王藝璇，顏琬華，宋瓊

隨著人口老齡化在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，二十一世紀的人類社會將成為一個不可逆轉的老齡社會。在人口老齡化進程不斷深入過程中，衰弱(Frailty)已成為一個潛在的老年流行趨勢。衰弱是老年特有的一種健康異質性，指由多種原因引起患者體力及認知功能急劇下降、抗應激能力減退、機體易損性增加而導致自身患病、殘疾、術后預后不良及死亡風險顯著上升的一種可逆的獨立危險狀態(tài)[1-2]。近年衰弱愈來愈被國內(nèi)外學者所重視，有研究表明，其與老年冠心病的發(fā)病和不良預后有關[3]。急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是最嚴重、最具潛在危險的一類心血管疾病，其老年患者預后相對其他年齡群體較差[4]，預防和改善衰弱成為提高老年急性心肌梗死患者預后的當務之急。本研究探討老年急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱的現(xiàn)狀及危險因素，旨為早期篩查、延緩及逆轉老年急性心肌梗死患者的衰弱狀態(tài)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年7月至2020年1月某省級三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科行擇期PCI的老年急性心肌梗死患者158例。納入標準：①年齡≥60歲；②ST段抬高急性心肌梗死；③急性心肌梗死發(fā)病7 d后，無明顯胸部不適癥狀，欲采取擇期橈動脈PCI；④無精神、智力及語言障礙，能正常合作；⑤自愿簽署知情同意書參加本次研究。排除標準：①伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中者，或服用外周脫羧酶抑制劑、中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗抑郁藥者，因上述患者可有類似衰弱的癥狀；②心功能Killip分級Ⅳ級或Ⅲ級不能平臥1 h等不能接受PCI治療者；③存在嚴重認知障礙或精神疾病者；④長期臥床、完全失能或不能配合者。

1.2方法

1.2.1衰弱評估 采用Fried表型衰弱量表[5]對納入的老年急性心肌梗死患者行衰弱評估，包括5項內(nèi)容測評。①不明原因體質量下降：指過去1年內(nèi)體質量下降4.54 kg或體質量下降大于5%；②自我感覺疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁做事”，按過去1周內(nèi)出現(xiàn)相應情況或感覺的頻度評定；③活動減少：過去1周活動消耗熱量評價，男性<383 kcal/周、女性<270 kcal/周為體力活動減少；④步行速度減慢：依據(jù)患者性別與身高測定行走4.57 m的時間；⑤握力下降：依據(jù)患者BMI分別測3次雙手的握力取平均值。每項0分計為正常，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱；本研究將正常及衰弱前期患者統(tǒng)一為非衰弱患者。

1.2.2基本資料收集 ①一般資料：年齡、性別、家庭居住地、家庭月經(jīng)濟收入、婚姻狀況、飲酒、吸煙、參加社會活動、過去1年跌倒史、長期用藥種類、查爾森Charlson共病指數(shù)CCI[5]。②機體相關狀況：a.營養(yǎng)狀況：采用簡易營養(yǎng)評估量表(Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF)[6]評估患者營養(yǎng)狀況，該量表包括近3個月體質量下降、BMI、近3個月有應激或急性病、活動能力、精神疾病(MMSE)、近3個月有食欲減退、消化不良和咀嚼吞咽困難6方面的評估，共14分，≥11分為營養(yǎng)狀況良好，<11分為營養(yǎng)不良。b.睡眠狀況：采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]評定患者最近1個月的睡眠質量。該量表由9道題組成，前4道為填空題，后5道為選擇題，其中第5題包括10道小題?？偡?～21分，得分越高，表明睡眠質量越差。c.日常生活能力：采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living，ADL)[8]評定，其包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表(Physical Self-Maintenance Scale，PSMS)，包括入廁、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6項；工具性日常生活能力量表(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)，包括打電話、購物、做飯、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8項。共14項內(nèi)容測評，每項按4級評分，總分為14～56分，14分表示未受損，15～21分表示ADL輕度受損，≥22分表示ADL重度受損。d.心理情況：采用焦慮自評量表(Zung Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[9]評估患者心理健康狀況。SAS含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，其中15個正向評分，5個反向評分；20個項目總分數(shù)乘以1.25為標準分，≥50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS含有20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，其中10個為正向評分，10個為反向評分；20個項目總分數(shù)乘以1.25為標準分，≥53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。③心臟相關因素：包括心功能Killip分級、血壓、心率、梗死部位、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、心率與收縮壓乘積(RPP)。④實驗室指標：包括血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、血脂、肝功能、心肌酶學、B型鈉尿肽前體、C反應蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖。

1.2.3資料收集方法 在入院24 h內(nèi)收集患者一般資料、機體功能狀況；衰弱評估由2名經(jīng)培訓的研究人員分別在患者入院24 h內(nèi)應用相應量表調(diào)查收集。所有入選患者住院次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測實驗室指標；患者住院次日做心臟彩超檢測心臟相關情況。發(fā)出問卷161份，回收有效問卷158份，有效回收率98.14%。

2 結果

2.1急性心肌梗死患者的衰弱評價 依據(jù)Fried表型衰弱量表評估結果，衰弱44例(27.85%)，衰弱前期53例(33.54%)，不衰弱61例(38.61%)；非衰弱患者114例(72.15%)。

2.2急性心肌梗死患者衰弱的單因素分析 將所有上述收集的患者資料進行單因素分析，其中患者一般資料、機體相關狀況，以及P<0.05有差異的心臟相關因素、實驗室指標的統(tǒng)計結果見表1。

