邱麗心 葉麗娟 林碩超 陳梅 王傳鵬 張世陽

兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是醫(yī)院收治急危重癥患兒的病區(qū)，患兒本身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體內(nèi)正常菌群尚未穩(wěn)定，加之進入PICU患兒多有基礎(chǔ)疾病重、抗生素使用多及呼吸機導(dǎo)尿管等器械使用比例高等特點，導(dǎo)致PICU內(nèi)醫(yī)院感染尤其多重耐藥菌感染發(fā)病嚴(yán)重[1-3]。醫(yī)院感染的發(fā)生，尤其是醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的發(fā)生將顯著加重病情、增加患兒家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、甚至產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的不良愈后[4-6]。PDCA循環(huán)管理是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)化循環(huán)體系[7]。目前已有多項研究表明，在醫(yī)院內(nèi)運用PDCA管理模式可有效提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)病率[8-9]。為有效降低PICU內(nèi)醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生率，我院從2017年起運用PDCA循環(huán)法對PICU多重耐藥菌患者進行管理，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院兒科重癥監(jiān)護室病房多重耐藥菌管理實施PDCA前后的相關(guān)資料，2016年1月—12月為PDCA實施前，2017年1月—12月為PDCA實施后。（1）調(diào)查比較PDCA前后醫(yī)務(wù)人員（對照組52人，PDCA組40人）多重耐藥菌隔離措施相關(guān)知識知曉情況；（2）觀察100名醫(yī)務(wù)人員在PDCA前后手衛(wèi)生的依從率和正確率；（3）調(diào)查醫(yī)生對38例多重耐藥菌感染病人接觸隔離醫(yī)囑的開具情況及護士對33例多重耐藥菌感染病人消毒隔離措施的執(zhí)行情況；（4）PDCA前后各采集物體表面標(biāo)本80份、手表面標(biāo)本60份、空氣25份進行微生物監(jiān)測。

1.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測判斷標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2為合格，空氣平均菌落數(shù)≤4.0（30 min）、物體表面平均菌落數(shù)≤5.0 cfu/cm2為合格[10]。

1.3 菌株來源

多重耐藥菌來源于PICU患者的臨床送檢標(biāo)本，包括痰液、分泌物、全血、尿液、胸水等，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株，標(biāo)本按照前國家衛(wèi)計委《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行接種和培養(yǎng)。

1.4 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗

應(yīng)用Vitek2 COMPACT自動化微生物分析系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定，自動儀器法測定耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥敏，藥敏試驗結(jié)果判斷以美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2017版標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

1.5 方法

實施前醫(yī)院感染管理部采用傳統(tǒng)管理方法，每年組織一次院感相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，臨床督導(dǎo)每月一次，臨床科室采用自查、主動上報的管理模式。2017年1月，成立由院感部專職人員、科主任、護士長、院感監(jiān)控護士及片區(qū)保潔督導(dǎo)共同組成的多重耐藥菌監(jiān)控管理小組，針對2017年以前PICU多重耐藥菌管理現(xiàn)狀進行討論分析，制定相應(yīng)細(xì)則，指定專人專項監(jiān)控，針對不同人群制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃進行培訓(xùn)，同時進一步細(xì)化考核評價標(biāo)準(zhǔn)，每周督導(dǎo)，跟蹤實施PDCA循環(huán)后科室對多重耐藥菌管理狀況，采取相應(yīng)管理措施，達到質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.5.1 制定計劃（P） （1）查找問題。①醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌病人隔離措施落實相關(guān)知識知曉率欠缺；②觀察中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率低，與科室自報的率不符；③檢出多重耐藥菌后醫(yī)生漏開或未及時開具隔離醫(yī)囑，導(dǎo)致隔離措施未及時落實；④環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率均偏低，多重耐藥檢出率偏高等。（2）完善考核標(biāo)準(zhǔn)：管理小組成員針對以上問題進行討論，修改完善考核標(biāo)準(zhǔn)及工作流程。A制定理論問卷，結(jié)合現(xiàn)場考核督查，內(nèi)容側(cè)重消毒隔離措施相關(guān)知識；B制定床單位隔離措施落實情況督查表，增加每月督查頻次；C改進手衛(wèi)生執(zhí)行情況觀察方法，增加神秘客觀察指標(biāo)，抽查頻次由每月1次改為每周1次；D制定隔離醫(yī)囑的開具率及及時率獎懲制度；E保潔公司定出獎懲制度，針對保潔員消毒措施落實不到位，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格直接與保潔公司片區(qū)督導(dǎo)員質(zhì)控掛鉤。

1.5.2 執(zhí)行階段（D） （1）院感專職人員每周下科室進行現(xiàn)場考核和督導(dǎo)，針對多重耐藥菌病人除注意物品專用外，醫(yī)生側(cè)重接觸隔離醫(yī)囑開具的及時性，護士側(cè)重消毒隔離措施的落實，保潔員側(cè)重病房環(huán)境的清潔、消毒以及醫(yī)療垃圾的處理；（2）院感部每周下科室督查手衛(wèi)生依從率及正確率，神秘客每月觀察一次，科室院感監(jiān)控小組成員每月不定時抽查；（3）院感部每周2次下科室督查醫(yī)生是否開具“接觸隔離”醫(yī)囑，消毒隔離措施落實情況，確保隔離措施有效落實；（4）每月院感部匯總多重耐藥菌檢出情況、手衛(wèi)生及隔離措施執(zhí)行情況，科室監(jiān)控護士與院感部專職人員進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，院感部檢查環(huán)境物表清潔合格情況。

