尹唱，廖玉梅

持續(xù)非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)是指患者每周透析7 d，每天于消毒后的換液區(qū)交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2.0 L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6 h/次，晚上留置10～12 h，即患者腹腔內(nèi)全天保留有透析液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換[1]，是終末期腎臟病患者一種主要的透析方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，行CAPD治療的患者約占腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)患者的90%[1]?；颊叱鲈汉缶蛹倚蠧APD治療[2]，定期來院隨訪。該透析方式操作頻繁且對(duì)環(huán)境要求較高[3]，居家環(huán)境一般分為居住環(huán)境、換液環(huán)境及透析液儲(chǔ)存環(huán)境[4]。患者居家行CAPD治療時(shí)需要一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的固定換液區(qū)，且應(yīng)潔凈干燥、光線充足并定期進(jìn)行空氣消毒。當(dāng)患者外出從事工作、旅游等社會(huì)活動(dòng)時(shí)，亦需尋找合適的換液區(qū)進(jìn)行安全換液操作。一旦換液環(huán)境不符合要求，極易發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎等并發(fā)癥，造成患者退出PD甚至死亡[5]。因此，符合標(biāo)準(zhǔn)的換液環(huán)境有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究就國內(nèi)外CAPD患者換液環(huán)境的研究進(jìn)展綜述如下。

1 CAPD患者換液環(huán)境的研究現(xiàn)狀

1.1換液區(qū)的空氣質(zhì)量 國外相關(guān)研究報(bào)道，空氣中細(xì)菌的濃度與空氣中懸浮微粒的濃度有關(guān)，空氣中懸浮微粒是細(xì)菌等微生物的載體[6-8]。葉元君等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者換液區(qū)環(huán)境內(nèi)存在的致病菌及既往導(dǎo)致CAPD患者發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的致病菌均為凝固酶陰性葡萄球菌，且國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)一步指出，凝固酶陰性葡萄球菌是引起PD相關(guān)腹膜炎最常見的致病菌[9-10]。因此，換液時(shí)良好的空氣質(zhì)量是避免PD相關(guān)感染及延長CAPD治療周期的重要環(huán)節(jié)。Huang等[3]的研究指出，在空氣中細(xì)顆粒物含量高的環(huán)境中行透析換液的CAPD患者，其1年透析相關(guān)感染發(fā)生率高于在細(xì)顆粒物含量低的環(huán)境中行透析換液的人群，即PD相關(guān)感染發(fā)生率與換液環(huán)境的空氣質(zhì)量具有一定的相關(guān)性。邢小紅等[11]調(diào)查顯示，56.4%的PD患者居家安裝有紫外線燈管，且紫外線燈管強(qiáng)度檢測(cè)符合要求的僅占1.8%；被調(diào)查者中紫外線燈管擦拭、消毒時(shí)間、消毒頻次的正確率分別為5.5%、38.2%和30.9%，提示患者居家換液區(qū)紫外線空氣消毒狀況不容樂觀。2012版《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》規(guī)定，醫(yī)院PD中心操作治療區(qū)的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤500 cfu/m3，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2，但對(duì)CAPD患者居家換液環(huán)境尚無明確要求[1,5]。而有關(guān)研究指出，CAPD患者PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生與居家換液環(huán)境有關(guān)[3,12]。葉元君等[5]在對(duì)PD患者居家環(huán)境與腹膜炎關(guān)系的研究中指出，空氣灰塵大、紫外線燈強(qiáng)度不合格是換液區(qū)空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且空氣灰塵大又是導(dǎo)致?lián)Q液區(qū)桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議患者每次換液前均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行紫外線空氣消毒，并定期對(duì)紫外線燈進(jìn)行檢測(cè)。駱?biāo)仄降萚2]的研究指出，換液區(qū)的紫外線空氣消毒是必要的。因此，透析換液前進(jìn)行有效的空氣消毒是CAPD患者不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

1.2換液區(qū)是否飼養(yǎng)寵物 Nishina等[13]的個(gè)案研究顯示，1例行CAPD治療84個(gè)月的患者在行居家透析換液時(shí)，因飼養(yǎng)的貓自由出入換液區(qū)而感染腹膜炎。Kim等[14]的研究報(bào)道，PD患者因與感染的家貓等寵物接觸而引起的multocida巴氏桿菌性腹膜炎仍是亟待解決的問題；且該報(bào)道指出，多數(shù)行CAPD治療的患者家中飼養(yǎng)有寵物，增加了multocida巴氏桿菌由寵物傳染給人的風(fēng)險(xiǎn)。multocida巴氏桿菌可存在于許多動(dòng)物的天然口腔中，包括最健康的貓和狗，是一種罕見的引起PD相關(guān)腹膜炎的原因，通常由于家貓等動(dòng)物咬或抓PD管路或袋子、舔舐患者的手或PD用品而傳播[13-14]。因此，CAPD患者家中飼養(yǎng)寵物是導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素之一。

