王篤智 高 毅 朱君華

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 空軍杭州特勤療養(yǎng)中心 浙江 杭州 310002

《時(shí)病論》系清末浙江著名醫(yī)家雷豐所作，為論治外感時(shí)病的代表著作。其書以《素問·陰陽應(yīng)象大論》中關(guān)于伏氣致病的八句經(jīng)旨為綱，詳細(xì)論述了外感六淫時(shí)病的病因病機(jī)及其對(duì)應(yīng)的理法方藥，極大地豐富了外感病論治的內(nèi)容。筆者通過對(duì)《時(shí)病論》的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)《時(shí)病論》詳細(xì)地探討了參與外感六淫疾病發(fā)生的所有因素，即六淫性質(zhì)、人體體質(zhì)以及六淫致病的方式等，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建起了一個(gè)相對(duì)完整的六淫致病體系，即雷豐所言“時(shí)有溫、熱、涼、寒之別，證有表、里、新、伏之分，體有陰、陽、壯、弱之殊”[1]。本文試就以上幾方面對(duì)雷氏構(gòu)建的外感六淫致病體系作一探討。

1 因時(shí)知六淫

雷豐在《時(shí)病論》開篇言“是書專為時(shí)病而設(shè)。時(shí)病者，乃感四時(shí)六氣為病之證也”[1]，雷氏所言之“四時(shí)六氣為病之證”即人體感受六淫所導(dǎo)致的病證。早在《內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了“時(shí)立氣布”的思想，《素問·六節(jié)藏象論》言“五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無端，候亦同法”，明確了六氣變化的時(shí)間節(jié)律性。雷氏在《時(shí)病論·小序》中云“是為時(shí)醫(yī)必識(shí)時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方，且防其何時(shí)而變，決其何時(shí)而解，隨時(shí)斟酌”[1]。其所強(qiáng)調(diào)的正是根據(jù)時(shí)間變化來把握氣候的變化，即通過掌握氣候變化的時(shí)間規(guī)律來判斷氣候的類型及其對(duì)人體健康可能造成的影響，從而以此來指導(dǎo)外感病的診治。在《時(shí)病論》中，分析掌握六淫的時(shí)間規(guī)律特性，探討把握六淫致病特點(diǎn)、辨治外感六淫疾病的基礎(chǔ)。形成了較為完整的因時(shí)辨六淫的理論，筆者將這一體系概括為：四季為綱、節(jié)氣為目、參運(yùn)氣以應(yīng)變化。

1.1 四季為綱：《時(shí)病論》以《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”八句經(jīng)旨為綱領(lǐng)，將全書分列春、夏、秋、冬四大部分，詳細(xì)探討每一季節(jié)伏氣致病和新感病的病因病機(jī)以及理法方藥。其對(duì)每一季節(jié)的伏氣致病和新感病的病因作了明確的界定。如《時(shí)病論》開篇之“冬傷于寒，春必病溫”，探討的是冬季所伏之邪至春而發(fā)的疾病，而春季新感病則根據(jù)“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”中的“春傷于風(fēng)”一句，分析春季風(fēng)邪致病的發(fā)病類型和規(guī)律。雷豐將所有外感病以季節(jié)進(jìn)行一級(jí)分類，而不以六淫類型或伏氣病、新感病進(jìn)行最初分類，既體現(xiàn)了六淫的基本特征——季節(jié)性，又明確了四時(shí)六淫皆可導(dǎo)致外感時(shí)病以及四時(shí)皆有伏氣致病這一基本理念，使外感六淫病的分類既符合其自身的基本特點(diǎn)，又使得伏氣病和新感病同六淫之間的關(guān)系變得更加清晰。

