王頂撫 殷實(shí) 殷湘潔 杜宜華

植入式靜脈輸液港是可植入皮下,并長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,可植入頸、頭、鎖骨、腋下及前臂靜脈等,具有減少反復(fù)穿刺、保護(hù)患者外周血管、減輕其痛苦、留置時(shí)間長(zhǎng)、外形美觀舒適等優(yōu)點(diǎn),患者易于接受,已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液裝置。輸液港注射座翻轉(zhuǎn)是輸液港植入后的并發(fā)癥之一,既往文獻(xiàn)報(bào)道,注射座縫合固定的注射座翻轉(zhuǎn)率為0～0.5%,注射座未縫合固定的在 0.1～1.6%[1-3]。雖然其發(fā)生率低,但一旦發(fā)生輸液港注射座翻轉(zhuǎn)直接影響了患者的治療,并引起患者的焦慮。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液港注射座翻轉(zhuǎn)并及時(shí)采取相應(yīng)措施尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年7月,本院腫瘤科共植入輸液港300例,6例發(fā)生輸液港注射座翻轉(zhuǎn),最短發(fā)生在植入術(shù)后23 d,最長(zhǎng)4個(gè)月,平均發(fā)生時(shí)間1.5個(gè)月。其中男3例,女3例。平均年齡63歲。疾病類(lèi)型:乳腺癌1例,腸癌3例,胃癌1例,肺癌1例。2例表現(xiàn)為護(hù)士置針穿透皮膚以后,針不能扎入注射座,有明顯阻力感,無(wú)回血抽出；其余4例均表現(xiàn)在護(hù)士輸液前評(píng)估輸液港時(shí)發(fā)現(xiàn)注射座翻轉(zhuǎn)。經(jīng)介入科醫(yī)師輸液港注射座復(fù)位以后,均能正常使用。

1.2 方法 (1)輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的判斷。輸液港注射座可呈圓形、三角形或矩形,且多數(shù)為圓形,注射座面積均大于穿刺隔面積,穿刺隔凸起于注射座。輸液港植入后可在人體的表皮觸及硬幣大小穿刺隔,其形狀多為圓形,中間質(zhì)地較柔軟。輸液港注射座翻轉(zhuǎn)后,注射座的底部貼近皮膚,觸診時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)面積增大,按壓無(wú)彈性,質(zhì)硬；輸液港注射座翻轉(zhuǎn)以后在體表無(wú)階梯狀手觸感；當(dāng)輸液港注射座出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)時(shí),進(jìn)行輸液港置針,破皮后,針頭前端有明顯的阻力感,不能抽到回血。(2)護(hù)理觀察與處理。有輸液港的患者入院后,常規(guī)評(píng)估患者輸液港注射座。做到一觀二摸三拍片。觀察患者胸部輸液港穿刺隔處是否為圓形；觸摸患者輸液港處有沒(méi)有階梯感,局部形狀以及質(zhì)地感,判斷是否為輸液港注射座翻轉(zhuǎn)；必要時(shí)行X胸片拍攝判斷。(3)輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的處理。輸液港注射座翻轉(zhuǎn)后直接影響臨床應(yīng)用和治療,一旦發(fā)生輸液港注射座翻轉(zhuǎn)請(qǐng)介入科醫(yī)師行輸液港注射座復(fù)位術(shù)。

2 結(jié) 果

6例輸液港注射座翻轉(zhuǎn)患者,根據(jù)其輸液港植入時(shí)間、注射座活動(dòng)度及引起注射座翻轉(zhuǎn)等原因進(jìn)行處理,5例通過(guò)單純手法復(fù)位成功,1例經(jīng)手術(shù)切開(kāi)后復(fù)位成功,未影響輸液港的正常使用。

3 討 論

輸液港注射座翻轉(zhuǎn)是完全植入式裝置獨(dú)有的并發(fā)癥[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道,注射座縫合固定的注射座翻轉(zhuǎn)率為0～0.5%,注射座未縫合固定的翻轉(zhuǎn)率為0～1.6%[5]；按照傳統(tǒng)觀念,輸液港植入操作中要求用不可吸收線將注射座基底縫合固定至胸肌筋膜以防注射座翻轉(zhuǎn), 尤其是皮下組織極度疏松患者以及脂肪組織豐富的肥胖患者[6-7]。然而,Nancy J的研究報(bào)道不建議對(duì)輸液港固定注射座,因固定注射座一旦翻轉(zhuǎn)對(duì)注射座復(fù)位及后期移除注射座給患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更大。為避免給患者造成的創(chuàng)傷臨床一般不采用縫合固定注射座[6]。