1.5.3 檢查階段（C） 院感部專職人員檢查科室對多重耐藥菌相關(guān)知識培訓(xùn)考核、隔離措施落實督查、手衛(wèi)生的執(zhí)行、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果等方面落實情況，同時檢查科室自查情況及是否做好分析改進并記錄?，F(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌管理相關(guān)知識的掌握情況及查看保潔員的保潔流程等，針對督導(dǎo)考核中存在的問題提出持續(xù)整改建議，進行追蹤復(fù)查，進入下一個循環(huán)，以保證科室對多重耐藥菌防控管理措施落實到位。

1.5.4 處理階段（A） 院感專職人員每月將醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)收集到的相關(guān)數(shù)據(jù)與下科室檢查資料進行匯總分析,對存在問題提出改進建議后仍落實不到位的直接與科室質(zhì)控和績效掛鉤；將手衛(wèi)生列入科室質(zhì)控考評；保潔員床單元清潔消毒及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測事項列入保潔公司質(zhì)控考評，同時以院感簡訊的形式反饋到臨床科室及院內(nèi)OA網(wǎng)。院感部在檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題及時修訂相關(guān)制度及措施 ，再循環(huán)督導(dǎo)整改 ，達到質(zhì)量持續(xù)改進目的。

1.6 資料收集

收集2016年1月1日—2017年12月31日PICU醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌隔離措施知識知曉率；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率；接觸隔離醫(yī)囑開具率與消毒隔離措施執(zhí)行率；病房空氣培養(yǎng)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測合格率；多重耐藥菌檢出率等方面的資料。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)， 并運用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗，不適用χ2檢驗條件者，則使用Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PDCA循環(huán)前后醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌隔離措施知識知曉率比較

實施PDCA后醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌患者的病床安置、消毒隔離物品的配備、隔離標(biāo)識的落實、速干手消毒劑的配備、患者專用腕帶佩戴管理及用后物品與垃圾處置流程等相關(guān)知識知曉率均明顯高于PDCA實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA的實施切實有效的提高了醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染管理知識水平，具體詳見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)前后醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌隔離措施相關(guān)知識知曉率的比較

表2 實施PDCA循環(huán)前后手衛(wèi)生依從率與正確率、接觸隔離醫(yī)囑開具率與多重耐藥菌消毒隔離措施執(zhí)行率比較

表3 實施PDCA循環(huán)前后環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物監(jiān)測合格率比較

2.2 實施PDCA循環(huán)管理前后手衛(wèi)生依從率及正確率、隔離醫(yī)囑開具率與消毒隔離措施執(zhí)行率比較

實施PDCA循環(huán)管理后手衛(wèi)生依從率及正確率、隔離醫(yī)囑開具率與消毒隔離措施執(zhí)行率較實施前均有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體詳見表2。

2.3 實施PDCA循環(huán)前后病房空氣培養(yǎng)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測合格率比較

實施PDCA循環(huán)后，病房物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測結(jié)果合格率有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；空氣培養(yǎng)結(jié)果與實施前比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.272，P=0.602），詳見表3。

2.4 實施PDCA循環(huán)前后多重耐藥菌檢出率比較

實施PDCA循環(huán)后，多重耐藥菌檢出率為32.67%，比實施前48.72%的檢出率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.734，P=0.030）。

3 討論

PDCA循環(huán)法是一個不斷提高的質(zhì)量改進過程，每經(jīng)過一次PDCA循環(huán)，質(zhì)量管理工作就提高一步，通過循環(huán)不止地持續(xù)改進，使科室院感管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地提高[11]。

本研究表明實施PDCA后醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌患者的病床安置、配備消毒隔離物品、做好隔離標(biāo)識、配備速干手消毒劑、患者佩戴專用腕帶、用后物品與垃圾處置流程等相關(guān)知識知曉率和手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、接觸隔離醫(yī)囑開具率與多重耐藥菌消毒隔離措施執(zhí)行率等均有不同程度提高，且病房物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面微生物監(jiān)測結(jié)果合格率也有提高，同時多重耐藥菌檢出率下降。此研究結(jié)果與田梅[8]、羅彩霞[9]、鄧媛媛[12]、陳瓊[13]等研究結(jié)果一致，表明通過使用PDCA循環(huán)法，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在多重耐藥菌管理中存在的諸多問題，然后依據(jù)存在的問題來制定目標(biāo)，采取有針對性的措施進行改進，能夠達到預(yù)期結(jié)果。問卷及現(xiàn)場提問考核結(jié)果顯示，科室人員對于多重耐藥菌相關(guān)知識有了進一步的掌握。經(jīng)現(xiàn)場培訓(xùn)與多部門聯(lián)合督查，手衛(wèi)生依從率、正確率有了進一步的提升。

兒科重癥監(jiān)護室由于患兒年齡低，病情嚴(yán)重，且基礎(chǔ)疾病較多，侵入性操作（如導(dǎo)管、機械通氣、人工吸痰等）和抗菌藥物使用頻次多，從而成為多重耐藥菌感染高發(fā)科室，發(fā)生醫(yī)院感染的危險性比普通病房高，因此，在多重耐藥菌管理過程中，要掌握患者情況，根據(jù)規(guī)范要求做好病房隔離，并耐心告知患者以及家屬床隔離的重要性，最后要做好環(huán)境消毒等措施[14]。

綜上所述，實施PDCA循環(huán)法管理能提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌防控知識水平及防控意識、手衛(wèi)生依從率及正確率，能顯著提高PICU多重耐藥菌隔離措施依從性，達到了有效降低PICU多重耐藥菌檢出率的目標(biāo)。