1.2 節(jié)氣為目：四季輪轉(zhuǎn)只能體現(xiàn)氣候變化的基本格局，想要具體分析出氣候?qū)θ梭w的影響，則需要對(duì)氣候變化進(jìn)行更加精確的把握。二十四節(jié)氣是古人長(zhǎng)期觀察天地氣候變化總結(jié)出的，反映了氣候和時(shí)節(jié)的變化規(guī)律，是對(duì)氣候變化的時(shí)間節(jié)律性的高度總結(jié)。最早在《淮南子·天文訓(xùn)》就有關(guān)于二十四節(jié)氣的記載：“日行一度，十五日為一節(jié)，以生二十四之變?！薄秲?nèi)經(jīng)》首提五運(yùn)六氣理論，并進(jìn)一步吸收了節(jié)氣的概念，以節(jié)氣為節(jié)點(diǎn)，將一年的六氣變化概括為厥陰風(fēng)木，少陽相火，少陰君火，太陰濕土，陽明燥金，太陽寒水六氣，每隔四個(gè)節(jié)氣便進(jìn)行一個(gè)氣運(yùn)的更替[2]。雷豐參前賢之訓(xùn)，在以四季劃分外感病證的基礎(chǔ)上，根據(jù)節(jié)氣更迭下的六氣變化進(jìn)一步將每一季的時(shí)病進(jìn)行更加細(xì)致的分類。如《時(shí)病論·冬傷于寒春必病溫大意》一篇，論述的是冬季寒邪內(nèi)伏，至春而發(fā)的伏病。雷豐在“冬季受邪，至春而發(fā)”這一季節(jié)氣候?qū)е氯梭w發(fā)病的大規(guī)律中，又根據(jù)具體節(jié)氣的六氣變化對(duì)人體的影響而進(jìn)一步詳分出春溫、風(fēng)溫、溫病、溫毒、晚發(fā)等五種時(shí)病。其言“（冬受伏邪，至春而發(fā)的疾?。┐蠛馏@蟄，乃厥陰風(fēng)木司權(quán)，風(fēng)邪觸之發(fā)為風(fēng)溫；初春尚有余寒，寒邪觸之發(fā)為春溫；春分至立夏，少陰君火司令，陽氣正升之時(shí)，伏氣自內(nèi)而出，發(fā)為溫病、溫毒；晚發(fā)仍是溫病，不過較諸溫晚發(fā)一節(jié)也（發(fā)于清明之后，夏至以前）”[1]。由此可見，雷豐在六氣時(shí)相性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步精細(xì)地劃分了六氣變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并細(xì)致地分析這些變化對(duì)于時(shí)病發(fā)病的影響，將時(shí)病分類精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而豐富了六淫致病的內(nèi)容。在《時(shí)病論·夏傷于暑大意》篇中，雷豐提出了不同暑病發(fā)生的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)：“夏傷于暑者，謂季夏、小暑、大暑之令”，而伏天所受之暑為伏暑病，而當(dāng)“七月大火西流，暑氣漸減，而涼氣漸生”之時(shí)，則易生秋暑之病。天地四時(shí)六氣，處于不斷運(yùn)動(dòng)變化的循環(huán)更替中，雷氏對(duì)四時(shí)外感病的病因病理論述，始終貫穿以時(shí)令變遷為依據(jù)，從可以明確把握的時(shí)令節(jié)氣入手，依時(shí)定氣，將六淫傷人的時(shí)間特性更加具體化，使六淫時(shí)病的病因病機(jī)分析更加細(xì)致明確，從而更好地指導(dǎo)時(shí)病的辨治。