3.1 輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的處理 對(duì)于輸液港注射座翻轉(zhuǎn)后的處理有以下兩種方法：(1)若有縫線固定則需切開(kāi)復(fù)位。(2)無(wú)縫線固定,則采取在原地單純手法復(fù)位；囊袋內(nèi)注射生理鹽水后手法復(fù)位。手法復(fù)位方法是在注射做囊袋內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液使其漂浮起來(lái),然后進(jìn)行調(diào)整,避免患者經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷[8]。

3.2 對(duì)患者加強(qiáng)宣教 (1)患者新置輸液港后指導(dǎo)患者置管側(cè)上肢減少上舉手臂過(guò)肩、過(guò)度彎曲、外展、旋轉(zhuǎn),禁止提物>5 kg,參照PICC置管后功能鍛煉操活動(dòng)肢體[9]。日常生活中不能打球,做瑜伽?；颊咧w活動(dòng)宣教應(yīng)落實(shí)到位,特別是術(shù)后1～2周,在纖維包膜形成之前。本研究中1例患者在拆除縫線后未注意肢體活動(dòng)幅度及強(qiáng)度,導(dǎo)致輸液港注射座翻轉(zhuǎn)。故輸液港植入后活動(dòng)限制應(yīng)持續(xù)關(guān)注,加強(qiáng)出院后延伸服務(wù)。(2)指導(dǎo)患者防止對(duì)注射座擠壓。如睡眠時(shí)避免置管側(cè)臥位。本組中1例患者因平時(shí)喜歡至澡堂洗澡,局部用力搓洗導(dǎo)致輸液港注射座翻轉(zhuǎn),故向輸液港植入者宣教洗澡時(shí)避免局部用力搓洗非常重要。(3)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的最新研究報(bào)告指出我國(guó)眾多腫瘤患者中,中度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)58%[10]。營(yíng)養(yǎng)不良的直接后果是體重丟失,也導(dǎo)致胸壁脂肪肌肉減少,皮膚松弛,引起輸液港注射座翻轉(zhuǎn)。本組患者中1例結(jié)腸癌患者,植入輸液港前體重74 kg,三月后發(fā)生輸液港注射座翻轉(zhuǎn),時(shí)測(cè)體重69 kg,體重丟失6.75%,符合診斷營(yíng)養(yǎng)不良的必要條件(6個(gè)月內(nèi)體重60大于5%)[11]。因此在腫瘤科患者中及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),糾正患者的認(rèn)知誤區(qū),及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)治療非常關(guān)鍵。

3.3 護(hù)士培訓(xùn) 輸液港作為腫瘤化療患者的靜脈通路近幾年逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的發(fā)生率低,臨床護(hù)士對(duì)其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及處理經(jīng)驗(yàn)不足。故應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn):(1)理論知識(shí)。臨床護(hù)士是導(dǎo)管的直接護(hù)理者,也是并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)者,提高臨床護(hù)理人員對(duì)輸液港并發(fā)癥的識(shí)別能力,明確使用的注意事項(xiàng)、掌握患者教育的方法非常重要。我科安排有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn),用PPT講課和專(zhuān)用模具結(jié)合輸液港翻轉(zhuǎn)案例進(jìn)行講解,使護(hù)士掌握輸液港相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)以及鑒別和處理的方法。(2)護(hù)理技能。規(guī)范輸液港評(píng)估以及操作流程,安排護(hù)士到置管室觀摩植入手術(shù),請(qǐng)介入科醫(yī)師講解目前輸液港注射座固定方法。對(duì)新入院帶輸液港者進(jìn)行常規(guī)輸液港注射座局部情況的評(píng)估,以便于早發(fā)現(xiàn),早處理。

靜脈輸液港由于完全植于體內(nèi),并且每28 d維護(hù)1次,患者活動(dòng)方便不影響日常生活,對(duì)惡性腫瘤化療或長(zhǎng)期靜脈輸液患者的生活帶來(lái)極大的便利。越來(lái)越多的患者更傾向于選擇這種輸液裝置。但輸液港也存在相關(guān)性感染、纖維蛋白鞘形成、相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管堵塞、注射座翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥,影響輸液港的正常使用。本組患者中輸液港注射座翻轉(zhuǎn),雖未影響輸液港的最終使用,但在輸液港應(yīng)用過(guò)程中,仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者安全教育,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別和處理能力培訓(xùn),提高導(dǎo)管使用的安全性,使患者能夠順利完成治療。