劉年梅，沈愛(ài)宗，寧麗娟

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是基于循證證據(jù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，用于比較不同藥物和不同治療方案間的成本效果，為優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置提供決策依據(jù)［1］。循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于臨床藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值體現(xiàn)和臨床治療方案的調(diào)整具有重要的支持作用［2］。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)已成為臨床藥學(xué)服務(wù)的研究熱點(diǎn)［3］。向倩等［2］的研究表明，臨床藥學(xué)服務(wù)中，以節(jié)約成本為目的的藥學(xué)干預(yù)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房、藥品不良事件和處方差錯(cuò)預(yù)防、抗生素治療管理等藥學(xué)干預(yù)行為具有較好的成本效果。循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值、優(yōu)化臨床藥學(xué)實(shí)踐和醫(yī)療決策的重要工具。在此回顧了近年來(lái)的循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)國(guó)內(nèi)循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在臨床藥學(xué)方面的普遍研究與實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)行綜述，同時(shí)介紹了國(guó)外相關(guān)研究的趨勢(shì)。

1 概況

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一門(mén)學(xué)科，主要任務(wù)是在循證臨床藥學(xué)原則下，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法，依據(jù)最佳藥學(xué)證據(jù)結(jié)合臨床藥師個(gè)人專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)、患者價(jià)值與愿望，對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中藥物產(chǎn)品和服務(wù)的成本（即資源消耗）及產(chǎn)出（臨床、經(jīng)濟(jì)、人文結(jié)果）進(jìn)行識(shí)別、測(cè)量、比較，從而提高藥物資源配置和利用效率，達(dá)到有限資源內(nèi)患者健康狀況最大限度地改善［4］。

與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相比，循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尤為強(qiáng)調(diào)“循證”，更側(cè)重于廣泛證據(jù)的系統(tǒng)整合分析，而非具體試驗(yàn)。臨床藥學(xué)實(shí)踐中評(píng)定證據(jù)等級(jí)時(shí)，須注意以往藥學(xué)實(shí)踐雖基于證據(jù)可能并非最佳證據(jù)；經(jīng)驗(yàn)也應(yīng)當(dāng)納入證據(jù)范圍，但屬低質(zhì)量、相對(duì)不可靠的證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)考慮患者個(gè)體特殊性；若缺乏高質(zhì)量證據(jù)，個(gè)人實(shí)踐或前人經(jīng)驗(yàn)為最好的證據(jù)［5］。根據(jù)不同資料來(lái)源，循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要有基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［1］。前者利用循證方法收集未經(jīng)過(guò)模型處理的原始醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上自主選擇經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行分析，后者收集經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料中的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

2 在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用

2．1 選擇經(jīng)濟(jì)有效的臨床治療方案

2．1．1 同類藥物不同品牌的選擇

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在臨床藥學(xué)服務(wù)中較廣泛地應(yīng)用于同一疾病的多種藥物治療方案的評(píng)價(jià)，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化用藥方案、促進(jìn)合理用藥。國(guó)內(nèi)在中藥選擇使用、術(shù)后預(yù)防與治療、精神類疾病的治療方面研究較多，并趨向于使用較高級(jí)別的循證證據(jù)。國(guó)外同期研究較多關(guān)注采用何種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案管理防治慢性疾?。?］。

基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，肖潔等［7］通過(guò)間接Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，注射丹參川芎嗪比丹參多酚酸鹽治療腦梗死的有效率高，直接醫(yī)療成本低，具有更好的療效和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。馬莉莉等［8］比較了吡柔比星和表柔比星作為表淺性膀胱癌術(shù)后灌注預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的效果和成本，結(jié)合系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種藥物治療效果無(wú)顯著差異，且2種藥物的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和不良反應(yīng)費(fèi)用相近，僅需比較膀胱內(nèi)灌注的藥物費(fèi)用。2種藥物均有原研藥和仿制藥，每瓶10 mg的吡柔比星和表柔比星原研藥價(jià)格為167元和185元，代表性的仿制藥單支價(jià)格分別為150元和122元。可見(jiàn)，吡柔比星原研藥比表柔比星原研藥成本更低，而表柔比星的仿制藥比吡柔比星仿制藥更具有成本優(yōu)勢(shì)。此外，在不同的灌注治療方案中，僅灌注原研藥吡柔比星藥品費(fèi)用低于表柔比星；灌注吡柔比星仿制藥（每次30 mg）和灌注表柔比星仿制藥（每次40 mg）時(shí)，表柔比星的藥物費(fèi)用更低［8］，此時(shí)藥物治療方案的成本與不同治療方案及原研藥或仿制藥的類型有關(guān)。

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)國(guó)產(chǎn)藥與進(jìn)口藥、原研藥與仿制藥的方案遴選可起到重要作用。采用循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)比分析國(guó)產(chǎn)文法拉辛、米氮平、西酞普蘭等藥物與氟西汀方案治療抑郁癥的成本效果［9-13］，在各藥物療效無(wú)顯著差異時(shí)多采用成本效果分析法和最小成本分析法，僅計(jì)算藥品費(fèi)用，均得出氟西汀相對(duì)其他藥物經(jīng)濟(jì)性更佳的結(jié)論。

