蔡秋杰，沈趙留，陳志威，張華敏，王樂，曹洪欣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700；2.云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院，云南 芒市 678400；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700；5.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，北京 100029)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19，以下簡稱“新冠肺炎”)爆發(fā)，我國疫情防控取得顯著成效，已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化疫情防控階段。然而全球疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，疫情將在秋、冬季節(jié)二次全球爆發(fā)已成為共識(shí)[1]。疫情防控初期曹洪欣教授運(yùn)用透邪解毒法治療不同階段的新冠肺炎患者，取得良好療效，為深化對(duì)新冠肺炎病機(jī)特點(diǎn)、證候特征與治則治法的認(rèn)識(shí)，整理分析如下。

1 發(fā)病與病機(jī)特點(diǎn)

新冠肺炎是一種傳染性較強(qiáng)，以呼吸道病變?yōu)橹鞯牧餍行约膊?。其病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇[2]。寒邪疫毒染易，病邪既有毒邪致病性質(zhì)，又具有寒邪發(fā)病特點(diǎn)，且因地域與人群體質(zhì)差異，發(fā)病后形成“寒、濕、毒、熱、虛”等證素特點(diǎn)[2-3]，病機(jī)有外襲內(nèi)伏之合，病勢(shì)有緩急不同。

1.1 首要病因“疫毒”

新冠肺炎的病因?yàn)椤耙叨尽?，致病特點(diǎn)與主要表現(xiàn)：一是暴戾猛烈，體虛之人觸之即??；強(qiáng)壯之人接觸可即發(fā)病或邪伏入里而漸發(fā)，初起患者病毒核酸檢測多為陰性，雖無癥狀但邪漸入肺，出現(xiàn)胸部CT炎性改變；二是具有流行性和傳染性，其性穢濁，交相染易，表現(xiàn)為較以往的呼吸道傳染病傳染性更強(qiáng)，潛伏期長，病勢(shì)轉(zhuǎn)變迅速，纏綿難愈；三是毒邪致病多化火，損傷肺絡(luò)或迫血妄行，火熱灼津致瘀，或離經(jīng)之血成瘀，故患者有咳痰帶血癥狀，死亡病例解剖發(fā)現(xiàn)肺部有淤血的現(xiàn)象[4]；四是毒邪傷肺挾濕化痰，痰濕阻肺、肺失宣降則氣促喘憋，毒火煉液故痰少而黏，難以咳出而口干，與報(bào)道解剖病例肺部見大量黏凍樣物質(zhì)一致[4]。

1.2 主要病性“寒”邪

新冠肺炎疫情發(fā)病流行于己亥冬、庚子春時(shí)節(jié)，冬令寒水主氣，春初寒氣未退，寒疫為陰邪易傷陽氣，故部分患者發(fā)病初起肢冷、惡寒、甚則寒戰(zhàn)、低熱、乏力較甚；寒邪凝滯收引，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，故發(fā)病多見肌肉酸痛。此外，部分患者服抗生素、抗病毒藥或清熱解毒中藥后，更傷脾之陽氣，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等癥狀。

1.3 常挾“濕”邪

全球疫情始于秋冬、將于秋冬二次爆發(fā)已成共識(shí)，縱觀全球新冠肺炎爆發(fā)的地區(qū)，多見海鮮市場和屠宰場聚集性爆發(fā)。中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專家吳尊友指出，這類地點(diǎn)“有共同的潮濕、低溫環(huán)境，適合病毒存活”。綜合分析環(huán)境特征、發(fā)病特點(diǎn)、癥狀與舌象、脈象等，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作。寒邪與濕邪同為陰邪，易傷陽氣，濕邪困脾、清陽不升故見舌淡胖苔白膩、頭暈、嘔惡、胸悶等癥。

1.4 傳變迅速，化火致瘀

疫毒致病，易從熱化致瘀，邪熱與瘀結(jié)既是疫毒發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是致病原因而使癥狀復(fù)雜多變，部分患者高熱不退、毒熱灼傷肺絡(luò)致咳血或痰中帶血；部分患者舌淡紫或紫暗，伴見口唇青紫、胸悶、胸痛等癥狀，胸部CT可見肺部出現(xiàn)磨玻璃樣、云霧狀、纖維化樣改變。

1.5 疫毒傷氣，正虛邪伏

寒疫毒邪挾濕化熱致瘀，發(fā)病過程耗傷人體正氣，正氣不足無力抗邪，一是體虛之人或年高體虛或素體多病，觸之即病，發(fā)病更傷陽氣則迅速轉(zhuǎn)為危重癥，甚至死亡；二是邪氣傷正，正不勝邪，正邪交爭纏綿難愈，患者病毒核酸檢測陰性陽性反復(fù)；三是正虛邪伏，部分患者病毒核酸檢測陰性半月后發(fā)病[5]、或經(jīng)治療病毒核酸檢測多次轉(zhuǎn)陰、肺部CT檢查正常，復(fù)現(xiàn)病毒核酸陽性等復(fù)雜現(xiàn)象[6]。