2 換液環(huán)境未達(dá)標(biāo)的影響因素

2.1護(hù)理人員 邢小紅等[11]的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員缺乏對(duì)患者居家紫外線燈管空氣消毒的管理及空氣消毒有效性的宣教，且在紫外線燈管擦拭及紫外線燈管強(qiáng)度檢測(cè)方面仍未引起護(hù)理人員的重視。因此，PD護(hù)士對(duì)患者居家換液區(qū)環(huán)境管理的重視程度及宣教內(nèi)容，一定程度上影響著CAPD患者居家換液環(huán)境的消毒效果。

2.2CAPD患者 國外有關(guān)研究指出，CAPD患者缺乏居家飼養(yǎng)貓、狗等會(huì)增加人感染multocida巴氏桿菌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，居家透析時(shí)仍飼養(yǎng)寵物，并通過與家貓的接觸及換液時(shí)家貓自由出入其換液區(qū)而誘發(fā)PD相關(guān)腹膜炎[13-14]。蔡青利等[15]研究認(rèn)為，隨著居家透析時(shí)間的延長，CAPD患者及其照護(hù)者經(jīng)常忽視對(duì)換液區(qū)環(huán)境的管理，從而一定程度上提高了患者合并PD相關(guān)腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。廖巧珍[16]的研究顯示，隨著CAPD患者透析齡的延長，患者疾病控制意識(shí)淡薄，自我管理松散，無菌觀念有所下降，在對(duì)換液區(qū)環(huán)境的要求方面可能出現(xiàn)錯(cuò)誤習(xí)慣。由此可見，CAPD患者無菌觀念淡薄會(huì)造成換液區(qū)環(huán)境不達(dá)標(biāo)，進(jìn)而增加患者合并PD相關(guān)腹膜炎的可能性。Xu等[17]的研究指出，患者較低的個(gè)人收入導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，可使用的醫(yī)療資源較少，是死亡和初發(fā)腹膜炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。葉元君等[5]的研究表明，CAPD患者個(gè)人年收入低是換液區(qū)環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。駱?biāo)仄降萚2]的研究指出，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，國內(nèi)CAPD患者家庭居室條件差異較大，居家透析場所分為與居住同室和獨(dú)立透析室2種；與居住同室可能出現(xiàn)房間物品堆放較多、人員走動(dòng)頻繁引起揚(yáng)塵、室內(nèi)有人時(shí)紫外線消毒不方便等情況，從而使換液區(qū)環(huán)境難以達(dá)到透析要求，導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高；獨(dú)立透析室則較容易維持換液區(qū)環(huán)境的清潔，可一定程度上降低患者PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率。因此，CAPD患者居家換液區(qū)環(huán)境達(dá)標(biāo)與否與患者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。

