鄢 榮，樊王冬，趙勁松

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院·四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041）

1 臨床資料

患者，男，漢族，56歲，體質(zhì)量70 kg。2019年5月21日因“腎囊腫復(fù)查”來我院門診行全腹部增強(qiáng)CT檢查。既往史無異常，無過敏史。當(dāng)日上午10：40以2 mL／s的速率快速靜脈注射碘普羅胺注射液（商品名優(yōu)維顯，德國拜耳制藥廣州分公司，批號(hào)為KT01T7F2，濃度為300 mg／mL）80 mL，約15 min后出現(xiàn)惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），全身不適。急送急診科，體格檢查示意識(shí)障礙，測不出血壓，心率69次／分，考慮過敏性休克。立即予以氧氣（3 L／min）吸入，肌肉注射腎上腺素注射液1 mg、異丙嗪注射液50 mg，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中靜脈注射，多巴胺注射液50 mg加入0．9%氯化鈉注射液15 mL中微量泵泵入（根據(jù)血壓調(diào)整給藥速率）治療。約1 h后，心率89次／分，呼吸17次／分，血壓112／68 mmHg，血氧飽和度100%，神志恢復(fù)，間斷呻吟不適。繼續(xù)給予多巴胺注射液微量泵入維持血壓，并給予鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg止吐，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗休克、5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mg靜脈補(bǔ)液等治療。次日，在多巴胺微量泵入情況下，血壓維持為61～121／39～79 mmHg，神志清楚，精神較差，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度99%。5月23日，多巴胺持續(xù)減量泵入，血壓波動(dòng)為100～110／60～70 mmHg，心率60～70次／分，心肺查體未見異常。5月24日，停用多巴胺后血壓85／65 mmHg，仍低于正常范圍。心內(nèi)科會(huì)診后考慮過敏性休克、體位性低血壓，建議轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)與患者及家屬溝通后轉(zhuǎn)院治療。

2 討論

該患者靜脈注射碘普羅胺約15 min后出現(xiàn)上述癥狀，與碘普羅胺的使用存在合理的時(shí)間關(guān)系，加之未使用其他藥物，根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］，此次過敏性休克很可能是由碘普羅胺所致。

碘普羅胺為非離子型次高滲性親水單體碘對(duì)比劑，滲透壓約為血漿滲透壓的2倍，因其顯影效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種造影。目前，碘普羅胺致急性過敏樣／過敏反應(yīng)的機(jī)制尚不十分明確，主要的觀點(diǎn)有：1）直接膜效應(yīng)機(jī)制。高滲透壓可直接影響肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的細(xì)胞膜，產(chǎn)生膜效應(yīng)，使細(xì)胞損傷變性從而誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、前列腺素、白三烯、類胰蛋白酶和細(xì)胞因子等生物活性介質(zhì)，這些物質(zhì)可導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加［2］。2）補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。細(xì)胞因子的釋放激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生C3a，C4a，C5a等過敏毒素，導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放更多的組胺和炎性介質(zhì)［2］。3）刺激緩激肽釋放?？赡苁且?yàn)榈鈱?duì)比劑能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），使緩激肽降解減少、導(dǎo)致體內(nèi)數(shù)量增加［3］。緩激肽可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、支氣管痙攣等，同時(shí)還可激活花生四烯酸途徑，產(chǎn)生前列腺素、白三烯等物質(zhì)，參與過敏性反應(yīng)［2］。4）IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。碘對(duì)比劑導(dǎo)致的急性過敏反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的急性反應(yīng)是由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)［4-5］。

碘對(duì)比劑皮試并未減少嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率，反而本身可能是危險(xiǎn)的［6］。碘普羅胺說明書也不推薦小劑量對(duì)比劑做過敏試驗(yàn)，因?yàn)椴o預(yù)測價(jià)值，而過敏試驗(yàn)本身也會(huì)引起嚴(yán)重甚至致命的過敏反應(yīng)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料，減少或避免碘對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的一般原則為：嚴(yán)格把握適應(yīng)證，排除禁忌證；不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于既往有支氣管哮喘史、碘對(duì)比劑過敏史或其他藥物過敏史的患者，應(yīng)高度警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生；盡量使用最低劑量；使用前加熱至37℃并放置到恒溫箱中；使用碘對(duì)比劑前后進(jìn)行充分水化；檢查后留觀30 min，因?yàn)?0%的過敏反應(yīng)在此期間發(fā)生；放射科應(yīng)配備搶救用品，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)［7-9］。

該患者過敏性休克為速發(fā)型過敏反應(yīng)?；颊呒韧w健，無控制不良的支氣管哮喘、肥大細(xì)胞增多癥、自身免疫疾病、病毒感染和伴隨用藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑）等立即反應(yīng)的高危因素［10］，且患者的給藥劑量和給藥速度均符合說明書推薦。該患者經(jīng)過積極救治，癥狀好轉(zhuǎn)，但停用多巴胺后血壓仍低于正常。隨著碘普羅胺的使用越來越廣，有關(guān)過敏性休克的病例報(bào)道也越來越多，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕其嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生了過敏反應(yīng)，必須立即停止給藥，并及時(shí)對(duì)癥處理，保證患者生命安全。