門穴、身心穴、快活穴、皮質(zhì)下等穴，并配合梅花針叩刺內(nèi)關(guān)穴。對照組則應(yīng)用普通針刺療法，主穴選取三陰交、足三里、肝俞、脾俞、百會穴、關(guān)元穴、腎俞、安眠穴等，并隨證加減，若腎陰虛配以太溪穴，腎陽虛配以心俞穴，失眠輔以內(nèi)關(guān)穴。治療6周后觀察，結(jié)果顯示觀察組的患者滿意度、操作難易度、治療依從性等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐仁權(quán)[27]在耳穴壓豆、梅花針叩刺的基礎(chǔ)上加以中藥內(nèi)服，方為天王補(bǔ)心丹加減。結(jié)果顯示治療組有效率、治愈率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床還有應(yīng)用耳穴結(jié)合方藥治療產(chǎn)后抑郁的研究，李秀玲[28]應(yīng)用耳穴聯(lián)合益氣養(yǎng)血安神方治療心脾兩虛型產(chǎn)后抑郁，治療組運(yùn)用由小麥、遠(yuǎn)志、龍眼肉組成的益氣養(yǎng)血安神方，耳穴取穴則選用肝、腎、脾、神門等穴。對照組為西藥帕羅西汀治療。結(jié)果顯示,治療組EPDS評分、SDS量表低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳穴壓籽療法可有效改善患者治療后的抑郁評分，降低不良反應(yīng)。

同樣作為一種綠色療法，耳穴壓豆法近年來的臨床應(yīng)用愈加廣泛，耳穴作用途徑廣泛，可通過經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)、體液等多途徑實(shí)現(xiàn)治療效果。研究發(fā)現(xiàn)[29]，耳穴對于神經(jīng)衰弱有特殊治療效果，由于產(chǎn)后抑郁患者也會表現(xiàn)出情緒低落、失眠等神經(jīng)衰弱的癥狀，因此耳穴治療產(chǎn)后抑郁具有獨(dú)特優(yōu)勢與研究前景。

2.5 灸法

灸法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，是一種古老的外治療法?！鹅`樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！睆堎F峰等[30]運(yùn)用隔藥神闕灸法聯(lián)合通元針法治療產(chǎn)后抑郁癥，并且分別同西藥氟西汀、常規(guī)針灸治療進(jìn)行對照。結(jié)果顯示,三組的有效率分別為90%、70%、65%，雖三組治療前后EPDS評分均有下降，但通元針法聯(lián)合隔藥神闕灸法較另外兩組有效率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于樹靜等[31]運(yùn)用隔物灸聯(lián)合產(chǎn)后護(hù)理治療產(chǎn)后抑郁癥，并觀察其療效。將68例產(chǎn)后抑郁患者隨機(jī)分為兩組，研究組與對照組，研究組選用由柴胡、茯苓、白術(shù)組成的隔藥餅對鬼眼四穴進(jìn)行隔物灸法，對照組則選用口服鹽酸舍曲林進(jìn)行治療。兩組均治療4周觀察療效，結(jié)果：兩組均能升高雌二醇、降低孕酮水平。研究組總有效率為97.06%，對照組總有效率為82.35%，研究組總有效率明顯優(yōu)于對照組。葛圓等[32]應(yīng)用雷火灸聯(lián)合乳房按摩預(yù)防產(chǎn)后抑郁，其治療方案并非直接治療產(chǎn)后抑郁，而是通過治療發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組治療后的產(chǎn)婦，患有產(chǎn)后抑郁的概率(4.24%)明顯低于普通常規(guī)護(hù)理組 (33.94%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以得出結(jié)論雷火灸聯(lián)合乳房按摩對產(chǎn)后抑郁起到了有效的預(yù)防作用。

《醫(yī)學(xué)入門》強(qiáng)調(diào)：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！笨傮w來說，灸法對于產(chǎn)后抑郁臨床療效較好，同時未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且安全性與可操作性較高，適合臨床擴(kuò)大應(yīng)用與研究。

2.6 綜合療法

時增科等[33]運(yùn)用丹梔逍遙散聯(lián)合電針及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療產(chǎn)后抑郁，將105例產(chǎn)后抑郁癥患者隨機(jī)分為電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、中藥聯(lián)合電針組、西藥組各35例，三組療程均為6周，然后觀察其療效。結(jié)果三組治療后較治療前愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評分、中醫(yī)證候評分均有下降，中藥、電針聯(lián)合治療組癥狀積分下降最為顯著。

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，體針、耳針、火針、艾灸等針灸各法對于產(chǎn)后抑郁均有著臨床應(yīng)用，但由于目前多數(shù)人群對于針灸不夠了解，以致于忽視了針灸在治療的應(yīng)用價值，應(yīng)在未來治療產(chǎn)后抑郁的過程中加大針灸治療的推廣。

3 總結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，產(chǎn)后抑郁癥已經(jīng)成為了臨床的一類常見疾病，影響著眾多產(chǎn)褥期婦女的身心健康。目前臨床中多應(yīng)用帕羅西汀、氟西汀等抗抑郁藥物進(jìn)行治療，但西藥存在著藥物依賴、胃腸道反應(yīng)、影響母乳喂養(yǎng)等弊端[34]，針灸作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法，治療產(chǎn)后抑郁，療效顯著，無明顯副作用，日益收到了臨床工作者的重視，通過總結(jié)近年來的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刺、腹針、耳穴、火針等針灸各項(xiàng)療法均有著不錯療效和較高臨床治愈率。治療之外，我們還應(yīng)積極做好產(chǎn)后抑郁的預(yù)防工作：(1)加強(qiáng)產(chǎn)前教育和咨詢，樹立產(chǎn)婦自信心。(2)創(chuàng)造良好產(chǎn)后環(huán)境保證產(chǎn)婦休養(yǎng)，保持情感溝通幫助產(chǎn)婦順利實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。

綜上所述，雖然針灸治療產(chǎn)后抑郁優(yōu)勢明顯，但存在缺乏遠(yuǎn)期隨訪、缺少產(chǎn)后抑郁不同證型的研究等一系列問題，今后針灸治療產(chǎn)后抑郁的臨床觀察中應(yīng)更加側(cè)重于的不同證型的隨機(jī)對照研究，重視遠(yuǎn)期隨訪，關(guān)注是否有復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)。