3 CAPD患者換液環(huán)境的干預(yù)措施

3.1對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、有針對(duì)性的健康宣教 蔡青利等[15,18]的研究顯示，在患者回院隨訪時(shí)采用居家PD環(huán)境評(píng)估量表對(duì)其居家換液環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，重視環(huán)境和物品的消毒管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出有針對(duì)性的整改措施，進(jìn)而對(duì)患者加強(qiáng)干預(yù)，直至再次評(píng)估合格為止；且對(duì)于評(píng)估不合格者，囑其1周內(nèi)完成整改，并增加對(duì)換液環(huán)境的評(píng)估頻率，每個(gè)月評(píng)估1次，直至連續(xù)2次評(píng)估合格后再改為3個(gè)月評(píng)估1次。針對(duì)患者居家換液區(qū)與居住同室或特殊情況下如外出過程中在臨時(shí)地點(diǎn)換液的問題，駱?biāo)仄降萚2]指出，護(hù)理人員應(yīng)著重向患者強(qiáng)調(diào)盡量保證換液環(huán)境的清潔，對(duì)PD換液操作的無菌點(diǎn)采取必要的保護(hù)措施。展薇等[4]的研究指出，在室外或環(huán)境較差的條件下可在密閉、可視的艙體內(nèi)進(jìn)行換液操作，該操作艙能夠有效防止可疑污染物通過PD管路進(jìn)入人體，避免PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生。無論在醫(yī)院還是居家行CAPD換液操作，相關(guān)研究都推薦使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，但其使用頻率目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)研究建議，每日紫外線空氣消毒的頻率不應(yīng)低于每日透析次數(shù)的一半，且為保證紫外線燈管表面清潔及輻射強(qiáng)度，患者每周需用95%乙醇棉球擦拭燈管1次[2，11]。關(guān)于紫外線燈管的使用壽命，趙堂嬌等[19]的研究結(jié)果明確指出，為避免盲目的資金浪費(fèi)，不建議將紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間大于1 000 h作為更換燈管的依據(jù)，并提出對(duì)累計(jì)使用時(shí)間達(dá)到1 000 h的燈管，可對(duì)其輻射強(qiáng)度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，當(dāng)輻射強(qiáng)度<70 W/cm2時(shí)才需更換新燈管。因此，護(hù)理人員在培訓(xùn)患者換液操作的同時(shí)，還應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)居家換液環(huán)境管理及紫外線空氣消毒的重要性。Nishina等[13]的研究指出，對(duì)于居家飼養(yǎng)寵物的PD患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使其知曉居家透析過程中可能會(huì)發(fā)生因?qū)櫸锒鸬腜D相關(guān)腹膜炎。故患者應(yīng)使家貓、家狗等寵物遠(yuǎn)離PD導(dǎo)管、透析液袋及管路，且行居家透析換液過程中，嚴(yán)禁寵物在換液區(qū)內(nèi)[14]。為確保寵物不與PD用品接觸，應(yīng)告知患者盡量避免飼養(yǎng)寵物及飼養(yǎng)寵物所帶來的潛在危害。

3.2制定家庭訪視計(jì)劃，開展定期家訪 蔡青利等[15]的研究指出，對(duì)于回院隨訪時(shí)居家PD環(huán)境評(píng)估不合格者，必要時(shí)進(jìn)行家訪落實(shí)整改。廖巧珍[16]的研究指出，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)PD居家環(huán)境調(diào)查表，經(jīng)常進(jìn)行家訪，有助于護(hù)理人員了解患者居家換液區(qū)的環(huán)境狀況，如紫外線燈消毒情況、物品擺放情況、清潔次數(shù)等，及時(shí)糾正居家換液區(qū)存在的環(huán)境問題。國內(nèi)外相關(guān)研究同樣指出，建立結(jié)構(gòu)良好的家訪計(jì)劃，定期進(jìn)行家訪，便于護(hù)理人員了解患者居家換液區(qū)的環(huán)境狀況，能夠及時(shí)指導(dǎo)和幫助患者改進(jìn)換液區(qū)存在的環(huán)境問題，可有效減少PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率[5,12,16，20-22]。

4 小結(jié)

CAPD是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法，因其可居家操作、簡單方便、治療成本低、可較好地保護(hù)患者殘余腎功能和心血管功能等特點(diǎn)，而為終末期腎臟病患者所接受[23]。此透析模式對(duì)換液操作環(huán)境要求較高，且PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生和換液操作環(huán)境有關(guān)。而目前國外的相關(guān)研究更多地關(guān)注換液區(qū)空氣質(zhì)量及患者居家飼養(yǎng)寵物與PD相關(guān)腹膜炎的關(guān)系，卻尚未提及諸如換液區(qū)空氣消毒的方法、消毒時(shí)間、消毒頻率等具體實(shí)施細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)及如何解決CAPD患者外出換液時(shí)的環(huán)境問題。我國護(hù)理人員在患者住院期間相對(duì)較多地關(guān)注對(duì)CAPD患者換液操作流程的培訓(xùn)與考核，往往忽略向患者強(qiáng)調(diào)居家換液環(huán)境管理的重要性[15]。國內(nèi)既往的研究中，大部分學(xué)者多關(guān)注CAPD患者換液時(shí)的操作流程和手衛(wèi)生、PD導(dǎo)管出口處護(hù)理等無菌操作[24-29]，而對(duì)換液操作大環(huán)境方面的研究則相對(duì)較少，且目前尚無換液區(qū)紫外線消毒時(shí)間、頻率、更換新燈管的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及如何解決CAPD患者外出換液時(shí)操作環(huán)境方面的詳細(xì)報(bào)道。

因此，在未來的臨床工作和研究中，應(yīng)更多地關(guān)注CAPD患者居家換液區(qū)的環(huán)境問題，制定院外CAPD患者換液區(qū)環(huán)境的消毒標(biāo)準(zhǔn)及如何確保CAPD患者外出過程中換液環(huán)境清潔，以降低CAPD患者PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率，解決外出安全換液難題，從而提高PD患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力。