●翁雅芳 丘余良

糖尿病腎病是糖尿病最常見且最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見原因。水腫癥狀多見于糖尿病腎病的IV 期和V 期，臨床常與大量蛋白尿及低蛋白血癥相伴出現(xiàn)。相較于其他腎小球疾病所致水腫,糖尿病腎病患者的水腫癥狀往往出現(xiàn)更早、程度更重。治療上，西醫(yī)多在控制血糖、血壓、血脂，積極糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，加用利尿劑等措施聯(lián)合消腫，但往往病情反復(fù)、收效甚微，且易引起電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)痛風(fēng)等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期水腫狀態(tài)使得糖尿病腎病患者發(fā)生血栓栓塞、感染、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，許多頑固性水腫患者不得不因此提前進(jìn)入透析治療。頑固性水腫成為加速病情進(jìn)展的重要因素。

丘余良主任是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員、福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員，長(zhǎng)期從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，在腎臟病方面治療經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師臨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)試將丘余良主任對(duì)糖尿病腎病水腫的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供交流學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎虧虛為本糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)上并無明確的病名，但根據(jù)其臨床證候特點(diǎn)，可將其歸于“消渴”“腎消”“水腫”“尿濁”“消渴病腎病”“關(guān)格”等范疇。在疾病早期，除了“三消”表現(xiàn)，患者常常表現(xiàn)為尿中泡沫增多而辨為“尿濁”；隨著病情遷延，臟腑氣血漸衰，脾腎不足，水濕不化，泛溢于肌膚，出現(xiàn)水腫而辨為“水腫”；到晚期脾腎虛衰，濁毒內(nèi)生，尿少伴食入則吐，可辨為“關(guān)格”重癥。丘師認(rèn)為“先病為本，后病為標(biāo)”，于糖尿病腎病水腫而言，腎病是糖尿病病程遷延進(jìn)展的結(jié)果，而水腫是糖尿病導(dǎo)致腎病的外在表現(xiàn)。

消渴病的發(fā)病早期以陰虛燥熱為關(guān)鍵，其中陰虛為本，燥熱為標(biāo)，本與標(biāo)互為因果，陰虛可導(dǎo)致內(nèi)熱加重，燥熱亦致陰虛更甚；病變的臟腑主要在肺、脾胃、肝腎，尤以腎為核心。丘師認(rèn)為，消渴病在其自然的發(fā)病過程中，一般初起以陰虛燥熱為主，病位在肺、脾胃；病程日久，陰損及陽進(jìn)而陰陽兩虛，甚至以陽虛為主，病位遂轉(zhuǎn)至下焦，以腎為主。因此，丘師指出，糖尿病腎病水腫的發(fā)生與肺失宣發(fā)肅降、脾失健運(yùn)、腎失蒸騰氣化密切相關(guān)，病位主要在肺、脾、腎。正如《景岳全書·腫脹》所云:“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因水腫多發(fā)生于糖尿病腎病的后期，因此其病位尤以脾、腎為關(guān)鍵。糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，故其病機(jī)當(dāng)以脾腎氣陰兩虛、脾腎陽虛為主。

1.2 水濕為標(biāo)糖尿病腎病病程遷延日久，脾腎兩虧，體內(nèi)水液輸布代謝失常，水濕內(nèi)生?！妒?jì)總錄》曰:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”腎氣乃人身氣之根本，腎主水，腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機(jī)能；氣分陰陽，腎臟乃“五臟陰陽之本”，腎陽虧虛則膀胱氣化失職，水液內(nèi)停。脾主運(yùn)化，一指運(yùn)化食物，能從食物中汲取精微部分，再轉(zhuǎn)輸至其他四臟，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)皮毛筋肉、四肢百??；二指運(yùn)化水濕，脾可將攝入的水液吸收，轉(zhuǎn)化為津液，經(jīng)其轉(zhuǎn)輸作用，將津液布散至全身，發(fā)揮濡潤(rùn)、滋養(yǎng)的作用，而多余的水液則經(jīng)過轉(zhuǎn)輸作用，上達(dá)于肺，下至于腎，經(jīng)過肺的宣發(fā)肅降、腎的蒸騰氣化作用，將其化為汗液和尿液等排出體外。脾居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾氣虛弱，健運(yùn)無權(quán)則水濕、痰飲內(nèi)生，水濕、痰飲進(jìn)一步困阻脾土，土不制水，水濕泛溢肌膚形成水腫。故《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

