●李吉磊 楊莉麗 許彥超 馬純政

食管癌是一種原發(fā)于食管上皮的惡性腫瘤，病理類型主要為鱗癌和腺癌[1]。據(jù)GLOBOCAN 研究顯示，2018年全世界食管癌新發(fā)病例約57萬人，死亡病例約51萬人，發(fā)病率與死亡率在所有腫瘤中分別排在第七位和第六位，中國的新發(fā)病例占全球55%左右,且五年生存率不足20%[2-3]，嚴(yán)重威脅著人類健康。食管癌歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎嗝”范疇，周仲英認(rèn)為癌毒阻于食道是食管癌發(fā)病的的根本原因[4]。鄭玉玲認(rèn)為，食管癌的主要病機(jī)是痰瘀互結(jié)，運(yùn)用化痰散瘀法能緩解進(jìn)食梗阻癥狀，提升患者生存質(zhì)量，化痰散瘀類藥物還能誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞的凋亡[5-6]。

馬純政教授是河南省名中醫(yī)，師從岐黃學(xué)者、國家名中醫(yī)鄭玉玲教授，從事臨床工作近30 年，經(jīng)驗(yàn)豐富。在鄭玉玲教授的基礎(chǔ)上，馬師依據(jù)多年臨床總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)疾病的階段不同、癥候不同，將食管癌分為早、中、晚期三個(gè)階段進(jìn)行治療，現(xiàn)將其治療食管癌的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

古典醫(yī)籍對(duì)噎嗝的病因病機(jī)早有論述，如《素問》中提到:“鬲咽不通，食飲不下”是“木郁”致病，認(rèn)為噎嗝病因乃為氣滯；《丹溪心法》中提到“塊乃痰與食積死血而成”，認(rèn)為噎嗝乃痰瘀結(jié)聚而成?！毒霸廊珪穭t指出“噎嗝證以氣血衰敗之由也”，認(rèn)為噎嗝乃正氣虧虛而成。食管癌病因病機(jī)較為復(fù)雜，古籍有較多闡述，但是尚未達(dá)到完全統(tǒng)一。馬師在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床觀察，認(rèn)為該病乃以痰氣瘀血為標(biāo),素體虧虛為本，總屬本虛標(biāo)實(shí)。機(jī)體先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)導(dǎo)致食道局部痰濁蘊(yùn)結(jié)，日久阻滯氣機(jī)，痰氣相搏，壅滯脈道，血行受阻，瘀血與痰濁交結(jié)，而成痰瘀互結(jié)。加之年老體衰，正氣虧虛進(jìn)一步誘發(fā)體內(nèi)蘊(yùn)藏的癌毒而致食道狹窄不通,日久噎膈乃成。

2 食管癌早期治療理論與對(duì)策

食管癌早期多為痰濁阻滯氣機(jī)，致氣機(jī)升降逆亂，痰氣搏結(jié)，壅阻食道，發(fā)為本病，證屬痰氣交阻。此階段患者進(jìn)食時(shí)有梗阻感或無梗阻感，情志抑郁時(shí)更著。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》中所提“初著，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則受攻”。食管癌早期多為痰氣搏結(jié)，治療宜理氣化痰、抗癌消腫。司富春等[7]也認(rèn)為，行氣化痰、祛瘀散結(jié)、疏肝解郁等為食管癌的主要治法，臨床應(yīng)用效果顯著。

2.1 無法手術(shù)者或拒絕手術(shù)者的治療馬師認(rèn)為此類患者多年老體衰，氣血虧虛，臟腑失調(diào)，治療應(yīng)予以補(bǔ)益氣血，扶正祛邪，常給予八珍湯加減配合郁金、香附、半夏、陳皮等行氣化痰、疏肝解郁。此外，馬師臨床發(fā)現(xiàn)有些單藥對(duì)食管癌有較好的療效，如威靈仙具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的作用，威靈仙中含有白頭翁素具抗組胺的作用，能有效緩解食管痙攣、緩解梗阻癥狀，其中的皂苷有抗癌之功[8]。

2.2 手術(shù)后患者的治療中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)損傷人體經(jīng)絡(luò)，耗傷人體氣血，影響氣血運(yùn)行，臟腑功能受損，因此手術(shù)后患者多正氣虧虛。術(shù)后運(yùn)用中藥可以幫助患者恢復(fù)正氣，減少復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，治療以益氣養(yǎng)血、行氣化痰、抗癌祛邪為法。馬師常予八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、啟膈散、旋覆代赭湯等方劑加減，并配合少量祛邪抗癌類藥物，如紅豆杉、山慈菇、急性子、石上柏、白及等。對(duì)于術(shù)后患者，馬師善用白及?，F(xiàn)代藥理研究表明，白及多糖可促進(jìn)術(shù)后黏膜修復(fù)，且具有抗腫瘤作用[9]。

