朱西志 孫蕊 牛潔 李國(guó)棟 焦揚(yáng)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱過(guò)敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻黏膜的以陣發(fā)性反復(fù)打噴嚏、鼻塞、流水樣鼻涕為主要特征的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，中醫(yī)學(xué)將之稱為“鼻鼽”。變應(yīng)性鼻炎臨床上雖難以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，卻遷延難治，頻發(fā)不止，給患者的生活和工作帶來(lái)非常大的困擾，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等藥物治療，但多為對(duì)癥治療，患者仍需嚴(yán)格隔絕與過(guò)敏原的接觸，否則會(huì)多次復(fù)發(fā)；或采用過(guò)敏原免疫治療(allergen specific immunotherapy,ASIT)，但易引發(fā)全身反應(yīng)，這在一定程度上也限制了ASIT的臨床應(yīng)用[2]。周平安教授是著名呼吸熱病專(zhuān)家、首都國(guó)醫(yī)名師，對(duì)變應(yīng)性鼻炎以及其他呼吸道過(guò)敏疾病有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上取得了良好療效?，F(xiàn)將周教授治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病證結(jié)合，肺肝同治，注重專(zhuān)病專(zhuān)方

周平安教授在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)主張病證結(jié)合，專(zhuān)病專(zhuān)方。中醫(yī)學(xué)將變應(yīng)性鼻炎稱為“鼻鼽”，常用方劑多重視從五臟辨證論治變應(yīng)性鼻炎，其中尤以肺、脾、肝為主[3]。而周平安教授認(rèn)為辨證與辨病同等重要，變應(yīng)性鼻炎為一種過(guò)敏性疾病，在辨證論治的同時(shí)，也不能忽視其免疫功能紊亂的本質(zhì)，治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)應(yīng)在抗過(guò)敏的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。故周平安教授臨床中總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，抓住疾病的本質(zhì)，注重專(zhuān)方專(zhuān)藥，常以“柴胡脫敏湯”為基礎(chǔ)方治療變應(yīng)性鼻炎，并在此基礎(chǔ)上辨證論治，形成自己獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)。周平安教授的柴胡脫敏湯由柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、甘草6 g等組成[4]，該方由祝諶予先生治療過(guò)敏性皮膚病的經(jīng)驗(yàn)方過(guò)敏煎(銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草)演化而來(lái)，是當(dāng)代中醫(yī)臨床中常用的抗過(guò)敏方劑，周平安教授以之為基礎(chǔ)加減化裁，形成了更適合治療呼吸系統(tǒng)過(guò)敏疾病的柴胡脫敏湯。

周平安教授根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為現(xiàn)代人所患之鼻鼽的病機(jī)有其特殊性，尤為重視從調(diào)整肝與肺的氣機(jī)升降來(lái)辨證論治鼻鼽。一般認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎患者多由稟賦不耐，或氣血虧虛，或營(yíng)衛(wèi)不和，或肺衛(wèi)不足，而易受外風(fēng)侵襲，風(fēng)性流竄，上襲于鼻竅，患者正氣不足，正邪交織，郁于其中，難以驅(qū)邪外出，故而發(fā)病。而周老認(rèn)為，除此之外，肝氣上逆也是其發(fā)病時(shí)不可忽視的重要因素。鼻鼽患者多稟賦不足、氣血虧虛而致肝陰不足；或久病傷陰及肝，而使肝氣易亢；或肺氣不足，失于肅降，使金不伐木，肝不受制，肝氣過(guò)升；加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，受情志影響而肝郁氣滯；此時(shí)若外感風(fēng)邪，風(fēng)性善行易犯肺衛(wèi)，鼻為肺之孔竅，故先犯鼻竅；肝屬木，通于風(fēng)，同氣相求，外邪引動(dòng)肝內(nèi)郁氣，肝氣性易上行，反侮于肺，肺衛(wèi)正氣受內(nèi)外夾擊，肝肺不合，導(dǎo)致肺氣宣降失司，難以驅(qū)邪外出，故而發(fā)病后噴嚏連連，流涕不止，反復(fù)發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延難治。因此，周平安教授以柴胡易過(guò)敏煎中的銀柴胡，因柴胡不僅有很強(qiáng)的解表發(fā)散之力，還可疏肝理氣，配以黃芩，外可散邪發(fā)表，內(nèi)可疏解瀉肝，為周教授治療過(guò)敏性疾病宣肺疏肝的專(zhuān)藥，現(xiàn)在藥理研究也表明其中的柴胡皂苷可引起血糖、皮質(zhì)素等激素、醛固酮、加壓素的明顯升高并使糖、鹽、水的代謝增強(qiáng)從而起到抗炎、抗過(guò)敏的作用[5]；加防風(fēng)配合柴胡增強(qiáng)疏風(fēng)解表的力量；烏梅配甘草酸甘以養(yǎng)陰生津，收斂息風(fēng)，并防柴胡、防風(fēng)升散太過(guò)及涕液過(guò)度流失傷陰，此外現(xiàn)代藥理研究表明烏梅與防風(fēng)配伍，在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中可下調(diào)肥大細(xì)胞PAR-2表達(dá)，抑制肥大細(xì)胞分泌組胺，明顯增強(qiáng)防風(fēng)單味藥抑制脫顆粒作用[6]；加赤芍、白芍疏肝柔肝，涼血解毒；全方共奏疏風(fēng)發(fā)表、疏肝行血、柔肝息風(fēng)、和解少陽(yáng)之功。

