蔣鵬飛，彭俊，彭清華1,

黃斑處于人眼的光學(xué)中心，眼睛所注視的目標(biāo)投影于黃斑區(qū)的中心凹處，是視力最敏銳的地方[1]。若黃斑出現(xiàn)病變，如黃斑水腫、年齡相關(guān)性黃斑變性等，視力就會迅速下降。五行、五臟理論貫穿中醫(yī)，各器官均有五臟劃分，內(nèi)眼也應(yīng)當(dāng)有五臟歸屬。在“五輪學(xué)說”中，眼內(nèi)歸于水輪，內(nèi)應(yīng)于腎，但眼底范圍較大，黃斑部病變與視盤等視網(wǎng)膜其他區(qū)域病變存在明顯不同，故應(yīng)在水輪的基礎(chǔ)上將眼底視網(wǎng)膜進(jìn)行細(xì)分。陳達(dá)夫教授提出眼科六經(jīng)辨證，重視內(nèi)眼辨證，首倡“視網(wǎng)膜黃斑應(yīng)屬脾臟的精華”。李傳課教授重視全身癥狀辨證及視網(wǎng)膜病征辨證，認(rèn)為黃斑屬脾[2]。許多學(xué)者也在臨床證實了黃斑疾病應(yīng)當(dāng)從脾論治的理論。本文從多種角度對黃斑屬脾進(jìn)行了論證，現(xiàn)淺述如下。

1 生理上，黃斑與脾密切相關(guān)

黃斑居視網(wǎng)膜中央，“五輪學(xué)說”認(rèn)為，瞳神屬腎，瞳神內(nèi)組織統(tǒng)歸水輪，即黃斑亦歸腎水，故黃斑病變多責(zé)之于腎臟的盛衰。陳達(dá)夫教授根據(jù)《素問·金匱真言論》[3]中“中央黃色入通于脾”的理論，創(chuàng)立了內(nèi)眼辨證。他認(rèn)為眼底黃斑部位于視網(wǎng)膜的中心，屬足太陰脾經(jīng)[4]。王明芳[5]在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)原有的“五輪學(xué)說”已無法系統(tǒng)解釋諸多復(fù)雜的眼科疾病，倡導(dǎo)陳達(dá)夫先生的“內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬學(xué)說”，也認(rèn)為黃斑屬足太陰脾經(jīng)。黃斑是目中神光發(fā)越的源泉[6]，黃斑能否明視萬物，全賴精氣充養(yǎng)，而后天之精氣，主要由脾來化生。脾胃居于中焦，吐故納新，運化有序，氣血津液，生化無窮，黃斑得養(yǎng)，神光充沛而不病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[3]云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在色為黃”。中醫(yī)眼科學(xué)者們也對其進(jìn)行了大量的理論研究與臨床實踐，黃斑病變從脾論治已經(jīng)被臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。由此認(rèn)為，黃斑應(yīng)歸屬于脾。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾屬中土，主運化水谷，為氣血生化之源、后天之本。《蘭室秘藏》[7]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”突出了眼有賴脾之精氣的供養(yǎng)。脾主升清，能將精微物質(zhì)升運于目，即謂“清陽出上竅”。脾氣統(tǒng)血，血養(yǎng)目竅，脈為血之府，諸脈皆屬于目，目得血而能視，而血液之所以運行于脈絡(luò)之中不能外溢，有賴脾氣的統(tǒng)攝。

2 病理上，黃斑疾病從脾論治

常見的黃斑部病理改變有黃斑水腫、黃斑滲出、黃斑出血等，與脾的運化功能失常密切相關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂3]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。不僅內(nèi)科雜證的水腫屬于脾，借助于現(xiàn)代診療設(shè)備，可以清晰地看到黃斑部的水腫、滲出，屬中醫(yī)“腫”的范疇，亦屬于脾。脾氣虛弱，健運失司，水谷精微無以運化傳輸，清氣不升，濁氣不降，水濕停聚而成痰飲。脾氣虛弱是黃斑病變的發(fā)病基礎(chǔ)，水濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)是其基本的病理改變[8-10]。痰飲停滯在眼底，又因氣虛無力推動血液運行而致血瘀，在眼底可表現(xiàn)為黃斑萎縮、瘢痕、水腫、滲出等病變，氣虛則水谷精微不能上養(yǎng)于目，目失所養(yǎng)則視力下降。脾失健運，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，水濕上泛，積聚于眼底，熱灼津液，煉液為痰則為滲出；熱迫血行，血溢絡(luò)外則出血。于曉林等[11]收集了191 例（共263 只眼）黃斑部疾病患者，對其進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)證型以脾氣虛弱為主者占總數(shù)的50.25%。

