田文杰，肖奇貴，盧強(qiáng)，張胥豐，孫亞利，楊勤玲，呂毅

肝移植是終末期肝病唯一有效的治療手段[1]。雖然器官保存技術(shù)、免疫抑制劑及外科手術(shù)的進(jìn)展很大程度上提高了肝移植成功率，但傳統(tǒng)的血管吻合方法復(fù)雜、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，器官熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，一方面引起原發(fā)性移植物無(wú)功能和肝臟及膽道功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，熱缺血后的肝臟產(chǎn)物(如氧自由基等)的積累引起受體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能障礙，這些并發(fā)癥的發(fā)生是患者生存質(zhì)量下降的潛在因素[2-4]，因此，肝臟植入過(guò)程血管重建是關(guān)鍵技術(shù)瓶頸，需要利用現(xiàn)代科技加以突破[5]。磁吻合(Magnamosis)利用磁力完成血管斷端迅速對(duì)接，達(dá)到血管快速吻合的目的，具有對(duì)組織損傷小、吻合部位無(wú)異物存留、吻合口愈合良好等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。2004年，本課題組研究設(shè)計(jì)了磁性血管吻合器，在不使用靜脈轉(zhuǎn)流的情況下，進(jìn)行了犬肝移植血管快速吻合實(shí)驗(yàn)[9-10]。2015年，史源等[11-12]利用橢圓形鈦涂層釹鐵硼磁環(huán)實(shí)現(xiàn)大鼠肝上下腔靜脈快速重建。我院移植中心于2019年6月首次開展5例磁輔助快速肝臟原位植入手術(shù)，術(shù)中利用磁性吻合裝置實(shí)現(xiàn)了肝上下腔、肝下下腔、門靜脈快速接通、開放血流，之后沿著磁環(huán)周圍連續(xù)縫合血管壁，拆除磁環(huán)，大大縮短了無(wú)肝期時(shí)間，減少器官熱缺血時(shí)間，手術(shù)順利完成。國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)利用磁吻合技術(shù)進(jìn)行肝臟移植血管快速重建的報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理面臨新的挑戰(zhàn)。本文總結(jié)此方面的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例均為男性，年齡中位數(shù)44(34，64)歲；原發(fā)病為乙肝后肝硬化2例，乙肝后肝硬化合并原發(fā)性肝癌2例，自身免疫性肝病肝硬化失代償期合并原發(fā)性肝癌1例。5例肝移植術(shù)前均有肝硬化病史，2例術(shù)前有脾切除手術(shù)史，1例門脈高壓合并消化道出血行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)史，1例移植術(shù)前腎結(jié)石和門靜脈血栓形成，1例有介入、肝動(dòng)脈栓塞治療術(shù)等相關(guān)手術(shù)史。4例手術(shù)方式為磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)，1例為磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)+脾動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)。

1.2手術(shù)方式 本組5例獲配型成功后，經(jīng)多次專家會(huì)診，認(rèn)為符合肝移植適應(yīng)證，各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查均完善，磁輔助快速肝臟原位植入技術(shù)為磁外科重大新醫(yī)療系列技術(shù)通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，例行知情同意手續(xù)。供肝修正完畢后用5-0 Prolene線將磁性吻合裝置加載于肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈斷端?；颊咝g(shù)中門靜脈及下腔靜脈試阻斷，進(jìn)行觀察，當(dāng)患者在能耐受阻斷的情況下，將各磁性吻合裝置的另一半分別加載至肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈反方向側(cè)。血流阻斷后依次剪斷門靜脈、肝上、肝下下腔靜脈，移出受體病肝。將供肝放入體內(nèi)，各血管斷端兩側(cè)磁性裝置通過(guò)磁力三維空間自動(dòng)重合特性將供受體血管快速對(duì)合開放血流，門靜脈開放前給予甲強(qiáng)龍500 mg，開放后肝臟充盈良好，熱鹽水復(fù)溫，同時(shí)嚴(yán)密止血。血流開放過(guò)程將患者情況調(diào)整平穩(wěn)后，4-0 Prolene線對(duì)供受體肝上、下下腔靜脈連續(xù)外翻對(duì)端吻合。同法用5-0 Prolene線對(duì)供、受體門靜脈行對(duì)端連續(xù)縫合。每個(gè)吻合口縫合完畢即從“C”形缺口處拆除磁環(huán)。本組2例術(shù)中留置左肝，右肝以及右膈下引流管，3例留置左肝、右肝、右膈下及T管。手術(shù)時(shí)間中位數(shù)350(290，570) min。