2.3急性心肌梗死患者衰弱的多因素分析 以衰弱情況為因變量(衰弱賦值為1，非衰弱賦值為0)，將上述單因素分析中P<0.05有差異的變量進行相關賦值并設為自變量，進行多因素Logistic分析，焦慮、中性粒細胞、白蛋白、C反應蛋白、糖化血紅蛋白、B型鈉尿肽前體、左射血分數(shù)未進入回歸方程(均P>0.05)，有統(tǒng)計學差異的結果見表2。

3 討論

3.1老年急性心肌梗死患者的衰弱評價 衰弱是老年人因身體功能衰減而致機體應激能力減退、易損性增加的一種可逆狀態(tài)，并非等同于隨年齡增長而不可逆、漸行性進展的衰老。研究表明，衰弱可作為老年人失能、再入院、死亡等不良結局的預測指標[10-15]。本研究結果顯示，27.85%的急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱，表明衰弱在此類人群發(fā)生率較高。與國外研究報道的老年心血管疾病患者合并衰弱率約為30%[11]，接受冠狀動脈介入術者衰弱發(fā)生率為20%[12]相近。急性心肌梗死是一類最嚴重、潛在危險性極高的心血管疾病，其老年患者預后相對其他年齡群體較差[4]，而合并衰弱的老年患者會進一步惡化其預后情況。這亦警示了臨床醫(yī)護工作者，對于老年心肌梗死患者而言，應及早篩查患者衰弱情況，識別并針對性管理合并衰弱的老年患者以降低后期不良結局的發(fā)生風險。

3.2老年急性心肌梗死患者的衰弱危險因素分析 本研究結果顯示，衰弱較非衰弱的老年急性心肌梗死患者，其年齡、查爾森共病指數(shù)CCI評分較高，長期服用藥物種類較多，日常生活能力較低焦慮無影響，肌鈣蛋白I等是老年急性心肌梗死患者合并衰弱的危險因素，這與以往的國內(nèi)外研究結果[14-17]一致。老年人隨年齡增長，機體系統(tǒng)功能相應減退，較易出現(xiàn)多種疾病共存而致日常生活能力受損及長期服用多類藥物。上述因素在一定程度上相互影響，進一步惡化老年人身體綜合狀況，從而導致衰弱的發(fā)生。國外有研究認為，運動、營養(yǎng)、情緒、認知訓練及藥物綜合管理對衰弱有明顯的累積效應，可有效預防及改善衰弱[18-19]。因此，心內(nèi)科的臨床醫(yī)護人員可在評估老年急性心肌梗死患者衰弱情況的基礎上，從上述幾大危險因素對患者進行合理的個體診療決策，以針對性提高患者的疾病預后。

本研究單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，在實驗室指標方面，急性心肌梗死合并衰弱患者的炎性標志物(如中性粒細胞、C反應蛋白)均高于非衰弱組，這進一步驗證了國外研究[20-22]認為慢性炎癥可能是冠心病及衰弱發(fā)生的相關機制之一。同時本研究認為，衰弱較非衰弱患者的糖化血紅蛋白高可能是衰弱患者胰島素抵抗的外在表現(xiàn)。以往有研究表明，胰島素抵抗作為重要的代謝因素在腦心血管疾病及衰弱二者發(fā)生的過程中亦發(fā)揮重要作用[23]。其可通過破壞機體的葡萄糖穩(wěn)態(tài)及抑制骨骼肌的分解與代謝兩種途徑引起骨骼肌的功能及質量下降，最終導致衰弱發(fā)生[24]。而在心臟相關指標及檢查方面，本研究結果顯示，衰弱患者的肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽前體(BNP)高于非衰弱患者，左室射血分數(shù)(LVEF)低于非衰弱者，且肌鈣蛋白I為老年急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱的危險因素。B型鈉尿肽前體是由心臟分泌的一種活性物質，在心肌受損或衰竭時可升高；左心室射血分數(shù)，指左心室的每搏輸出量占左心室舒張末容積的比例。B型鈉尿肽前體及左室射血分數(shù)均是評估心臟功能的重要指標，目前對于二者與衰弱的具體機制尚缺乏大量的實驗性研究。本研究認為衰弱患者B型鈉尿肽前體及左室射血分數(shù)分別高于及低于非衰弱者可能是因衰弱患者心功能較非衰弱患者差所致。另外，肌鈣蛋白I是心肌損傷壞死的標志物，對急性心肌梗死的診斷及危險分層具有重要意義，其在發(fā)病的5～7 d左右可基本恢復至正常。本研究納入的老年急性心肌梗死患者均為發(fā)病7 d后，但衰弱患者的肌鈣蛋白I仍異常的原因，可能因其自身對心肌梗死發(fā)病這一應激刺激的應激能力減退，機體代償調(diào)節(jié)機制受損使肌鈣蛋白I回落不顯著。綜上所述，在日后臨床工作中，上述指標及檢查可進一步作為預測急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱的實驗室客觀因素，同時也為醫(yī)護人員早期診斷及干預改善衰弱提供參考性理論指導。

4 小結

本研究采用Fried衰弱量表評估老年急性心肌梗死患者的衰弱發(fā)生率為27.85%；并綜合患者個體一般特征、功能狀況、心臟相關因素、實驗室指標等多個方面，全面分析發(fā)現(xiàn)，衰弱較非衰弱的老年急性心肌梗死患者在機體生理、心理及心臟功能方面差異顯著，且增齡、長期服用多種藥物、查爾森共病指數(shù)CCI評分、日常生活能力障礙、肌鈣蛋白I為老年急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱的危險因素。因此，未來研究可適當擴大樣本量及地域范圍，在細化研究急性心肌梗死患者發(fā)生衰弱的基礎上，進一步探討合并衰弱患者的有效干預措施。