杜仲代，蔣應(yīng)祥，徐 利，張 平

1 病因病機(jī)

根據(jù)肛腺感染學(xué)說，肛周膿腫形成通常由受損或感染的肛腺及肛隱窩發(fā)生炎癥，炎癥首先穿過內(nèi)括約肌，在括約肌間形成小膿腫，膿腫再延肛門周圍穿行至各個(gè)潛在的腔隙。一旦中央間隙感染，很快發(fā)展到肛管直腸周圍形成多間隙感染。因中央間隙位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環(huán)繞肛管下部一周。該間隙向外連通坐骨直腸窩，向內(nèi)連通黏膜下間隙，向上經(jīng)括約肌間隙與骨盆直腸間隙、直腸后間隙相通，可形成相應(yīng)間隙膿腫[1]?！端貑?，生氣通天論》：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”[2]?！锻饪普凇吩谂K毒論中認(rèn)為，夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，藴毒流注肛門結(jié)成腫塊[3]。目前認(rèn)為，肛門為足太陽膀胱經(jīng)所注，濕熱容易積聚于此，熱毒熾盛，血敗肉腐而成。

2 診斷方法

重視肛周膿腫的診斷。由于膿腫的部位與深度不同，臨床表現(xiàn)常有差異。肛周皮下膿腫，發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部腫痛明顯，按之有波動(dòng)感。坐骨直腸間隙膿腫，開始肛門僅有墜脹，疼痛輕微，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，身倦乏力，肛門有灼熱或跳痛，嚴(yán)重則坐臥難安，排尿困難?？梢姼亻T皮膚腫脹，潮紅，捫及坐骨直腸窩有壓痛。骨盆直腸間隙膿腫，肛緣局部癥狀不明顯，全身癥狀明顯，可捫及直腸壁隆起，有壓痛及波動(dòng)感。直腸后間隙膿腫，直腸內(nèi)墜脹明顯，捫及肛門與尾骨之間有深部壓痛，直腸后壁明顯膨隆[4]。肛周各間隙之間往往互相連通，一旦感染嚴(yán)重可形成肛周多間隙膿腫[5]。對(duì)多次肛腸手術(shù)的患者或考慮高位多間隙的膿腫可進(jìn)行盆腔CT或MRI，肛周直腸彩超檢查，盡可能明確疾病范圍與內(nèi)口位置，膿腫與肛門括約肌的關(guān)系。做到術(shù)前心中有數(shù)，不盲目地進(jìn)行手術(shù)。

3 術(shù)中探查

手術(shù)中在分頁肛門鏡暴露下，了解直腸下段是否有息肉、潰瘍，排除直腸下段的腫瘤。臨床可通過所羅門定律[6]、內(nèi)口的觸診、探針的檢查等方式初步判斷內(nèi)口的位置，尋找內(nèi)口過程切忌暴力探查造成假性內(nèi)口。通過了解肛竇情況，看肛竇是否有凹陷，潮紅，手指輕捫是否有硬結(jié)。輕輕按壓肛緣或直腸壁查看肛竇是否有溢膿，結(jié)合探針鉤探查肛竇情況，準(zhǔn)確判斷內(nèi)口。了解相鄰肛竇是否有深大凹陷，有無充血水腫。并對(duì)膿腫部位行指診，了解膿腔大小深淺與各間隙及肌肉的關(guān)系。

4 手術(shù)操作

4.1 手術(shù)要點(diǎn) 麻醉充分后，在與內(nèi)口相對(duì)的肛緣外（或膿腫高突處），用手術(shù)刀作長約1～2 cm的放射狀切口引流出膿液，食指伸入膿腔，分離膿腔間隔。判斷是否需要掛線與多切口引流。如需掛實(shí)線，則放射狀切開皮膚及部分皮下組織，給予內(nèi)口及肛門括約肌橡皮筋掛線。如不掛實(shí)線，則放射狀順探針切開皮膚，皮下組織及肌肉，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜。肛周切口及膿腔一般不使用電刀。膿腔一般情況不予搔刮，只要切口引流通暢，膿腔腐敗壞死組織自行脫落即可。如同時(shí)有多個(gè)肛竇深大，則進(jìn)行多個(gè)肛竇手術(shù)刀切開，使深大肛竇變淺，可減少膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)。