1.3 參運(yùn)氣以變通：雷豐在《時(shí)病論·小序》中談到：“夫春時(shí)病溫，夏時(shí)病熱，秋時(shí)病涼，冬時(shí)病寒，何者為正氣，何者為不正氣，既勝氣復(fù)氣，正化對(duì)化，從標(biāo)從本，必按四時(shí)五運(yùn)六氣而分治之，名為時(shí)醫(yī)?！盵1]強(qiáng)調(diào)了掌握五運(yùn)六氣的變化規(guī)律對(duì)于辨治時(shí)病的重要性。四季以及節(jié)氣更迭是對(duì)天地六氣常態(tài)變化的一般概括，即運(yùn)氣之常；但每歲之四時(shí)六氣循環(huán)變化的過程中，往往存在著反常的變化，即運(yùn)氣之變。此時(shí)則需要通過利用“五運(yùn)六氣”來分析具體時(shí)空下的氣候變化以知常達(dá)變，以期無論常變而應(yīng)付自如?！稌r(shí)病論》后特設(shè)《附論五運(yùn)六氣論》一篇，雷豐言“治時(shí)令之病，宜乎先究運(yùn)氣。經(jīng)曰：不知年之所加，氣之盛衰，不可以為工也。戴人云：不讀五運(yùn)六氣，檢遍方書何濟(jì)。由是觀之，治時(shí)病者，可不知運(yùn)氣乎!近世之醫(yī)，皆謂五運(yùn)六氣，與歲多有不應(yīng)，置之弗習(xí)，是未達(dá)夫天地之常變也”[1]。近代名醫(yī)陳蓮舫在對(duì)雷豐《五運(yùn)六氣論》一篇的批語中言：“五運(yùn)六氣，應(yīng)乎四時(shí)，故治時(shí)病者，運(yùn)氣尤所當(dāng)知，知運(yùn)氣之常者，而后能知運(yùn)氣之變。”[3]均強(qiáng)調(diào)了分析五運(yùn)六氣對(duì)于治療外感六淫時(shí)病的重要作用。《時(shí)病論·夏傷于暑秋必痎瘧》中有這樣一則治案：乙卯年夏，衢州地區(qū)“患寒熱者甚眾”，醫(yī)皆以治瘧之方法治之，然“未有一方奏效”，雷豐通過對(duì)當(dāng)年五運(yùn)六氣的分析，發(fā)現(xiàn)“歲氣陽明加于少陽，天政布涼，民病寒熱，斯時(shí)病瘧者，盡是時(shí)行疫瘧也”。遂針對(duì)時(shí)行瘧疫，用宣透膜原之法，皆得以治驗(yàn)。由此可見，在把握四時(shí)節(jié)氣之綱目的基礎(chǔ)上，參運(yùn)氣之變化，即可在氣候變化的基本規(guī)律中把握反常的氣候狀況，從而可以準(zhǔn)確分析不同時(shí)空狀態(tài)下不斷變化的外感病的發(fā)病原因和機(jī)制。

2 辨體而立法

六淫的概念，包含著病因和病理的雙重意義[4]。風(fēng)寒暑濕燥火作為致病因素，是其病因概念，而六淫致病的特殊機(jī)制以及表現(xiàn)出的特有癥狀和體征，則是其病理概念，每一外感疾病的病理表現(xiàn)，都是六淫與人體共同作用的結(jié)果。六淫的發(fā)病與人體體質(zhì)因素密切相關(guān)，體質(zhì)類型、正氣虛實(shí)等客觀條件決定了發(fā)病的類型、特征及其演變方向[5]?！秲?nèi)經(jīng)》早已明言：“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人,卒然遭疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！盵6]因此，想要對(duì)外感六淫疾病進(jìn)行準(zhǔn)確把握，除了以四時(shí)五運(yùn)六氣分析六淫的特性以外，還要具體分析個(gè)體的生理特性?！稌r(shí)病論》構(gòu)建的六淫致病體系，尤其重視體質(zhì)因素。《時(shí)病論》開篇云：“甚矣，醫(yī)道之難也！而其最難者尤莫甚于知時(shí)論治，辨體立法。”

縱觀《時(shí)病論》全書，雷豐“辨體立法”的思想不僅影響著其臨證時(shí)分析病人的具體狀況，更是將其納入到構(gòu)建六淫致病的體系中，將個(gè)體體質(zhì)直接作為決定時(shí)病產(chǎn)生的因素之一。如在《時(shí)病論·冬傷于寒春必病溫大意》中，雷豐首先論述了《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”的伏邪致病原理，指出了兩種“冬寒”伏于體內(nèi)的方式，即“伏藏于肌膚，或伏藏于少陰”，而雷豐將造成同一邪氣伏于不同部位的原因，歸結(jié)于人體體質(zhì)的不同，其言：“其藏肌膚者，都是冬令勞苦動(dòng)作汗出之人；其藏少陰者，都是冬不藏精腎臟內(nèi)虧之輩。”[1]因?yàn)樯盍?xí)慣導(dǎo)致體質(zhì)不同，所以即便同中一“邪”也會(huì)因?yàn)椤绑w”的不同而導(dǎo)致“病”的不同，則癥狀和治法更是相異。又如雷豐論述長(zhǎng)夏之際的“陰暑”和“陽暑”，其認(rèn)為“夫陰暑之病，因于天氣炎蒸，納涼于深堂大廈，大扇風(fēng)車得之者……陽暑之病，緣于行旅長(zhǎng)途，務(wù)農(nóng)田野，烈日下逼得之”[1]。即陰暑是人體“靜而得之之陰證”，而陽暑是“動(dòng)而得之之陽證也”。這實(shí)際上在審視“體”的方面又于某種程度上超越了體質(zhì)的稟賦特點(diǎn)，而是著眼于人體內(nèi)環(huán)境在疾病發(fā)生時(shí)的具體狀態(tài)。在雷豐構(gòu)建的外感六淫致病體系中，個(gè)體差異不僅是疾病治療的重要參考因素，其已經(jīng)成為了與六淫種類具有相同地位的、影響外感病發(fā)生發(fā)展的決定因素之一。