1.3 瘀血阻絡(luò)貫穿始終糖尿病患者腎毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和血流動(dòng)力學(xué)變化是糖尿病腎病的病理學(xué)基礎(chǔ)，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起外周血中緩激肽含量下降，從而激活內(nèi)源性凝血途徑，形成瘀血狀態(tài)[1]。血液長(zhǎng)期高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)障礙，可進(jìn)一步導(dǎo)致腎纖維化，腎功能逐步減退、水鈉潴留而形成水腫[2]。丘師認(rèn)為，在糖尿病腎病發(fā)展過程中，瘀血作為病理產(chǎn)物，是本虛和邪盛共同作用的結(jié)果:一方面陰傷津虧，血燥內(nèi)生，脈道失于濡養(yǎng)，致使脈道滯澀，血行滯澀易形成瘀血；另一方面，陰虛內(nèi)熱，熱邪灼津，亦可使津虧血少脈絡(luò)失養(yǎng)，或熱邪煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)阻礙氣血而成瘀。其次，瘀血作為致病因素，一者可阻塞腎之脈絡(luò)，使之氣血運(yùn)行不暢，腎失濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致氣化無權(quán)，其津液代謝功能受阻，水濕濁毒不能及時(shí)排泄出體外，泛溢肌膚而為水腫；二者，血能“載氣”，亦為“氣之母”，血行不暢可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，氣不行水，終致水濕內(nèi)停。

瘀血與水濕作為本病主要的標(biāo)實(shí)之證，常相互滋生、相互影響，共同致病，導(dǎo)致糖尿病腎病水腫遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。

2 證治方略

丘師認(rèn)為，糖尿病腎病水腫之為病，早期多以氣陰兩虛為主，兼夾燥熱血瘀；中期氣陰兩虛更甚，更偏于陰精不足；晚期陰損及陽，以脾腎陽虛為主。治療上，臨床當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、利水消腫、活血化瘀為大法加以辨證施治。臨床施治時(shí)應(yīng)分清緩急，辨別主次，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼顧。

2.1 固本

2.1.1 早期、中期以氣陰兩虛為主 糖尿病腎病水腫患者在發(fā)病的早期及中期，病機(jī)多以氣陰兩虛為主，治療中應(yīng)特別重視健脾補(bǔ)腎。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者互為補(bǔ)充。因?yàn)楹筇熳甜B(yǎng)先天，在臨證中要特別注重補(bǔ)益脾氣以培補(bǔ)腎氣，使兩者相得益彰。脾腎得補(bǔ)，脾主運(yùn)化得健，腎主水司開闔功能正常，則膀胱氣化正常，水濕化為津液輸布周身，或氣化為尿排出體外，水腫可逐步消退。丘師常以參芪地黃湯或者六味地黃丸為主方進(jìn)行加減。早期患者常兼有燥熱、血瘀的表現(xiàn)，用藥上可根據(jù)病情酌加知母、黃柏、黃芩、黃連、桃仁、紅花等清熱活血藥；尿中泡沫增多、實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白增多者，常加芡實(shí)、金櫻子固攝精微；血漿白蛋白偏低者重用黃芪，配以當(dāng)歸，以益氣健脾、養(yǎng)血潤(rùn)燥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究[3]結(jié)果表明黃芪當(dāng)歸可以促進(jìn)肝臟合成白蛋白，利尿消腫。中期病情進(jìn)展，脾腎氣陰兩虛更甚，且更偏于陰精不足，用藥時(shí)可重用熟地、山藥、山茱萸，并加用女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益腎精，同時(shí)適當(dāng)加入肉桂、肉蓯蓉等補(bǔ)益陽氣之品以期“陽中求陰”。此外，為防全方用藥滋膩礙胃，丘師常于臨床用藥時(shí)加入少量陳皮、砂仁以醒脾開胃行氣。