3 食管癌中期治療理論與對(duì)策

食管癌中期時(shí)正邪抗?fàn)巹×?，正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所言“中著，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)”。正氣尚存，邪氣更盛，正氣衰虧，停滯之痰濁與瘀血交結(jié)，證屬痰瘀互結(jié)。痰瘀熱毒耗氣傷陰而致陰虧熱結(jié)，患者出現(xiàn)飲食哽噎、咳吐黏痰、胸骨后刺痛、口渴喜飲、夜寐欠佳、舌質(zhì)紅、瘀點(diǎn)、苔黃、脈細(xì)澀等癥狀。馬師認(rèn)為中期食管癌患者正邪抗?fàn)巹×?，病理因素主要有痰熱瘀，治療?yīng)以化痰祛瘀、養(yǎng)陰清熱為主，抗癌扶正為輔。臨床已證實(shí)運(yùn)用化痰散瘀法治療中期食管癌有明顯療效[10]。

3.1 無法手術(shù)者的治療本階段與早期不同，病理因素從痰氣轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑狃觥Ｕ缧祆`胎評(píng)《臨證指南醫(yī)案·噎嗝》說:“噎嗝之證，必有瘀血、頑痰、逆氣?！睉?yīng)以化痰祛瘀、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱為主要治療方法，馬師常用化痰消瘀通噎顆粒、藍(lán)天丸、紫金丹、養(yǎng)陰清熱湯、沙參麥冬湯等方劑加減。常配伍藥物有威靈仙、浙貝母、郁金、姜半夏、陳皮、熟地黃、三七粉、壁虎等；針對(duì)熱邪較重者，用半枝蓮、半邊蓮、金銀花、連翹、白花蛇舌草、冬凌草等。冬凌草有清熱解毒、活血止痛作用，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了冬凌草甲素還具有抗腫瘤的作用，可抑制食管癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)凋亡[11]。

3.2 放療后患者的治療放射治療屬于熱邪火毒，如《傷寒論》提及:“因火而動(dòng)，必咽燥，吐血?！狈暖熀蠡颊叨酁榻蛞汉膫?，熱毒熾盛，治療應(yīng)以養(yǎng)陰清熱為主，化痰散瘀為輔，常以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方。放射治療熱邪過盛，易引發(fā)放射性食管炎及放射性肺炎，導(dǎo)致黏膜局部糜爛，甚則穿孔[12]。對(duì)此，馬師常用念慈庵川貝枇杷膏并結(jié)合云南白藥止血治療，療效明顯[13]。此外，針對(duì)反復(fù)咳嗽者，予以川貝化痰止咳、散結(jié)潤肺。研究表明，川貝可以降低中性粒細(xì)胞數(shù)量，緩解支氣管痙攣，從而增強(qiáng)化痰止咳之功［14］。

3.3 化療后患者的治療中醫(yī)藥與化療藥物配合應(yīng)用可緩解惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，減輕骨髓抑制，提升化療效果。治療上對(duì)于化療期間的患者應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)胃氣及填精生髓，正如李東垣《脾胃論》所說:“百病皆由脾胃衰而生，若脾胃之本弱，飲食自倍，既而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”馬師常以六君子湯、小半夏湯、旋覆代赭湯等方劑加減治療，常用的中藥有姜竹茹、生姜、陳皮、半夏、玉竹、黃精等。陳玉龍等也通過研究表明，健脾和胃類方劑能補(bǔ)脾益胃，亦能抑制腫瘤的生長[15]。馬師認(rèn)為肝腎不足、氣血虧虛是導(dǎo)致脫發(fā)的主要原因，常用鹿角膠、龜板膠、杜仲、桑寄生等滋補(bǔ)肝腎；針對(duì)化療所引起的骨髓抑制，常用地榆升白片配合扶正升白方提升白細(xì)胞，效果顯著[16]。