3 六淫致病方式

如果將六淫特性和人體體質(zhì)特性列為六淫致病體系中的兩大因素，將六淫致病的發(fā)生過程認(rèn)為是人體未能適應(yīng)氣候的變化而表現(xiàn)出的病理狀態(tài)[7]，那么在六淫的性質(zhì)以及個(gè)體差異能夠被掌握的情況下，進(jìn)一步需要探討的則是六淫的致病方式。即雷豐所言“證有表里新伏之分”。在六淫致病體系中，證的“表里新伏”本質(zhì)上是由六淫邪氣與人體正衰共同作用下的最終結(jié)果，也是診治時(shí)病的直接依據(jù)?！稌r(shí)病論》中將季節(jié)時(shí)病分為新感病和伏氣病，除了六淫性質(zhì)以及人體特異性以外，雷氏還詳細(xì)探討了兩種時(shí)病發(fā)生發(fā)展的具體方式。新感病指中邪即發(fā)的時(shí)病，雷豐探討了邪中部位、邪氣相兼以及季節(jié)特異性時(shí)病等問題；而伏氣病為邪伏后發(fā)，雷氏討論的則是邪的潛伏部位以及伏病的發(fā)病方式。

3.1 新感時(shí)?。悍质鋈缦?。

3.1.1 邪中部位：雷豐將新感病的發(fā)病分為“傷、中、冒”三種致病方式。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中言“六氣襲人，深者為中，次者為傷，輕者為感冒”[8]，所謂“傷、中、冒”即指六淫傷中人體部位的深淺以及程度的輕重。《時(shí)病論》中的“冒”，即外邪襲表輕證，多為邪感于皮毛；“傷”一般指邪氣傷于衛(wèi)分，為肺衛(wèi)受外邪襲擾；而“中”則指病邪入里，乃邪入于臟腑經(jīng)絡(luò)。如春季風(fēng)邪感人，可分為傷風(fēng)、冒風(fēng)、中風(fēng)。分“傷、中、冒”三種六淫中病的方式，可直觀地顯示出病變部位的深淺以及病情輕重，在邪中部位的基礎(chǔ)上將病機(jī)癥狀詳細(xì)列出，使得復(fù)雜的外感病辨治愈發(fā)清晰。

3.1.2 邪氣相兼與季節(jié)特異性時(shí)?。涸凇稌r(shí)病論》中，“傷中冒”常指單一時(shí)邪中于人體表里不同層次部位的致病類型。在此基礎(chǔ)上，雷豐又根據(jù)每一季節(jié)外感病在病因病機(jī)方面的特殊性，詳細(xì)地羅列出在此基礎(chǔ)上形成的各種時(shí)病類型。有以兩邪合病為主要矛盾的，如春季風(fēng)邪主令，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常相兼為病，故詳列風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等時(shí)?。挥秩缜锛尽按笫钪涟茁?，正值濕土司權(quán)”，故受濕為病除傷濕、中濕、冒濕以外，又有發(fā)生于立秋、處暑時(shí)節(jié)的濕熱病。還有以疾病發(fā)展過程中的特殊病證為主要矛盾的時(shí)病，如暑熱襲肺之暑咳病；夏月相火爍金致咳血之暑瘵病等。