2.1.2 晚期以脾腎陽虛為主 晚期久病遷延不愈，陰損及陽，則病機(jī)以脾腎陽虛為主。臨床治療時(shí)丘師常根據(jù)陽虛側(cè)重的臟腑病位，進(jìn)一步辨證選方:偏于脾陽虛者，予實(shí)脾飲為主方進(jìn)行加減；偏于腎陽虛者予真武湯為主方進(jìn)行加減；脾腎陽虛并重者，常選金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方以求陰陽雙補(bǔ)。臨床治療時(shí)，縱使選方有脾陽虛、腎陽虛的側(cè)重不同，但臨床用藥時(shí)應(yīng)做到兩相兼顧。丘師常以黃芪、黨參、桂枝、白術(shù)等藥健脾益氣、溫補(bǔ)脾陽；予仙茅、仙靈脾之二仙湯溫補(bǔ)腎陽，溫陽而不燥；若腎陽虛衰者，多以干姜、制附子、肉蓯蓉、肉桂等藥溫通腎陽，以期“益火之源、以消陰翳”。丘師認(rèn)為，陰陽互根互用，陰生則陽長(zhǎng)，因此臨床裁方選藥時(shí)應(yīng)做到陰陽兼顧，并有所側(cè)重。

2.2 治標(biāo)

2.2.1 化濕利水 濕為陰邪，重濁黏滯，難以速去，故為糖尿病腎病頑固性水腫的常見病理因素。濕邪困阻中焦，致使脾氣虛弱，脾土失于健運(yùn)，復(fù)生水濕，故而臨床治療應(yīng)于祛濕利水之法中加以顧護(hù)脾胃。丘師臨床常選防己黃芪湯、參苓白術(shù)散、五苓散、真武湯加以化裁運(yùn)用。對(duì)于重度水腫伴有胸腔積液、腹水的患者常重用黃芪（100克/天）以益氣行水，常獲得佳效。同時(shí)根據(jù)病情加澤瀉、車前子利水消腫；或者加用玉米須利水，并可減少蛋白尿；水腫夾瘀者，常加用澤蘭、益母草活血利水消腫。

在中藥口服同時(shí)，囑患者配合黃芪鯽魚湯[4]、黃芪當(dāng)歸鯉魚湯[5]、黃芪豬蹄湯[6]等進(jìn)行食療。由于水腫患者常伴有腹水和胃腸道水腫，嚴(yán)重影響患者的食欲，而食欲下降，營(yíng)養(yǎng)攝入不足又可導(dǎo)致低蛋白血癥而加重水腫。因此，中藥口服配合食療方，?？扇〉酶茂熜?。

2.2.2 活血化瘀貫穿始終 《金匱要略》云:“血不利則為水?！睂?duì)此，丘師認(rèn)為:一方面，瘀血與水濕分別來源于血與津，“津血同源”，因此瘀血與水濕痰飲亦是同出一源，故而導(dǎo)致“血不利”的因素可同時(shí)導(dǎo)致“水不利”；另一方面，瘀血作為“血不利”的病理產(chǎn)物，亦作為致病因素導(dǎo)致“水不利”。于病機(jī)而言，糖尿病腎病水腫患者脈絡(luò)瘀滯貫徹始終，所以臨床治療時(shí)，對(duì)于瘀血而言，無論是作為致病因素，還是作為病理產(chǎn)物，活血化瘀之法都應(yīng)貫穿于治療的始終。對(duì)此，丘師多以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等化裁入藥；燥熱者多用赤芍、丹參、紫草涼血活血；陽虛者常用川芎、當(dāng)歸、劉寄奴溫通血脈。在活血與利水之間，要做到活血而不傷氣，利水而不傷津。

3 小結(jié)

糖尿病腎病水腫為病，中醫(yī)病機(jī)上常以脾腎虧虛為本，水濕、瘀血為標(biāo)，且脈絡(luò)瘀滯貫穿整個(gè)病程。丘師認(rèn)為，糖尿病腎病水腫的治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、利水消腫、活血化瘀為大法。臨床施治時(shí)應(yīng)分清緩急，辨別主次，急則治標(biāo)，緩則治本，選方用藥時(shí)應(yīng)在辨證施治基礎(chǔ)上，分期、分證論治，標(biāo)本兼顧的同時(shí)又應(yīng)有所側(cè)重。