4 食管癌晚期治療理論與對(duì)策

食管癌晚期患者出現(xiàn)飲食難進(jìn)（甚至湯水不下）、乏力肢冷、腰膝酸軟等癥狀，此乃氣虛陽微之征，生存期較短。此階段治療以溫腎助陽為主，化痰祛瘀為輔，兼顧益氣養(yǎng)血，馬師常用金匱腎氣丸或右歸丸加減。晚期食管癌患者多發(fā)生轉(zhuǎn)移，馬師認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移是肝失疏泄，肝陰失養(yǎng)導(dǎo)致，可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的射頻治療，中醫(yī)治療以行氣疏肝、斂陰柔肝為法，常選用柴胡、香附、郁金、赤白芍、當(dāng)歸、合歡皮等藥；馬師認(rèn)為淋巴轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移乃腎陽不足，癌毒痰濁流竄所致，故在治療癌毒痰瘀的基礎(chǔ)上佐以桑寄生、牛膝、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎強(qiáng)骨。癌性疼痛者，配伍炒九香蟲、元胡、川芎等緩解疼痛。馬師認(rèn)為此階段患者腎陽虧虛，氣血不足，常配伍當(dāng)歸補(bǔ)血湯；若結(jié)合放化療治療則應(yīng)嚴(yán)格控制放化療的劑量，以免耗傷太過，可在放化療期間加入益氣養(yǎng)血、健脾和胃類方劑，預(yù)防放化療的不良反應(yīng)。

5 病案舉隅

患者，郭某，男，64 歲，2019 年11 月10 日以“食管鱗癌術(shù)后1 年，放療30 次”為主訴就診。現(xiàn)癥見:聲音嘶啞，口唇干燥，咳嗽咳痰，納寐一般，大便干結(jié)，小便正常，舌紅少津，舌下有瘀點(diǎn)，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。此病人為食管癌中期放療后，辨證為陰虧熱結(jié)。予沙參麥冬湯加減，藥用:麥冬20g，生地黃15g，姜半夏12g，黨參15g，桔梗12g，浙貝母15g，郁金15g，香附25g，威靈仙15g，半枝蓮20g，陳皮15g，白花蛇舌草15g，壁虎10g，三七3g（沖服）。7劑，水煎服，日1劑。

2019 年11 月18 日二診:咳嗽咳痰癥狀較前緩解，仍大便干結(jié)。在原方基礎(chǔ)上加入炒決明子30g以潤腸通便，繼服7劑。

2019 年11 月26 日三診:咳嗽咳痰消失，大便正常，口唇干燥明顯好轉(zhuǎn)，僅聲音嘶啞緩解不明顯。聲音嘶啞乃放療損傷所致，較難完全恢復(fù)，增加麥冬、生地黃至30g以增強(qiáng)養(yǎng)陰潤燥之功，繼服7劑。

此后患者多次來診，馬師以前方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療。至2020年1月27日，患者癥狀全部消失。

按本例醫(yī)案屬中醫(yī)“噎嗝”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于噎嗝有“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”“三陽結(jié)謂之膈”等論述；《丹溪心法》中提到“塊乃痰與食積死血而成”，認(rèn)為噎嗝由痰瘀結(jié)聚而成。本病案階段為食管癌中期放療后，放療被中醫(yī)認(rèn)為是“火毒熱邪”，致人體津液虧虛、陰虛火旺而陰虧熱結(jié)。沙參麥冬湯具有滋陰清熱、益胃生津之功，故以此為基本治療方劑。馬師認(rèn)為“火熱之邪易清，損傷陰液難補(bǔ)”，故需足療程服用中藥，不可半途而廢。方中佐以壁虎抗癌散結(jié)、清熱解毒，三七活血化瘀、消腫止痛，兩者配伍共奏抗癌散結(jié)之效；食管癌病人多肝氣郁結(jié)，再結(jié)合其痰氣瘀等因素，佐以香附、郁金等疏肝解郁；“百病多因痰作祟”，痰濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，其隨氣機(jī)升降流行，致病廣泛多端，故以威靈仙、浙貝母、陳皮、半夏化痰散結(jié)；半枝蓮與白花蛇舌草配伍發(fā)揮清解熱毒、消腫抗瘤之功。馬師臨床用藥配伍連續(xù)相貫，藥味三兩互用，以上諸藥組方靈活、配伍精當(dāng)，共奏滋陰清熱、祛痰散瘀、疏肝解郁之功。

6 結(jié)語

馬師臨床治療食管癌以辨證論治為總綱，結(jié)合本病痰氣熱瘀的特點(diǎn)，佐以抗癌散結(jié)類藥物，將食管癌分階段治之，認(rèn)為管癌治療應(yīng)當(dāng)辨證與辨病、局部與整體、治標(biāo)與治本、扶正與祛邪相結(jié)合。