釧麗波 王丹 陳國兵 楊曉華 樊楚明 茹金 蔣興鵬 李正超 丁里

(1云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032；2贛州市人民醫(yī)院 南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院麻醉科)

肺心病多發(fā)生于老年人群，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭、右心衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全〔1,2〕。BiPAP呼吸機輔助通氣可有效降低患者吸氣做功，緩解呼吸肌的疲勞，改善氣體分布，恢復(fù)呼吸功能，具有安全、舒適等優(yōu)點〔3〕。坎地沙坦酯為常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可有效降低血壓，還能有效抑制心肌細胞的生長和改善心室重構(gòu)〔4〕，故而推測在BiPAP呼吸機輔助通氣基礎(chǔ)上使用坎地沙坦酯可從改善呼吸功能、降低血壓、改善心臟功能等多個方面發(fā)揮作用從而提高常規(guī)用藥的治療效果。和肽素(Copeptin)、Clara細胞蛋白(CC)16、內(nèi)皮素(ET)-1均可在肺心病患者體內(nèi)高表達，分別可評估患者缺氧狀態(tài)、肺組織受損情況及血管內(nèi)皮細胞損傷情況，其水平的變化與疾病進展密切關(guān)聯(lián)〔5,6〕，本實驗觀察BiPAP呼吸機聯(lián)合坎地沙坦酯對肺心病急性期合并呼吸衰竭老年患者心肺功能及血清EF1、CC16和Copeptin水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 云南省第一人民醫(yī)院2016年6月至2018年12月96例肺心病急性期合并呼吸衰竭老年患者隨機分為觀察組和對照組，每組48例，年齡60～75歲，病程4～15年。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；(2)主要癥狀為咳嗽、咯血、喘息反復(fù)發(fā)作，伴隨心功能失代償。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液、免疫系統(tǒng)疾??；(2)急性心肌梗死，先天性心臟??；(3)對本研究所用藥物過敏。

表1 兩組基線資料

1.2治療方法 兩組均給予利尿、強心、止咳、平喘、化痰治療等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受BiPAP無創(chuàng)呼吸機通氣治療。具體操作如下：根據(jù)患者臉形選擇合適的面罩，然后將面罩連接至呼吸機(廠家：美國偉康公司)，氧氣與呼吸面罩側(cè)孔相通，根據(jù)患者具體耐受程度、狀態(tài)調(diào)節(jié)吸氣、呼氣壓等關(guān)鍵參數(shù)，其中吸氣壓從7～9 cmH2O逐步上調(diào)至13～21 cmH2O，而呼氣壓則從3～4 cmH2O逐步上調(diào)至6～8 cmH2O，維持患者潮氣量為7～11 ml/kg，氧濃度為30%～45%，氧飽和度(SaO2)≥90%，保持每天通氣2～4 h即可。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服坎地沙坦酯(廣州白云山天心制藥股份有限公司；規(guī)格：4 mg/片；國藥準(zhǔn)字H20051217),每日1次,每次8 mg。7 d為1個療程，持續(xù)2個療程。

1.3臨床療效評估 顯效：心功能提高至少2級，異常體征基本消失；有效：心功能提高至少3級，異常體征明顯改善；無效：氧分壓、異常體征、心功能、氧飽和度均沒有改善，嚴(yán)重者甚至惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%〔8〕。

1.4心、肺功能指標(biāo) 治療前及治療2個療程后測定肺功能指標(biāo)主要為1 s用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值百分比(FEV1%)、FEV1與用力肺活量(FVC) 比值、呼吸流量峰值(PEF)，心功能指標(biāo)主要為肺動脈壓(PASP) 、每搏輸出量(SV)、舒張早期峰值速度與舒張晚期峰值速度比值(E/A) 、射血分?jǐn)?shù)(EF) 。

1.5血清ET-1、CC16和Copeptin水平 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)分別檢測EP管中血清ET-1、CC16和Copeptin水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.6不良反應(yīng) 觀察并記錄患者治療過程中不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組有效率(93.75%，顯效26例，有效19例，無效3例)明顯高于對照組(79.17%，顯效18例、有效20例、無效10例；χ2=4.360、P=0.037)。

2.2心、肺功能指標(biāo)比較 治療2個療程后，兩組心肺功能指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，其中觀察組改善程度較大(P<0.001)，見表2、3。