臨床上，周老常在此方基礎(chǔ)上辨證論治，加減用藥。常用藥物有炙麻黃、杏仁、穿山龍、蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、桑葉、菊花等。若患者風(fēng)寒郁滯，鼻塞不通加炙麻黃、蒼耳子、辛夷、細(xì)辛等辛溫散寒，宣通鼻竅；若風(fēng)熱外襲，迎風(fēng)流淚，目赤苔黃，加桑葉、菊花、蟬蛻等辛涼清解，宣散風(fēng)熱；若肺失宣降，咳嗽喘息，加炙麻黃、苦杏仁、紫菀、款冬花、穿山龍等宣降肺氣、調(diào)暢氣機(jī)、止咳平喘。其中炙麻黃和苦杏仁是周老最為常用的藥對(duì)，兩者辛苦同用既可宣降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)，又可宣散風(fēng)邪，開(kāi)發(fā)腠理，祛邪外出；為防止辛燥傷肺，宜用炙麻黃而不宜用生麻黃，炙麻黃的用量不宜過(guò)大，以6 g左右為宜，苦杏仁則一般不超9 g?？嘈尤省⑸n耳子與細(xì)辛均為有毒之品，周平安教授在臨床應(yīng)用時(shí)苦杏仁和蒼耳子一般不超過(guò)9 g，細(xì)辛不超過(guò)3 g。對(duì)于廣地龍、蟬蛻、蜈蚣等動(dòng)物類(lèi)祛風(fēng)藥，周平安教授在治療過(guò)敏性疾病時(shí)較為少用，因其含有異體蛋白，可能加重對(duì)異體蛋白過(guò)敏患者的病情。如此，根據(jù)患者的病情，抓主要矛盾，病證結(jié)合，專(zhuān)病專(zhuān)方，肝肺同治，靈活應(yīng)用，收效顯著。

2 扶正祛邪，巧用芪銀三兩三以托毒外出

周平安教授在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)還特別注重扶正以祛邪。周老認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作的另一個(gè)重要原因是素體正氣虧虛，無(wú)力祛邪外出，導(dǎo)致風(fēng)邪留滯鼻絡(luò)，疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。主要癥狀即為吸入花粉、塵螨，或感受六淫外邪，則見(jiàn)鼻癢、噴嚏、流涕不止，經(jīng)治療緩解后，又多次反復(fù)發(fā)作。周老認(rèn)為這種反復(fù)發(fā)作的原因，是風(fēng)邪留滯鼻絡(luò)，流竄不去而致，治療其留滯之風(fēng)邪才是治療的根本。由于患者正氣不足，難以驅(qū)邪外出，而風(fēng)邪留滯鼻絡(luò)亦不同于風(fēng)邪留滯肌表，風(fēng)邪襲表可用汗法驅(qū)邪；而鼻為肺之孔竅，喜潤(rùn)惡燥，辛燥之藥不可過(guò)用，單純的汗法難以祛除之。周老認(rèn)為，風(fēng)邪留滯鼻絡(luò)，與《外科正宗》所論“風(fēng)毒者，外受風(fēng)寒，伏于經(jīng)絡(luò)”之風(fēng)毒的病機(jī)有相似之處，受此啟發(fā)，周教授將之視為“風(fēng)毒”，以扶正托毒之法祛之，用芪銀三兩三來(lái)達(dá)到扶正以托“毒”外出這一治療目的。

