王晨瑤 劉 芳 劉 婧

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

方劍喬系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在痹證的中醫(yī)針灸治療中，屢起沉疴，筆者有幸跟隨，收益匪淺。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 治療總則

1.1 首要扶正：所謂正氣，是指人體對(duì)疾病的防御、抵抗和再生的能力，由腎中精氣，脾胃運(yùn)化而來(lái)的水谷精氣和肺吸入的清氣所組成，與腎，脾胃，肺臟器有關(guān)，流轉(zhuǎn)全身，是抵御邪氣的重要物質(zhì)。正如《素問(wèn)遺篇·刺法論》中提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，方師指出正氣對(duì)人體生命活動(dòng)有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、氣化的作用，在痹癥的發(fā)生、病程的發(fā)展及預(yù)后中起到了重要的作用，無(wú)論是先天稟賦不足還是后天機(jī)體失調(diào)正氣匱乏，在診查中必須小心顧護(hù)。所謂“邪之所湊，其氣必虛”“至虛之處,便是受邪之所”?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睂?duì)體質(zhì)極虛患者，應(yīng)在祛邪的同時(shí)，慢慢調(diào)整，“正足邪自去”“邪去正自安”，治療時(shí)把握祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，避免矯枉過(guò)正，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。正氣充沛則百脈俱通，氣血旺盛則邪毒難以在經(jīng)絡(luò)中停滯瘀積，正氣通調(diào)可使皮、肉、筋、脈、骨髓氣血運(yùn)行暢通，機(jī)體能量恢復(fù)平衡。

1.2 辨因祛邪：病因指能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，即病邪之源，只有辨明疾病發(fā)生的原因，才能準(zhǔn)確有效的診治疾病?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑：其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒?！焙?jiǎn)單的陰陽(yáng)分類，為痹癥的深入研究提供了重要基石?！端貑?wèn)·痹論》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“痹，濕病也”。嚴(yán)用和曾提到“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕之邪而成痹也”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》言：“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)?！北砻黠L(fēng)寒濕等外感及內(nèi)傷均能損傷機(jī)體正氣，盛衰有偏，影響氣血流轉(zhuǎn)，邪駐經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)而成病證。此外，方師指出痰濁瘀血亦能成因，痰瘀為陰邪，是痹病發(fā)展中的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致痹病發(fā)生的因素，停留機(jī)體，氣機(jī)受阻，不通則痛。辨清痹證之因，有的放矢，方能有效祛邪。

1.3 遵循病程：痹證的病程往往久長(zhǎng)，初起衛(wèi)外不固，內(nèi)里虧虛，而致痹痛，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也?！薄鹅`樞·五變》中提到：“粗理而內(nèi)不堅(jiān)者，善病痹?！薄稘?jì)生方·諸痹門》有載“皆因體虛、腠理空疏、受風(fēng)寒氣濕氣而成痹也”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，痹痛呈現(xiàn)游走性并遇風(fēng)加重；寒主收引，其性凝滯，侵襲人體，使氣機(jī)收斂，腠理閉塞，經(jīng)絡(luò)筋脈收縮而攣急；濕為陰邪，其性粘滯，易阻遏氣機(jī)，流注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、沉重、活動(dòng)不利，痛處不移。風(fēng)、寒、濕痹日久易化熱傷陰，形成久熱不解。到后期邪卻而正更傷或邪盛正衰，痰瘀互結(jié)。方師指出了解痹癥的發(fā)展規(guī)律有助于早治療而防變，有效控制病情惡化。

1.4 標(biāo)本同求：“標(biāo)本”是中醫(yī)診治疾病時(shí)分析各種病證，分清主次，解決主要癥狀的治療理論。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》有載“急則治標(biāo)，緩則治本”，在痹證治療中尤為重要，《本草經(jīng)疏》中說(shuō)“受邪為本，現(xiàn)癥為標(biāo)；五虛為本，五邪為標(biāo)?！狈綆煆?qiáng)調(diào)，治病求本是正氣通調(diào)、陰陽(yáng)平衡、血?dú)庳炌ǖ母荆宰C之邪源因體虛，標(biāo)為痛及活動(dòng)障礙等經(jīng)脈阻礙之癥，治療中切勿一味宣痹通絡(luò)，根據(jù)病情緩急配伍關(guān)元、足三里、太溪等調(diào)補(bǔ)穴位。

1.5 補(bǔ)瀉有法：針刺補(bǔ)瀉就是通過(guò)針刺腧穴，采用適當(dāng)?shù)氖址ぐl(fā)經(jīng)氣以補(bǔ)益正氣，疏泄病邪而調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能，疾去正安。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之?！薄疤搫t補(bǔ)之”即將機(jī)體衰退的機(jī)能興奮起來(lái)；“實(shí)則瀉之”是把亢進(jìn)的機(jī)能“抑制”下去，從而達(dá)到維持機(jī)體機(jī)能的相對(duì)平衡。方師指出在痹癥的治療中應(yīng)遵循“先補(bǔ)虛、后瀉實(shí)”的原則，若實(shí)過(guò)強(qiáng)，如實(shí)熱偏盛，痰瘀阻滯等則應(yīng)瀉補(bǔ)同施，以瀉為主，穴取曲池、內(nèi)庭、血海等，以重插輕提手法為主，可配合刺絡(luò)拔罐法，但應(yīng)用時(shí)切記要辨證準(zhǔn)確，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

1.6 另辟蹊徑：肥胖與痹癥有一定關(guān)系，極度肥胖者，常易合并痹癥。肥胖多責(zé)之脾腎，脾主肌肉，腎主骨，“肥人多濕”“肥人多氣虛”，易阻礙氣機(jī)，運(yùn)化失健，加速痹癥的發(fā)展。且體重過(guò)大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)荷加劇。方師指出治療時(shí)可適當(dāng)減脂，輔助用穴，補(bǔ)氣化濕，以利病情好轉(zhuǎn)，緩解肌肉關(guān)節(jié)的壓力。