2.3血清ET-1、CC16和Copeptin水平 兩組經(jīng)治療后血清ET-1、CC16和Copeptin水平均顯著下降，且觀察組降低較多(P<0.05)，見表4。

2.4不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)主要為低血壓、頭痛、惡心、發(fā)熱，觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.33%(4例)、10.42%(8例)，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.123，P=0.726)。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

與治療前相比：1)P<0.05；表3、表4同

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

表4 兩組血清ET-1、CC16和Copeptin水平比較

3 討 論

目前針對肺心病的治療主要根據(jù)患者具體病癥開展氧療、抗心律失常、抗感染等常規(guī)治療，同時在常規(guī)基礎(chǔ)上采用BiPAP呼吸機輔助治療以糾正缺氧癥狀、通氣困難等問題，從而緩解呼吸肌疲勞和恢復(fù)呼吸功能，可有效改善呼吸衰竭患者臨床病癥〔9〕?？驳厣程辊タ捎行ё钄嗄I素-血管緊張素，改善肺血管及右心室重構(gòu)，從而有效降低肺動脈高壓〔10〕。本研究表明在常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合使用BiPAP呼吸機輔助通氣及坎地沙坦酯治療，可有效改善患者心、肺功能，從而利于疾病預(yù)后，即改善呼吸困難、心悸、發(fā)紺等異常體征。常規(guī)治療如營養(yǎng)支持可補充能量消耗，降低體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪的消耗，既可提高免疫力和體力，又可以增強患者呼吸肌肌力，配合維持水鹽電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)，可有效降低機體血脂異常代謝及紅細胞增多等風(fēng)險，改善血液循環(huán)穩(wěn)態(tài)〔11〕。BiPAP無創(chuàng)通氣可改善患氣道通氣狀態(tài)，降低氣道阻力，使得氧氣在肺組織彌散、CO2有效排出，避免酸中毒，氣道阻力的降低可有效降低患者呼吸肌做功，改善呼吸狀態(tài)〔12〕，故而治療后患者肺功能顯著改善?？驳厣程辊タ捎行Ы档蜋C體血壓狀態(tài)，從而降低心臟負荷，PASP和肺循環(huán)阻力的降低可避免心室肥大，故而治療后患者心功能指標(biāo)顯著改善。

Copeptin是一種含有39個氨基酸的糖肽，主要由精氨酸加壓素前體分泌，研究顯示當(dāng)機體處于酸中毒、缺氧狀態(tài)時，可由垂體后葉大量分泌釋放至血液中，從而調(diào)控患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及滲透壓，其水平的高低與肺心病患者疾病進展密切關(guān)聯(lián)〔13〕。CC16由支氣管上皮中的Clara細胞分泌，可參與細支氣管修復(fù)和毒素清除，由于肺心病患者肺組織受損，導(dǎo)致肺泡原毛細血管屏障受損及肺-血屏障通透性增加，從而大量釋放于血液循環(huán)，其水平越高則肺順應(yīng)性越低〔5,14〕。BiPAP無創(chuàng)通氣通過優(yōu)化吸氣壓、呼吸壓從而降低患者吸氣做功，改善通氣功能、呼吸功能，從而避免CO2潴留和提高氧氣在肺組織的分布效率，故而酸中毒、缺氧狀態(tài)顯著改善，患者Copeptin水平顯著降低。肺心病患者缺氧、血液高凝狀態(tài)可導(dǎo)致肺小血管血栓形成，肺循環(huán)阻力增加，損傷血管內(nèi)皮細胞，從而刺激血漿ET-1的釋放，加重血管收縮，引起PASP升高〔15〕，同時患者本身存在不同程度的肺實質(zhì)損傷，使得循環(huán)系統(tǒng)中CC16水平顯著增加，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活對于病情惡化至關(guān)重要，而使用坎地沙坦酯可有效抑制該通路，從而降低左右室充盈壓力和全身外周血管阻力，改善肺部血液供應(yīng)，配合BiPAP無創(chuàng)通氣改善機體缺血、缺氧狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，減輕了炎性因子對肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞損傷，故而使得ET-1、Copeptin釋放量顯著降低。同時聯(lián)合治療還能降低血小板黏附和聚集，從而避免凝血反應(yīng)鏈的激活，最終使得患者血液高凝狀態(tài)顯著改善，心臟負荷顯著降低，故而發(fā)揮治療效果，心肺功能指標(biāo)顯著改善，治療有效率顯著增加。