4.2 掛實(shí)線細(xì)節(jié) 考慮手術(shù)對(duì)愈合后肛門功能的影響為指征，如內(nèi)口位于肛竇，內(nèi)口上方黏膜有破潰口，可直接切開也可以掛實(shí)線[7]。如破潰口浸及肌層，則給予內(nèi)口至破潰口掛實(shí)線。掛實(shí)線可避免一次性切開括約肌引起肛門失禁，通過掛線促使局部組織纖維化，減少肌肉斷端的回縮。掛實(shí)線方法：如果掛實(shí)線為內(nèi)口以下括約肌，常采用乳膠手套的橡皮筋2股。如僅掛齒線上黏膜可用1股橡皮筋，根據(jù)掛線組織的多少與掛線脫落的時(shí)間考慮緊線的程度。掛實(shí)線材質(zhì)也可選用多股10號(hào)絲線勒緊打結(jié)，掛絲線需4～7天左右緊線。

4.3 掛虛線細(xì)節(jié) 如膿腔寬度大于3 cm，膿腔波及60°角以上，可考慮給予輔助引流切口。多間隙膿腫進(jìn)行多切口手術(shù)，切口之間互相貫通，則掛虛線引流[8]。如果切口比較大，位置深，則需從深部掛雙層橡皮條，以避免單層斷裂。

5 術(shù)后換藥

術(shù)后換藥時(shí)要謹(jǐn)遵無菌換藥原則，保證創(chuàng)面引流通暢，建議患者大便后沖洗肛門，沖洗時(shí)適當(dāng)努掙肛門，利于能夠盡可能使切口分泌物及大便沖洗干凈，坐浴時(shí)間為5～10 min。掛虛線坐浴時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)肛門橡皮條或適當(dāng)擠壓切口，以利于膿腔分泌物流出。掛實(shí)線坐浴時(shí)可以輕輕牽拉橡皮筋2～3次，利于加大切割力量。如果膿腔深達(dá)直腸后間隙或骨盆直腸間隙，換藥時(shí)需仔細(xì)分辨分泌物的顏色、性狀及黏稠度，可以使用生理鹽水進(jìn)行沖洗膿腔，至沖洗液清淅。主切口紗條蓋過內(nèi)口即可，有橡皮條對(duì)口引流膿腔，膿腔無需上紗條。掛實(shí)線組織，一般在10天左右脫落。如果未脫落，可以換藥時(shí)給予牽拉、緊線或直接切除。橡皮條拆除要點(diǎn)：掛1～2周左右，分泌物明顯減少，切口無紅腫，肉芽生長正常。換藥動(dòng)作輕柔，塞紗條時(shí)囑病人努掙肛門，利用肛門肌肉松弛，換藥時(shí)減輕疼痛[9]。如果主切口生長過快，則換藥時(shí)需壓緊紗條，一般切口由對(duì)口引流切口先愈合，主切口后愈合。

6 中醫(yī)藥應(yīng)用

肛周膿腫常為熱毒熾盛，應(yīng)清熱解毒，活血消腫[10]，常應(yīng)用自擬肛癰合劑口服，方由仙方活命飲為基礎(chǔ)方加減形成[11]。外用坐浴制劑選用自制的苦參熏洗散加減，方以苦參、菊花、芒硝、明礬、冰片等按比例進(jìn)行中藥打細(xì)粉，分裝入袋中，不用煎煮，開水沖化，溫度適中時(shí)坐浴，以達(dá)消腫止痛，清熱祛濕的治療效果。引流條用連梔礬紗條，連梔礬紗條由黃連、梔子、白礬等按比例熬制后加工而成，有清熱解毒，除濕止痛的作用[12]。經(jīng)臨床多年應(yīng)用，中醫(yī)藥辨證論治療效確切，能夠明顯縮短愈合時(shí)間。