2．1．2 同類藥物不同劑型或給藥途徑的成本效果評(píng)估

隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步，同一疾病可能有多個(gè)不同的藥物治療方案，同一藥物也會(huì)有多種用藥方案的選擇，循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)能得出成本效果最優(yōu)的劑型、給藥途徑，有利于最大程度上發(fā)揮藥物療效、節(jié)約用藥成本。呂小娟等［14］基于循證文獻(xiàn)比較不同劑量、給藥途徑和給藥頻率（奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑）的治療方案對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)僅比較藥物費(fèi)用成本時(shí)，每日1次口服30 mg蘭索拉唑片是成本效果比最低的方案，每日2次靜脈滴注30 mg注射用蘭索拉唑是不能口服時(shí)的最佳方案，相比其他藥物，蘭索拉唑是更有效、更經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。

2．1．3 特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成效評(píng)估

隨著臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展和臨床藥師工作范圍的拓展，臨床藥師提供針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)的可能性逐漸增加，評(píng)價(jià)服務(wù)項(xiàng)目從藥物治療方案的選擇向慢病管理、免疫計(jì)劃、華法林抗凝血監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目或藥師干預(yù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)延伸，研究角度多為醫(yī)保角度或支付者角度，并常引入決策模型分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。

孫雨欣等［15］根據(jù)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，構(gòu)建馬爾可夫模型評(píng)價(jià)18～25歲的中國(guó)女性注射宮頸癌疫苗的長(zhǎng)期成本和健康產(chǎn)出，結(jié)果顯示，注射宮頸癌疫苗具有絕對(duì)的成本經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

CHANG等［16］基于地方數(shù)據(jù)庫(kù)及文獻(xiàn)從支付者角度，通過(guò)馬爾可夫模型評(píng)價(jià)藥師協(xié)作管理華法林的監(jiān)測(cè)服務(wù)，服務(wù)效應(yīng)主要來(lái)自對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值的控制。有藥師主導(dǎo)的干預(yù)組相比常規(guī)護(hù)理組平均獲得0．13質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALYs），每個(gè)患者的增量成本為1 681美元／QALY，增量成本效果比值低于人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP），約86%的患者具有相當(dāng)好的成本效果。此外，單向敏感性分析顯示，該服務(wù)的效應(yīng)量與服務(wù)價(jià)格有關(guān)，很大程度上可通過(guò)藥師改善，建議政策制訂者對(duì)該藥學(xué)服務(wù)予以補(bǔ)償。

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)疾病的長(zhǎng)期預(yù)防與管理、促進(jìn)公共健康及藥事服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)等特定臨床藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展與評(píng)估具有重要意義。

2．2 推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展

2．2．1 藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值評(píng)估

國(guó)內(nèi)循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)研究多是基于具體藥物治療的個(gè)案選擇，旨在評(píng)估各方案的成本與效果，從而為醫(yī)師臨床治療提供指導(dǎo)，但對(duì)臨床藥學(xué)尤其是藥師群體提供服務(wù)價(jià)值的研究相對(duì)缺乏，國(guó)外對(duì)于藥學(xué)服務(wù)價(jià)值評(píng)估的研究更關(guān)注藥師具體服務(wù)措施［17］及其措施不同所形成的差異。

ANDREW等［18］基于文獻(xiàn)，從醫(yī)療保障角度通過(guò)決策樹(shù)模型，評(píng)估臨床藥師對(duì)住院前高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防提供臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果，干預(yù)組在醫(yī)師-藥師協(xié)作處方協(xié)議前提下，藥師根據(jù)循證指南為患者開(kāi)具常規(guī)用藥處方，記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開(kāi)具VTE預(yù)防處方，給出繼續(xù)沿用或中斷當(dāng)前用藥方案的指導(dǎo)建議，常規(guī)護(hù)理組僅由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)同樣的工作。2種干預(yù)方案的成本差異在于干預(yù)組引入臨床藥師代替醫(yī)師開(kāi)具處方，節(jié)省醫(yī)師對(duì)應(yīng)的時(shí)間。在此基礎(chǔ)上提出基本情境和代替情境，前者是評(píng)價(jià)已有的臨床藥師提供的臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果，后者評(píng)價(jià)引入之前未有臨床藥師參與的新的住院前臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者得到合理治療的比例為100%，常規(guī)護(hù)理組為91%；基本情境中藥師開(kāi)具處方比常規(guī)護(hù)理組成本節(jié)約31美元／人，患者生命質(zhì)量提高0．02 QALYs／人，支付意愿為4 000美元／QALY時(shí)，干預(yù)護(hù)理比常規(guī)護(hù)理具有更好的成本效果的概率為95%；代替情境中藥師開(kāi)具處方比常規(guī)護(hù)理組節(jié)約成本12美元／人，同等支付意愿條件下，比常規(guī)護(hù)理具有更好的成本效果的概率為94%。在手術(shù)患者VTE預(yù)防方面，臨床藥學(xué)服務(wù)可促進(jìn)患者得到合理用藥治療，降低VTE發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本［11］。