1.3治療結(jié)果 1例術(shù)后第8天常規(guī)B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)肝后下腔靜脈血栓形成，用低分子肝素抗凝方案治療，嚴(yán)密B超監(jiān)測(cè)2周，患者病情穩(wěn)定。此患者術(shù)前有腎結(jié)石史，術(shù)后并發(fā)急性腎損傷，出院后隨訪至術(shù)后6個(gè)月，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例并發(fā)肺部多重耐藥菌感染，經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理，順利康復(fù)出院，其余患者均順利出院。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間中位數(shù)4(2，10) h，ICU留置時(shí)間中位數(shù)7(5，11) d，平均住院時(shí)間(15.0±5.0) d。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1血管并發(fā)癥 肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥是引起移植物丟失和受體死亡的主要原因之一。任何形式，任何部位的血管吻合都可能出現(xiàn)出血、狹窄、血栓、血管瘤等并發(fā)癥，總體發(fā)生率為8%～15%[13-15]。肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成發(fā)生率為1%～2%[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，門靜脈血栓形成和一些潛在危險(xiǎn)因素高度相關(guān)，包括年齡、男性、Child-Pugh C級(jí)、高凝狀態(tài)、術(shù)前已存在門靜脈病變、脾切除術(shù)和分流、血管吻合技術(shù)或供受者門靜脈管徑不匹配以及門靜脈重建時(shí)使用移植血管等[17]。本組5例術(shù)中肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈以及門靜脈借助磁環(huán)完成血流快速重建，其中4例(包括術(shù)前門靜脈血栓形成合并肝動(dòng)脈瘤形成1例，術(shù)前門靜脈及脾靜脈血栓形成1例，術(shù)前肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后狀態(tài)1例，術(shù)前行TACE術(shù)后1例)均為血管并發(fā)癥的高危人群，因此患者術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察顯得尤為重要：①本組患者術(shù)后1周內(nèi)，每天行移植肝超聲檢查，判斷肝臟及其血管(門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈、下腔靜脈)情況，之后每周2次，特殊患者增加檢查頻次，移植?？谱o(hù)士熟悉各指標(biāo)的臨床意義和正常范圍，在移植肝超聲檢查后，對(duì)于檢查異?；颊叩谝粫r(shí)間與主管醫(yī)生溝通，關(guān)注移植肝超聲檢查動(dòng)態(tài)變化。②術(shù)前存在血栓潛在高危因素患者給予低分子肝素鈉抗凝治療并關(guān)注患者凝血、血常規(guī)，傷口及引流情況，皮膚出血點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)操作后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。③觀察患者有無(wú)嚴(yán)重胸悶、氣短、胸痛等肺栓塞臨床表現(xiàn)。本組1例術(shù)后第8天常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，經(jīng)CT及超聲確認(rèn)血栓形成，血流尚通暢。分析原因，可能與肝臟植入過(guò)程快速、順利，出血少，術(shù)前及術(shù)后1周患者凝血機(jī)制好，術(shù)后早期未及時(shí)預(yù)防性抗凝治療有關(guān)。請(qǐng)周圍血管科會(huì)診，給予低分子肝素鈣注射液4 100 U抗凝治療，2次/d，B超監(jiān)測(cè)血栓范圍及移植肝血流情況，觀察2周，血栓范圍變化不大，移植肝血流通暢。由于使用抗凝藥物后患者出現(xiàn)腹腔及肝周滲液增多，皮下出血(動(dòng)靜脈采血穿刺處出現(xiàn)皮下淤青)患者抗凝治療改為口服抗凝藥，出院后定期B超監(jiān)測(cè)血栓范圍及移植肝血流情況，術(shù)后隨訪半年，患者血栓范圍無(wú)明顯變化，移植肝血流通暢。