周平安教授的芪銀三兩三為外科瘡瘍?nèi)齼扇訙p變化而成，由生黃芪一兩、金銀花一兩、當(dāng)歸一兩、生甘草三錢(qián)組成。方中生黃芪為君藥，有益氣升陽(yáng)，扶正固表的功效，常以15 g入藥；金銀花為臣藥，取其清熱解毒，味辛宣散走上，配合黃芪托毒外出的功效，常以15 g入藥；當(dāng)歸為佐藥，因其補(bǔ)血活血，配合黃芪扶正固本，又能配合柴胡脫敏湯中赤芍，烏梅以奏陰血同補(bǔ)，活血通絡(luò)，奏“血行風(fēng)自滅”之效，常以15 g入藥；再配以少量甘草為使，調(diào)和諸藥，四藥同用，既益氣養(yǎng)血，扶正固本，又清熱解毒，托毒外出。合方溫而不燥，辛涼宣散而不凝滯，配伍巧妙。周老運(yùn)用芪銀三兩三配合柴胡脫敏湯便可達(dá)到托“毒”外出而達(dá)到標(biāo)本同治的目的，收效頗豐。此方主要用在單純正虛、反復(fù)發(fā)作的變應(yīng)性鼻炎患者。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案例一

初診：患者，女，37歲，2009年月3月27日初診?；颊咦儜?yīng)性鼻炎病史5年，反復(fù)發(fā)作鼻塞流涕噴嚏，伴有干咳，季節(jié)變化則病情復(fù)發(fā)加重。近日因天氣變化而復(fù)發(fā)加重2天，噴嚏，流涕，鼻塞，干咳，咳后咽痛，遇冷空氣即咳，口干口渴，脈弦細(xì)，舌紅苔黃少津。處方：炙麻黃6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g、五味子10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫蘇葉10 g、辛夷10 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、南沙參15 g，7劑，水煎服，日一劑。

二診：患者藥后鼻塞流涕，干咳咽痛均有好轉(zhuǎn)，咽干，脈細(xì)，舌紅苔薄黃。上方去紫菀、款冬花，加麥冬15 g、石斛15 g，7劑，水煎服，日一劑。

三診：患者諸癥均減，偶有咳嗽，脈細(xì)，舌紅苔白，花剝苔。上方去紫蘇葉，加炙百部10 g，7劑，水煎服，日一劑。

按 患者變應(yīng)性鼻炎病史5年余，近日受冷風(fēng)后加重，出現(xiàn)鼻塞流涕噴嚏，遇冷空氣則咳，是風(fēng)寒襲肺、寒凝鼻竅之證，邪氣偏盛。而患者舌紅苔黃少津，脈弦細(xì)可知患者素體陰虛。此時(shí)治療當(dāng)以辛溫宣散，祛風(fēng)寒外出并兼顧益陰護(hù)陰，在柴胡脫敏湯基礎(chǔ)上加炙麻黃、杏仁、紫蘇葉、穿山龍，辛溫宣散風(fēng)寒，宣降肺氣止咳；患者風(fēng)寒偏盛加用細(xì)辛3 g配合辛夷發(fā)散風(fēng)寒，通利鼻竅；加紫菀、款冬花、百部潤(rùn)肺止咳；加南沙參、五味子、麥冬、石斛益陰護(hù)陰。

3.2 案例二

患者，女，41歲，2009年5月8日初診。患有變應(yīng)性鼻炎2年余，持續(xù)發(fā)作，四季不愈，時(shí)輕時(shí)重，鼻塞、噴嚏、流涕，小便短赤，脈弦細(xì)，舌紅苔微黃。處方：炙麻黃6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、穿山龍15 g、辛夷10 g、蒼耳子9 g、生黃芪15 g、金銀花15 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g、赤小豆15 g、黃連6 g，7劑，水煎服，日一劑。周老以本方加減治療2月余，患者的病情得到較大緩解。

按 患者是典型的變應(yīng)性鼻炎，鼻塞、噴嚏、流涕可知患者為風(fēng)邪襲肺，留滯鼻竅，肺氣不宣。小便短赤、脈弦細(xì)、舌紅苔微黃，為久犯鼻鼽，風(fēng)邪入里化熱之征。治療當(dāng)以柴胡脫敏湯加減，方中以柴胡脫敏湯為基礎(chǔ)方，加炙麻黃、杏仁、穿山龍宣降肺氣，疏風(fēng)通絡(luò)；加芪銀三兩三，扶正益氣，助正氣驅(qū)邪外出；加辛夷、蒼耳子，辛溫宣通鼻竅；佐以赤小豆、黃連，清熱下焦?jié)駸?，分利祛邪?/p>

總之，周平安教授治療變應(yīng)性鼻炎主張專(zhuān)病專(zhuān)方，病證結(jié)合，在辨病的基礎(chǔ)上辨證，靈活應(yīng)用柴胡脫敏湯和芪銀三兩三，既疏風(fēng)驅(qū)邪，又扶正固本，托留滯之邪外出，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，在臨床中獲效頗豐，其治療思路和方法值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。