趙金 陳琳 李鋼蘋 魏旭東

患者，男性，71 歲。因發(fā)熱、全身散在瘀斑于2019年12月初就診于中國科學(xué)院血液病醫(yī)院。血涂片檢查：幼稚細(xì)胞77%。給予對癥治療后于2019年12月26 日就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，血常規(guī)：白細(xì)胞24.83×109/L；血紅蛋白83 g/L；血小板35×109/L。骨髓象：增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞9.4%，異常中性中幼粒細(xì)胞占65%。流式免疫分型：異常髓系原始細(xì)胞占65.12%?；蚝Y查：AML1-ETO 陽性。AML1-ETO/ABL=107.58%。基因突變示：c-kit、JAK2、ABCB1突變。診斷為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）M2b伴c-kit突變。患者7年前曾行主動脈夾層支架植入術(shù)，心功能較差，高齡且合并高血壓，對于強(qiáng)化療方案不可耐受。先后給予維奈托克（VEN）+阿扎胞苷（AZA）方案、IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）方案誘導(dǎo)治療2 個周期達(dá)完全緩解（complete response，CR）。2020年3月復(fù)查骨穿：評效為CR。流式細(xì)胞學(xué)檢測可測量殘留?。╩easurable residual disease，MRD）陰性。AML1-ETO/ABL=0.007%。AML1-ETO融合基因持續(xù)陽性，先后給予ID-Ara-C（中劑量阿糖胞苷）方案、DCAG（地西他濱+阿糖胞苷+阿克拉霉素+重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）方案鞏固治療，2020年5月復(fù)查骨穿：評效為CR；MRD 陰性；AML1-ETO/ABL=0.061%。融合基因仍未轉(zhuǎn)陰，應(yīng)用免疫點抑制劑降低MRD，具體為：程序性死亡受體（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制劑（替雷利珠單抗）200 mg，每3 周1 次。2020年6月復(fù)查骨穿：評效為CR；MRD 陰性；AML1-ETO/ABL=0.087%。繼續(xù)應(yīng)用PD-1 抑制劑并聯(lián)合伊馬替尼治療。PD-1抑制劑200 mg每3周1次；伊馬替尼400 mg 1次/d。2020年7月初來本院復(fù)查：AML1-ETO融合基因轉(zhuǎn)陰。2020年7月底復(fù)查，AML1-ETO融合基因持續(xù)陰性。

小結(jié) AML1-ETO 融合基因是由t（8，21）（q22，q22）染色體易位形成，其所產(chǎn)生的AML1-ETO 基因融合蛋白是一種轉(zhuǎn)錄抑制因子，在AML 的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。AML1-ETO融合基因陽性的患者通常對含有阿糖胞苷的化療方案敏感，預(yù)后良好［1］。c-kit是一種原癌基因，編碼跨膜的酪氨酸蛋白激酶受體，一旦突變，細(xì)胞則會過度增殖［2］。耿素霞等［3］研究發(fā)現(xiàn)，c-kit 突變在AML1-ETO 患者中較為常見，且2種遺傳學(xué)改變同時存在的患者預(yù)后較差。PD-1 及其配體（PD-1 ligands，PD-L1）抑制劑是一種免疫檢查點抑制劑。PD-1 與PD-L1 結(jié)合時可抑制細(xì)胞活化，導(dǎo)致T 細(xì)胞失活。PD-1抑制劑可阻斷PD-1和PD-L1之間作用［4］。一項臨床試驗對70 例復(fù)發(fā)難治性AML 患者使用PD-1 聯(lián)合AZA 進(jìn)行治療：總有效率為33%，僅11%患者發(fā)生3～4級免疫相關(guān)不良事件［5］。上述研究表明，PD-1治療AML是安全有效的。伊馬替尼是c-kit 酪氨酸激酶抑制劑，本例患者采用PD-1 聯(lián)合伊馬替尼治療2 個周期后融合基因轉(zhuǎn)陰，療效好且安全性佳。但后續(xù)能否廣泛應(yīng)用于臨床有待進(jìn)一步研究。