1.7 長(zhǎng)期守方：守方即醫(yī)者辨證準(zhǔn)確，治病所用之法及所用之主穴不變或少變，守之長(zhǎng)久，往往運(yùn)用于慢性病中，比如痹癥，病程長(zhǎng)，非短期可愈；傳變非速，即無(wú)論實(shí)證、虛證或虛實(shí)相兼之證，多在某經(jīng)、某狀態(tài)長(zhǎng)期表現(xiàn)，因此需要堅(jiān)持治療，長(zhǎng)期守方，積累針灸之效應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)境，才能使病情得緩，進(jìn)而向愈。

2 治療方法

2.1 辨證施治：辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，在痹證診治中尤其如是，方師指出，痹證的辨證以寒、熱、瘀、虛為主，痹證包括行痹、著痹、痛痹，雖同有關(guān)節(jié)疼痛，但各有特點(diǎn)，行痹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛游走不定，可取風(fēng)門、風(fēng)池、大椎配血海、三陰交以踐“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨；著痹伴有肢體酸痛重著，肌膚不仁癥狀，灸豐隆；痛痹關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛有定處，宜用電針及局部阿是穴灸法。熱痹可見關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，可病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)，取大椎、曲池以瀉熱。痹證日久，多成痰瘀、虛證，致頑痹，可取豐隆、膈俞、百會(huì)、關(guān)元等配合拔罐或灸法。

2.2 辨病施治：分述如下。

2.2.1 肩關(guān)節(jié)周圍炎：肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱肩凝癥、凍結(jié)肩，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性無(wú)菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙為主要癥狀。肩凝癥的辨證可分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型及氣血虛型，其中瘀滯型肩凝癥患肩疼痛以夜間為甚，逐漸加重。取穴當(dāng)以肩部局部取穴及遠(yuǎn)道取穴為主，如肩髎、肩髃、臑俞、肩前及外關(guān)、合谷穴，以疼痛為主可施用瀉法或平補(bǔ)平瀉，選用電針2/100Hz連續(xù)輕刺激加強(qiáng)治療；以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不利為主，可選用灸法溫通經(jīng)絡(luò)。

2.2.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多侵犯小關(guān)節(jié)，常為對(duì)稱性，病程緩慢，常伴有多系統(tǒng)損害，乃自身免疫疾病。方師治療上強(qiáng)調(diào)針刺手法的運(yùn)用，比如齊刺法、傍針刺，《靈樞·官針》有載：“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗蹋陶?，治痹氣小深者也?！笨芍委熀盎舴秶^小而深的痹證針刺方法。“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也?！贝朔ǘ鄳?yīng)用于痛點(diǎn)明顯，固定不移，日久不愈的痹證。是先直刺一針，再在近旁斜向加刺一針，正傍配合，痹證得緩。并施以補(bǔ)法為主，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法尤宜，可通調(diào)經(jīng)絡(luò)深部氣血，平衡自身免疫。

2.2.3 強(qiáng)直性脊柱炎：強(qiáng)直性脊柱炎病程綿長(zhǎng)，病因不明，可能與遺傳因素、自身免疫缺陷有關(guān)，好發(fā)于青壯年，男性多于女性，缺乏特異性治療藥物，患者多尋求針灸治療，針灸是緩解該病的有效方法之一。該病病位在督，腎主骨生髓，多腎陽(yáng)虧乏，臨床治療中，方師常用夾脊穴及骶部八髎穴排刺，配合風(fēng)池、腎俞、絕骨、陽(yáng)陵泉等通陽(yáng)益腎化瘀通絡(luò)，并選用夾脊多穴以溫灸，溫通助陽(yáng)以祛痹邪。

3 驗(yàn)案舉隅

林某，女，57歲。2018年7月10日初診?；颊咭颉胺磸?fù)雙膝疼痛3年，加重1月”就診，X線片顯示：雙膝臏骨軟化、脂肪墊鈣化；膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化：關(guān)節(jié)間隙變窄、不等寬以左膝為甚。診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?？淘\：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼壓痛+，左膝屈曲75°外旋15°，右膝屈曲95°，外旋10°，下蹲明顯受限。膝軟乏力，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。辨證屬痹證（虛痹），予以補(bǔ)益脾腎，通絡(luò)止痛。取穴以局部結(jié)合遠(yuǎn)道為主，方擬：雙側(cè)內(nèi)、外膝眼、鶴頂、血海、三陰交、足三里、絕骨。施以輸刺法，以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為用，足三里、三陰交以溫針灸，內(nèi)、外膝眼穴電針疏密波，連續(xù)刺激30分鐘后起針。針灸后患者疼痛有所緩解，隔日1次，7次為1療程，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛乏力均有明顯改善，又堅(jiān)持治療1個(gè)療程，癥狀不明顯。按：患者證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛痹，腎氣虧乏之像，患者年事已大，脾腎耗傷，加之病程日久，閉阻經(jīng)絡(luò)，無(wú)以濡養(yǎng)骨脈，而致經(jīng)脈失養(yǎng)，不通則痛。方師在治療時(shí)遵從整體觀，重視辨病與辨證相結(jié)合。局部取內(nèi)、外膝眼、鶴頂穴疏通經(jīng)絡(luò)；久病致瘀，選用血海穴活血；三陰交、足三里、絕骨穴補(bǔ)益脾腎，益氣升陽(yáng)，并電針、灸法鎮(zhèn)痛溫通。諸穴諸法，相得益彰，疾病得愈。