李 陽 韓德雄 馬睿杰

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

浦蘊星主任中醫(yī)師系上海市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作六十余年。浦師繼承了奚氏針灸特色，重視督脈背俞的學(xué)術(shù)思想，臨證擅長運用古代針法。其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗豐富，療效確切?？偨Y(jié)如下。

1 析病機，立法道

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，近代稱之為“尪痹”“頑痹”等?！端貑枴け哉摗吩啤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！督?jīng)生方·諸痹門》載“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。《雜病源流犀燭·諸痹源流》述“三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行……久而為痹”。故“虛”“邪”“瘀”乃本病基本病機。浦師承襲奚氏觀點，認(rèn)為本病疾病初起或急性發(fā)作之際，邪實正虛，風(fēng)寒濕凝聚，關(guān)節(jié)失養(yǎng)，經(jīng)筋拘急，則關(guān)節(jié)疼痛腫脹；風(fēng)寒濕郁而化熱，或風(fēng)濕熱邪侵襲，濕熱膠結(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛。若疾病長期處于活動期，正虛邪戀，濕凝為痰，血停為瘀，復(fù)與外邪相合，則關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。日久正氣虛損，病邪深入筋骨，則關(guān)節(jié)僵硬畸形，漸成頑疾，久可及臟腑。故浦師常以扶助正氣、驅(qū)邪宣痹貫穿治療始終。

2 選經(jīng)穴，重刺法

在選經(jīng)選穴方面，浦師重用督脈及背俞穴以扶助正氣，同時“以痛為腧”祛邪宣痹。督脈乃“陽脈之?！薄翱偠街T陽”。常用督脈穴位有大椎、身柱、神道、至陽、筋縮。且取腎俞、脾俞調(diào)補先后天以化生氣血、扶助正氣。對于邪偏盛者取小腸俞補中有瀉，正偏虛者取關(guān)元俞以扶助正氣。病變局部“以痛為腧”，如掌指關(guān)節(jié)多取三間；腕關(guān)節(jié)取陽池、陽溪、陽谷；肩關(guān)節(jié)取肩髃、肩髎、肩貞；膝關(guān)節(jié)取膝陽關(guān)透曲泉，內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉；踝關(guān)節(jié)取商丘、丘墟及受累關(guān)節(jié)局部阿是穴等。同時結(jié)合奚氏針灸經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)上肢、下肢關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者，天宗、秩邊兩穴處多有壓痛，故選二穴通利上下肢經(jīng)脈。重用《黃帝內(nèi)經(jīng)》之刺法，是浦師承襲奚氏針灸治療本病的關(guān)鍵，以結(jié)合上述經(jīng)穴進一步扶助正氣、驅(qū)邪宣痹。包括《靈樞·官針》“五刺法”“九刺法”“十二刺法”及《靈樞·五亂》“導(dǎo)氣”針法。即督脈及背俞穴采用淺刺，輕捻補法，以強督陽，固衛(wèi)氣，扶正氣；天宗穴、秩邊穴行“五刺法”之輸刺以宣骨痹，通經(jīng)脈；關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，可于大椎穴或局部腧穴行“九刺法”之絡(luò)刺以瀉熱通痹；關(guān)節(jié)痛甚腫不顯者，于局部腧穴行報刺、關(guān)刺以宣痹止痛；腫痛明顯者，行導(dǎo)氣針法以通痹止痛；關(guān)節(jié)功能障礙者，行恢刺以解筋痹，利關(guān)節(jié)。

3 醫(yī)案舉隅

患者吳某，女，61歲。2014年3月20初診。因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛7年余，進行性加重1年余”來院就診。患者7年前無明顯誘因下出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)腫痛，外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷治療。1年余前右膝腫痛逐漸加重，雙側(cè)掌指及近端指間關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，2012年5月8日查右膝關(guān)節(jié)MRI提示：右股骨外踝軟骨磨損伴軟骨下骨變性；右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。2012年12月14日查類風(fēng)濕因子459.0IU/ml。經(jīng)治療效欠佳，故來診。專科檢查：右膝活動輕度受限，腫脹，皮溫升高，膝周及膝眼壓痛+，右掌指關(guān)節(jié)腫脹，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)壓痛+，雙膝及近端指間關(guān)節(jié)變形，雙側(cè)浮髕試驗-?？滔拢河蚁ツ[痛，右掌指關(guān)節(jié)腫痛，畏寒，胃脹，小便多，大便質(zhì)稀。舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹病，證屬寒濕入絡(luò)，郁久化熱。治以扶正瀉熱，宣痹止痛。取穴：大椎、身柱、神道、至陽、筋縮、脾俞、腎俞、小腸俞、秩邊、天宗、太溪、陽池、三間、右手阿是穴、膝陽關(guān)透曲泉（右）、合陽（右）、梁丘（右）、鶴頂（右）、膝眼（右）、陰陵泉（右）、足三里（左）。刺法：大椎穴三針同刺，出針時搖大針孔，再拔罐以放血數(shù)滴；余督脈經(jīng)穴與背俞穴均采用淺刺輕捻補法；天宗、秩邊采用輸刺，天宗貼骨刺向肩峰方向，秩邊直入深刺，針感向四肢傳導(dǎo)為佳；膝陽關(guān)透刺曲泉；余穴行導(dǎo)氣針法，平補平瀉。俯臥留針10min，仰臥留針15min。治療后患者立覺疼痛緩解。2014年3月24日復(fù)診：患者疼痛好轉(zhuǎn)，膚溫降低，胃脹。上穴去小腸俞，加關(guān)元俞、中脘、太沖。刺法同前。同法每周針刺2次，1個月后患病變關(guān)節(jié)腫痛緩解明顯，癥情穩(wěn)定。