2.2膽道并發(fā)癥 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥因其發(fā)病率高、病死率高，成為影響肝移植術(shù)后患者生存的重要原因，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”[18]。磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)中早期開放血流，對(duì)防止膽管并發(fā)癥有益。術(shù)后膽道并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和治療是提高肝移植術(shù)后生存率，防止移植肝失活的重要途經(jīng)[19]。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥主要包括膽漏(術(shù)后<3個(gè)月)、膽管狹窄和膽管結(jié)石(術(shù)后>3個(gè)月)常見(jiàn)。本組患者術(shù)后早期需觀察患者膽漏的發(fā)生：①術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者肝酶、膽紅素變化及患者皮膚鞏膜有無(wú)黃染；②嚴(yán)密觀察患者腹部體征及主訴，通過(guò)患者疼痛性質(zhì)、特征、部位、疼痛評(píng)分及結(jié)合其他癥狀體征判斷。③肝移植術(shù)后各腹腔引流管作為術(shù)后病情的“觀察窗”，為術(shù)后膽道并發(fā)癥的觀察評(píng)估和治療提供獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。術(shù)后早期正常腹腔引流液顏色為淡紅色，隨著后期恢復(fù)逐漸變?yōu)榈S色，當(dāng)腹腔引流液顏色變?yōu)樽攸S色、黃綠色和膽汁顏色一樣時(shí)，警惕膽漏的發(fā)生。④觀察傷口滲出液有無(wú)膽汁。本組5例均術(shù)后留置左肝、右肝、右膈引流管，隨著術(shù)后逐漸恢復(fù)，各引流液顏色由淡紅變?yōu)榈S色，量由多變少，均于出院前拔除，未出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。

2.3腎功能障礙 肝移植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種因素均可引起急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)。研究表明，AKI對(duì)肝移植術(shù)后患者的30 d病死率有明顯影響[20]。磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)使得下腔靜脈阻斷時(shí)間短，有益于腎臟快速恢復(fù)血流，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。本組4例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)肌酐、尿素氮偏高，出入量正常，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、輸注白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持，防止因蛋白分解加重氮質(zhì)血癥等處理，出院時(shí)已恢復(fù)正常范圍，隨訪至術(shù)后半年均無(wú)異常。1例既往有腎結(jié)石病史，出現(xiàn)“尿少”曾口服螺內(nèi)酯，入院時(shí)肌酐71 μmol/L，尿素正常，術(shù)后第2天發(fā)生短暫急性腎損傷，尿素升高18.75 μmol/L，肌酐128 μmol/L，尿量正常，出入量平衡，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后考慮與負(fù)氮平衡相關(guān)，給予繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能，輸入人血白蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止蛋白質(zhì)分解加重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24 h尿量，維持水電解質(zhì)平衡，給予積極治療后腎功能好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后1周口服環(huán)孢素后出現(xiàn)少尿，尿素為19.1 μmol/L，肌酐199 μmol/L，超聲可見(jiàn)右腎血流稀疏，觀察患者皮膚略干燥，自訴口干。在肝臟移植術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下采取雙有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能更真實(shí)反映不同部位組織灌注情況和血壓變化[21]。請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，給予補(bǔ)液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP及血壓，保證腎組織灌注，監(jiān)測(cè)腎功能及尿量變化，嚴(yán)禁腎毒性藥物，酌情給予利尿劑治療，百令膠囊3 g，3次/d口服，促進(jìn)腎組織修復(fù)；營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止蛋白質(zhì)分解，加重氮質(zhì)血癥?；颊叱鲈呵?周尿量維持在2 000～2 500 mL/d，出院前尿素18.42 μmol/L，肌酐209 μmol/L，腎功能穩(wěn)定。出院后口服利尿劑，合理飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意休息，隨防至術(shù)后半年，尿素16.8 μmol/L，肌酐163 μmol/L，尿量每日維持在1 500～2 500 mL，患者腎功能穩(wěn)定。