3.2 伏氣致?。悍鼩鈱W(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家不斷探求闡釋，至清代眾多醫(yī)家在溫病學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行探索總結(jié)，逐漸形成了伏氣溫病、六淫伏邪等概念，成為了分析外感熱病病因病機(jī)的重要理論方法[9]?！稌r(shí)病論》中，雷氏相當(dāng)重視伏氣在時(shí)病中的地位，幾乎用了與新感病同樣的篇幅來論述伏氣病，其在繼承前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地總結(jié)了六淫伏邪的發(fā)病規(guī)律。筆者之所以將伏邪致病歸納為是六淫致病體系中的致病方式，是因?yàn)橄啾容^新感病之感邪即發(fā)，伏氣病的特點(diǎn)便是伏藏體內(nèi)而后發(fā)，是一種致病方式的改變。在雷豐構(gòu)建的六淫致病體系中，關(guān)于伏氣病主要探討的變量因素為邪伏部位以及發(fā)病方式。

3.2.1 邪伏部位：雷氏在邪伏膜原、邪伏肌腠等理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析了不同邪氣所伏藏的特異性部位。其認(rèn)為風(fēng)木之邪，多內(nèi)藏于肝；暑邪則多舍于營(yíng)；秋濕邪氣內(nèi)應(yīng)于脾，秋燥之邪則內(nèi)侵于肺；而寒邪則根據(jù)人體體質(zhì)的不同，或伏于肌腠，或內(nèi)伏于少陰。雷氏對(duì)于伏邪部位的分析，實(shí)際上是將六淫襲人部位的特異傾向性概念引入至六淫伏邪中，完成了新感病與伏氣病在六淫易感部位方面的統(tǒng)一。

3.2.2 發(fā)病方式：伏邪發(fā)病的方式可有兩類，雷氏總結(jié)為“因外邪乘之，觸動(dòng)伏氣乃發(fā)，又不因外邪觸發(fā)者，偶亦有之”[1]。新邪所引者如春季伏病，乃冬寒內(nèi)伏，在春季六氣變動(dòng)下分別由春寒、風(fēng)邪、春溫、溫?zé)岬刃皻馑l(fā)出不同的伏病。而伏邪自發(fā)者如夏季伏病，乃“（春季）風(fēng)木之氣內(nèi)通乎肝，肝木乘脾，脾氣下陷，日久成瀉”。又如冬季伏病為初秋之秋濕內(nèi)蘊(yùn)成痰或深秋之秋燥內(nèi)傷肺金而分別于冬日發(fā)為痰嗽或干咳之病。

4 雖立法度，反對(duì)膠固

雷氏雖立時(shí)病辨治之法度，但尤其強(qiáng)調(diào)：“弗執(zhí)定某證之常，必施某法，某證之變，必施某法?！盵1]堅(jiān)決反對(duì)膠固定理。全書在論述時(shí)病的病因病機(jī)時(shí)，將每一種時(shí)病的特征性癥狀詳細(xì)列出，并告誡后學(xué)在臨證時(shí)，當(dāng)“審其虛實(shí)，通其活法”。在書后的各種臨證治案中，雷豐均以病人的刻下癥狀或近期氣候變化的具體狀況為選方用藥的主要依據(jù)。體現(xiàn)了其在創(chuàng)新中醫(yī)理論的過程中，表現(xiàn)出堅(jiān)定的、實(shí)事求是的品格，值得后人借鑒和學(xué)習(xí)。

5 結(jié)語

雷氏所著《時(shí)病論》，以四時(shí)時(shí)令為基礎(chǔ)，參五運(yùn)六氣以應(yīng)變化，詳細(xì)分析了六淫傷人的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和具體性質(zhì)，再結(jié)合六淫致病的方式、部位、伏氣致病的特點(diǎn)，以及人體體質(zhì)的厚薄盛衰，將所有能夠影響外感病的因素全部列出，構(gòu)建起了一個(gè)相對(duì)完善具體的外感六淫致病體系。該體系是理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物，以法統(tǒng)方，知常達(dá)變，匯通了傷寒與溫病、新感與伏邪、時(shí)病與雜病。為后世研究外感時(shí)病的發(fā)生發(fā)展，確立了相對(duì)成熟、清晰的理論框架，也同時(shí)為現(xiàn)代化條件下探索外感病診治規(guī)范，提供了極為寶貴的思路和方向。