2．2．2 臨床指南與技術(shù)評(píng)估形成依據(jù)

在技術(shù)操作層面，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的研究處于探索發(fā)展階段，部分學(xué)者重點(diǎn)探討運(yùn)用循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)時(shí)的關(guān)鍵要點(diǎn)，這在國(guó)外臨床實(shí)踐指南、處方集［19］的制訂中也較常用。受計(jì)算方式和研究成本的限制，國(guó)內(nèi)研究多從醫(yī)療衛(wèi)生體系或醫(yī)保支付方角度出發(fā)，藥物治療效果相近時(shí)，計(jì)算成本多僅考慮藥品費(fèi)用或直接醫(yī)療費(fèi)用，較少?gòu)纳鐣?huì)層面或患者角度出發(fā)，這可能會(huì)導(dǎo)致方案成本的計(jì)算結(jié)果和最終選擇的差異。

譚重慶等［20］指出，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用于藥物基因組學(xué)須基于良好的循證依據(jù)，受研究經(jīng)費(fèi)所限，國(guó)內(nèi)更適合混合研究設(shè)計(jì)，建議采用成本效果分析法從社會(huì)角度收集和測(cè)量成本，為研究角度的拓展提供了新的方向。

朱文濤等［21］闡明了開(kāi)展循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)需注意的技術(shù)要點(diǎn)，應(yīng)注意成本與研究角度的一致性，應(yīng)重點(diǎn)測(cè)量間接成本，對(duì)如何應(yīng)用循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究及驗(yàn)證中藥在臨床使用的價(jià)值具有重要的指導(dǎo)意義。

2．2．3 傳統(tǒng)與新型技術(shù)的評(píng)估改進(jìn)

在中藥研究領(lǐng)域，除了中藥價(jià)值的體現(xiàn)和證明，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中藥成效評(píng)價(jià)中的技術(shù)要點(diǎn)，循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也可用于中藥調(diào)劑過(guò)程的改進(jìn)。蘆青［4］通過(guò)循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較中藥散裝稱量與中藥的小包裝直接調(diào)配的效果與成本，發(fā)現(xiàn)小包裝調(diào)配有助于提升工作效率，減少調(diào)配誤差、飲片雜質(zhì)和細(xì)菌數(shù)量，有助于推進(jìn)中藥調(diào)配技術(shù)的進(jìn)步。在國(guó)外，由于現(xiàn)有試驗(yàn)方案已不適用于對(duì)特定患者群體進(jìn)行健康干預(yù)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究設(shè)計(jì)逐漸從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等方法轉(zhuǎn)移向真實(shí)世界的自然試驗(yàn)。DEIDDA等［22］提出基于循證證據(jù)、經(jīng)濟(jì)有效的人群健康干預(yù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基于自然試驗(yàn)的全新研究框架。

2．2．4 藥師工作績(jī)效評(píng)估

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)還可用于對(duì)臨床藥師工作質(zhì)效的評(píng)估。藥師臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)估是美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)（ACCP）對(duì)協(xié)調(diào)、發(fā)展或主動(dòng)提供藥物治療管理及其他臨床服務(wù)的藥師進(jìn)行評(píng)估的工具［12］，其中設(shè)計(jì)全面、循證的用藥或非用藥治療方案促進(jìn)患者健康、預(yù)防疾病是一項(xiàng)重要判斷依據(jù)，對(duì)循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的運(yùn)用程度成為考核臨床藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

ACCP每5年發(fā)布1次藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告，1996年至2000年，臨床藥學(xué)服務(wù)的平均效益成本比為5．54∶1，2001年至2005年的各臨床藥學(xué)服務(wù)的平均效益成本比為4．89∶1［2］。2010年報(bào)告中納入的文獻(xiàn)多評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)管理、一般藥物治療監(jiān)測(cè)、目標(biāo)藥物項(xiàng)目、患者教育及藥物治療管理等常見(jiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性，評(píng)價(jià)對(duì)象從住院臨床藥學(xué)服務(wù)向非臥床臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)移，計(jì)算得出臨床藥學(xué)服務(wù)的效益成本比范圍為1．05∶1～25．95∶1。

3 結(jié)語(yǔ)

循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)由循證思想和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理發(fā)展而來(lái)，通過(guò)循證證據(jù)比較評(píng)估各治療方案，是臨床上選擇經(jīng)濟(jì)、有效、適宜的治療方案、同類藥物中最優(yōu)的藥物劑型、給藥途徑，具體條件下選擇國(guó)產(chǎn)藥與進(jìn)口藥、原研藥與仿制藥的評(píng)判工具，為最優(yōu)醫(yī)療決策提供重要依據(jù)。對(duì)藥學(xué)服務(wù)本身的發(fā)展、藥學(xué)服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)、藥師績(jī)效評(píng)估方法、技術(shù)評(píng)估的改進(jìn)也有益。