2.4肺部感染 肺部感染是影響肝移植手術(shù)成功率的重要因素之一[22]。術(shù)中磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)能明顯縮短無(wú)肝期時(shí)間，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，降低肺部感染的發(fā)生率。而肝移植圍術(shù)期采用有效的肺部感染管理方案對(duì)保障患者生命安全具有重要意義[23]，是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要手段。本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間中位數(shù)4(2，10) h，拔出后給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，ICU留置時(shí)間中位數(shù)7(5，11) d。術(shù)前醫(yī)療組、護(hù)理組、康復(fù)科聯(lián)合呼吸科為患者制定肺功能康復(fù)方案。①患者術(shù)前3 d，采用呼吸功能煅煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每日早、中、晚各1次，每次20 min。②患者術(shù)后返回外科ICU病房監(jiān)護(hù)，留取痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?，盡早拔除氣管插管，協(xié)助患者翻身叩背，禁止家屬接觸探視，控制進(jìn)出入工作人員。③術(shù)后病情允許情況下，盡早下床活動(dòng)，預(yù)防肺炎發(fā)生。本組1例術(shù)后1周痰液細(xì)菌培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌感染，右側(cè)少量胸腔積液，痰液較多，給予單間隔離、專人管理、化痰、霧化治療、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，床旁胸部X線攝片，隔日1次，觀察患者肺部情況，經(jīng)過(guò)積極治療，解除隔離，右側(cè)胸腔積液吸收，康復(fù)出院，隨訪期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。

2.5排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)是器官移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肝移植術(shù)后死亡的主要原因。本組5例術(shù)中均給予舒萊20 mg，門靜脈開放前給予甲強(qiáng)龍500 mg，術(shù)后入住外科ICU給予甲強(qiáng)龍40 mg、20 mg、15 mg、10 mg劑量逐漸減量，每劑量用24 h，間隔6 h 1次。采用他克莫司、塞可平、甲強(qiáng)龍三聯(lián)療法治療和預(yù)防排斥反應(yīng)。定期測(cè)免疫抑制劑他克莫司濃度，服免疫抑制劑前后2 h禁食，保證正常血藥濃度。本組患者術(shù)后均康復(fù)出院，出院前指導(dǎo)患者排斥反應(yīng)征象，及時(shí)識(shí)別就診，告知患者免疫抑制劑必須終生按時(shí)服用，不得自行加減藥物劑量，隨訪期間未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

3 小結(jié)

在肝移植術(shù)中，血管吻合是肝臟附屬管道重建的核心。磁吻合技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用能明顯縮短無(wú)肝期，減少缺血-再灌注損傷，減輕臟器淤血情況，有利于術(shù)后恢復(fù)。此種手術(shù)方式在肝臟移植領(lǐng)域的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道，在技術(shù)方面挑戰(zhàn)性大，術(shù)后觀察護(hù)理面對(duì)新挑戰(zhàn)。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防治療及護(hù)理是影響肝移植成功率及患者生存質(zhì)量的重要因素，嚴(yán)密病情觀察和針對(duì)性護(hù)理措施是防治并發(fā)癥的重要保障。與傳統(tǒng)肝移植手術(shù)相比，磁輔助快速肝臟原位植入術(shù)后ICU留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，無(wú)肝期的縮短明顯減少肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所有患者順利出院，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者順利康復(fù)過(guò)程表明，磁輔助吻合技術(shù)在肝移植手術(shù)的應(yīng)用具有較高的可行性和較好的應(yīng)用效果。在做好全方位評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)全新的手術(shù)方式采取個(gè)體化護(hù)理措施，亦是降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，有效恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施不僅利于磁輔助技術(shù)在肝移植手術(shù)的順利開展，而且在改善肝移植患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量方面至關(guān)重要。本組病例數(shù)尚少，有待積累和總結(jié)更加詳細(xì)的護(hù)理方案。