常見的黃斑病變有黃斑囊樣水腫、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視黃斑病變等，均屬中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”“暴盲”等范疇[12]。脾氣虛弱以致運血乏力，視網(wǎng)膜失其濡養(yǎng)而視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜為自救，發(fā)生眼底血絡(luò)叢生，變?yōu)樾律?，極易造成黃斑區(qū)出血。視網(wǎng)膜新生血管形成是這些疾病常見的嚴(yán)重表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為新生血管是大部分黃斑病變發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的癥狀[13]，因組織缺氧引起。而缺血缺氧在中醫(yī)學(xué)理論中與脾虛氣弱密切相關(guān)。孫化萍等[14]認(rèn)為黃斑變性引起的眼底新生血管的本質(zhì)病機(jī)是虛證所致，且以脾虛最為多見。關(guān)國華[15]亦認(rèn)為黃斑變性主要因脾氣虛所致，在臨床上治療本病常以調(diào)理氣血、利濕化濁為主。沈潛[16]認(rèn)為黃斑部疾病的主要病理變化是脈絡(luò)膜血管與視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜屏障的改變，對黃斑部疾病進(jìn)行熒光素眼底血管造影（Fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA），發(fā)現(xiàn)脾虛病例熒光滲漏陽性率高，眼底癥狀以水腫為主。

常見的黃斑病變證型有脾氣虛弱證、脾虛水濕停聚證、脾虛氣不攝血證、氣血兩虛證、脾虛痰瘀互結(jié)證等。脾氣虛弱者，眼底多表現(xiàn)為黃斑部水腫、滲出、出血或玻璃膜疣等；脾虛水濕停聚者，眼底多表現(xiàn)為黃斑水腫、滲出等；脾虛氣不攝血者，眼底多表現(xiàn)為黃斑區(qū)出血；氣血兩虛者，眼底多表現(xiàn)為黃斑部萎縮、變性；脾虛痰瘀互結(jié)者，眼底多表現(xiàn)為黃斑有白色或灰白色病變，邊緣模糊，有出血或新生血管。盡管黃斑病變證型多與脾相關(guān)，但臨床也有其他證型可見，如肝腎不足、氣滯血瘀型等。

2.1 黃斑水腫

魏偉[17]認(rèn)為脾氣虛弱、脾失健運導(dǎo)致的本虛標(biāo)實之證是黃斑水腫的主要原因，在黃斑水腫的治療上，多從脾論治，采用健脾益氣之法，佐以利水消腫[18]常收到滿意效果。

2.2 黃斑變性

年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD），亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性，該病對老年人的視力損害嚴(yán)重，年齡越大，發(fā)病率越高[19]。王明芳教授[20]認(rèn)為AMD 病程之初，多因脾胃虛弱，精氣生化乏源，氣血不能上承于目，以致黃斑失養(yǎng)，黃斑色素紊亂，中心凹反光消失。脾虛運化功能失常則水濕痰濁之邪內(nèi)生，上犯目竅則視物昏蒙不清。因此，治療AMD 首當(dāng)顧護(hù)脾胃。對AMD 脾虛濕困證以三仁湯加減（薏苡仁30 g，豆蔻、苦杏仁、木通、浙貝母、炒山楂、法半夏、郁金各15 g）；脾虛濕熱證以三妙散加夏枯草10 g，澤瀉、豬苓各15 g，茯苓20 g；脾胃氣虛者以四君子湯加減（泡參、山藥各30 g，茯苓、炒山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽各15 g，白術(shù)10 g）；脾胃虛寒者以附子理中湯加減（制附子、干姜、郁金、砂仁、白豆蔻、白術(shù)各10 g，吳茱萸、益智仁各20 g，人參、白芍各15 g，甘草3 g）。

有學(xué)者[21]對參苓白術(shù)散治療脾虛濕困型AMD進(jìn)行了臨床觀察，納入了40 例患者，共63 只眼，分為治療組（20 例）與對照組（20 例），治療組給予中藥方劑參苓白術(shù)散加減口服，對照組給予西藥維生素E 膠丸、維生素C 片、肌苷片口服，療程8 周，對兩種治療方法在治療前后進(jìn)行視力、眼底檢查、中醫(yī)證候以及生存質(zhì)量等方面的觀察分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組與對照組在中醫(yī)證候方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明參苓白術(shù)散對改善AMD 患者中醫(yī)證候有優(yōu)勢。

周季家[22]觀察了158 例脾虛濕困證AMD 患者，其中治療組80 例，對照組78 例，對照組以丹參酮注射液、銀杏達(dá)莫注射液、止血口服液等為主要治療藥物，治療組在對照組用藥的基礎(chǔ)上加用三仁湯加減。兩組治療前后的視力差值、眼底體征、中醫(yī)癥狀等方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明三仁湯治療脾虛濕困證AMD 效果較好。

2.3 高度近視黃斑病變

《證治準(zhǔn)繩》[23]記載“能近視不能遠(yuǎn)視者，陽氣不足，陰氣有余，乃氣虛而血盛也?！编u菊生[24]認(rèn)為高度近視黃斑病變主要病機(jī)為脾胃虛弱，近視多為脾虛之體，而高度近視尤甚，故脾虛為高度近視黃斑病變之本質(zhì)，治療上常從脾論治，將高度近視黃斑病變分為脾虛肝郁證與肝脾積熱證，脾虛肝郁證治以柔肝健脾，滋腎明目，主方：柴胡6 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、炙甘草6 g、白術(shù)9 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、枸杞子12 g、黃精12 g、何首烏12 g；肝脾積熱證治以和營清肝，滋腎活血，主方：生地黃12 g、當(dāng)歸12 g、玄參12 g、金銀花12 g、蒲公英30 g、甘草6 g、枸杞子12 g、黃精12 g、何首烏12 g、丹參12 g、地龍12 g。

2.4 特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管

特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管，以往稱為“中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，本病的主要病理特點為脈絡(luò)膜起源的新生血管侵入視網(wǎng)膜導(dǎo)致黃斑出血和滲出。脾氣虛弱，以致行血無力、攝血無源，視網(wǎng)膜失卻濡養(yǎng)，發(fā)生眼底血絡(luò)叢生，變?yōu)樾律?。因此，特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管可以考慮從脾而治。有研究表明患者口服中藥健脾化濁方，在治療1 周、1 個月、3 個月、6 個月后進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)視力提高逐步增加，到治療3 個月時不再增加，治療1 個月后黃斑出血、滲出明顯減少，且眼底熒光素滲漏的減少與眼底滲出出血的吸收、視力的提高成正比[17]。

2.5 黃斑出血

彭清華[25-27]認(rèn)為各種原因所致的黃斑出血，均與水有關(guān)，可以從水治血，提出“活血利水”法，在活血化瘀中藥的基礎(chǔ)上加用健脾利水中藥，脾氣充足，發(fā)揮推動血液運行作用，可加快黃斑部血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血吸收[28]。

2.6 中心性漿液性視網(wǎng)膜病變

中心性漿液性視網(wǎng)膜病變（Central serous chorioretinopathy，CSC），又稱中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，簡稱“中漿”，是發(fā)生在黃斑部及其附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層或/和色素上皮的局限性漿液性淺脫離，多發(fā)于中青年人，有精神緊張、過度勞累史則更易發(fā)本病[29]。常單眼發(fā)病，以視物昏朦、視物變形、視物變色、眼前灰黃暗影、眼底黃斑部視網(wǎng)膜黃白色點狀滲出、水腫或出血為特征，屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”“視正反斜”“視惑”等眼病范疇。雖預(yù)后較好，但易復(fù)發(fā)。本病與脾密切相關(guān)，脾主運化水濕，《素問·厥論》[3]曰：“脾主為胃行其津液也?！比羝馓撊?，不能運化水濕，水濕潴留，或聚而成痰，痰瘀郁滯，引起眼底黃斑部滲出、水腫，發(fā)為本病。眾多學(xué)者從脾論治CSC，均取得較好效果。

曹興偉等[30]觀察61 例CSC 患者，分為研究組與對照組，研究組口服實脾飲加減，對照組口服甲鈷胺片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率、視力水平、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起高度等指標(biāo)研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；孫曉艷[31]以溫陽健脾中藥治療急性CSC，亦收到滿意效果。也有學(xué)者[32-34]以四苓散、五苓散等健脾利水方劑治療CSC，在視力恢復(fù)、黃斑水腫厚度、FFA 熒光滲漏面積等方面均優(yōu)于對照組，說明從脾論治CSC 不僅在理論上可行，其臨床療效也較好。

3 小結(jié)

脾為后天之本，主運化，可將精微物質(zhì)上輸于黃斑部，又可統(tǒng)攝水液，使黃斑發(fā)揮正常的生理功能。脾的功能失常會導(dǎo)致黃斑部疾病的發(fā)生，從脾論治黃斑部疾病可以取得較好療效。中醫(yī)學(xué)在辨證治療上既重視整體觀，也重視微觀局部的辨證治療。將黃斑歸屬于脾，對視網(wǎng)膜進(jìn)行細(xì)致的臟腑歸屬劃分，更能使眼底病的治療有的放矢?！包S斑屬脾”理論為指導(dǎo)臨床辨證和治療黃斑部疾病提供了新的思路。我們應(yīng)靈活掌握其中要旨，不斷豐富其內(nèi)涵，以更好的指導(dǎo)臨床。