2 透邪解毒法及應(yīng)用

透邪解毒法是中醫(yī)臨床常用治法之一，曹洪欣教授結(jié)合2003年SARS發(fā)病與臨床特點(diǎn)，提出運(yùn)用該法治療六淫邪氣或疫毒邪氣侵襲導(dǎo)致的外感病及疫病并進(jìn)行深入系統(tǒng)研究[7-8]，透邪解毒法注重驅(qū)邪與扶正并舉，使邪有出路，正氣得復(fù)。新冠肺炎疫毒之邪勢(shì)猛，侵犯人體，或感邪即發(fā)，或感而不發(fā)，或病勢(shì)纏綿，或愈后復(fù)發(fā)，取決于毒邪與人體正氣相搏的狀況，人體正氣不足或毒邪勢(shì)盛則發(fā)病，臨床上對(duì)各種疫毒，“解毒”為首要治則，否則毒邪極易化熱而熱毒壅盛。無論感而即發(fā)或毒邪內(nèi)伏均宜透邪解毒，一是透邪解毒，針對(duì)疫毒邪氣性質(zhì)，從溫解論治，截?cái)嗖⌒皞髯兟窂?；二是顧護(hù)正氣，扶正祛邪，防止疫毒侵犯臟腑與疫病愈后復(fù)發(fā)。臨床上新冠肺炎癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜且變化迅速，以透邪解毒與扶正并舉為主，根據(jù)證型及癥狀變化加減用藥，隨證治之，能顯著提高臨床療效。

2.1 疫毒寒邪襲表

癥見惡寒、乏力、周身疼痛，苔白或白膩，脈浮或浮緊者，治以辛溫解肌、透邪解毒，方選荊防敗毒散加減。藥物組成：荊芥15 g，防風(fēng)10 g，羌活15 g，柴胡15 g，獨(dú)活15 g，川芎15 g，桔梗10 g，前胡10 g，枳殼10 g，茯苓15 g，生甘草10 g。咽痛者加金銀花30 g，連翹30 g，增強(qiáng)解毒之力。

2.2 邪入少陽，邪正交爭

以高熱反復(fù)或寒熱往來為特點(diǎn)，兼見咽痛、咳嗽、周身酸痛、頭暈、惡心、苔白、脈弦，治以透邪解毒、和解少陽、扶正驅(qū)邪，方以小柴胡湯合桂枝湯加減。藥物組成：柴胡15～25 g，黃芩15 g，清半夏9 g，黨參15 g，桂枝10 g，白芍20 g，金銀花30 g，連翹30 g，浙貝母10 g，黨參15 g，茯苓15 g，生甘草10 g。

2.3 邪毒化熱，毒熱壅盛

以高熱不退、惡寒或寒戰(zhàn)、咳吐黃痰、氣促胸悶、乏力日甚、舌淡紫或舌紅、苔黃膩或黃厚為主要表現(xiàn)者，治以透邪解表、清熱解毒，方用小柴胡湯合大青龍湯化裁。藥物組成：柴胡15～25 g，麻黃10 g，桂枝6 g，黃芩15 g，法半夏9 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，連翹30 g，蒲公英30 g，生甘草6 g。

2.4 疫毒化火傷陰

癥見干咳、氣促、無痰或痰少而黏、咽癢而痛、舌淡苔黃而干，治以透邪解毒、養(yǎng)陰潤肺，方用小柴胡湯合桑杏湯加減。藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，連翹20 g，桑葉15 g，浙貝母15 g，淡豆豉10 g，生梔子10 g，苦杏仁10 g，北沙參10 g，生甘草10 g。

2.5 濕邪疫毒化痰，痰濕阻肺

癥見咳嗽，咳吐白色大量粘痰，咳甚則嘔惡，伴氣促、胸悶，舌苔白膩或黃膩，治以透邪解毒、清肺排痰，治以小柴胡湯合千金葦莖湯加減或柴胡陷胸湯加味。藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，連翹20 g，瓜蔞20 g，桔梗10 g，生薏苡仁20 g，蘆根10 g，生甘草10 g。

2.6 毒熱入胃與寒邪傷脾

寒熱錯(cuò)雜于中焦，見腹瀉、腸鳴、腹脹、呃逆、惡心等，治以透邪解毒、寒熱平調(diào)、調(diào)和肝脾，方用小柴胡湯和半夏瀉心湯加減。藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，連翹20 g，黃連10 g，干姜10 g，生甘草10 g。

2.7 毒傷氣陰，氣陰兩虛

癥見心悸、氣短、胸悶、乏力、動(dòng)則尤甚，治以透邪解毒、益氣升陷，方用小柴胡湯與升陷湯化裁[9]。藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，連翹20 g，麥冬10 g，桔梗10 g，升麻10 g，生黃芪20 g，生甘草10 g。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病例1

陳某，男，17歲，浙江人，新冠肺炎確診病例家屬、密切接觸者。

2020年2月3日初診：因“發(fā)熱1天，胸部CT提示肺下葉背段胸膜下見片狀影，邊界模糊，雙肺肺紋理增多”于2020年2月1日收住云南省瑞麗市某定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)阿比多爾片0.2 g，日2次口服；布洛芬緩釋膠囊300 mg，日3次口服等常規(guī)治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。發(fā)熱，體溫37.9 ℃～38.5 ℃，流清涕，量多不止，胸悶，呼吸急促，咳嗽、痰白量多，惡心嘔吐，咽干，腹脹滿，便溏，飲食正常，精神尚可，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。辨證為外感疫癘，邪入少陽。治以透邪解毒、和解少陽、扶正祛邪。方用小柴胡湯化裁：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓20 g，葛根20 g，蟬蛻15 g，荊芥15 g，金銀花20 g，連翹20 g，桂枝10 g，藿香12 g，厚樸15 g，甘草10 g，生姜3 g。2劑水煎服，每日3次口服。

2020年2月5日二診：患者服藥一次熱退，咽干、鼻涕量多不止等癥狀好轉(zhuǎn)，精神佳，飲食睡眠尚可，二便調(diào)。2月3日停用布洛芬緩釋膠囊、2月5日停用阿比多爾片，繼用上方2劑水煎服，每日3次口服。

2020年2月6日，患者癥狀消失，囑其將已有中藥服完。2月7日、9日核酸復(fù)查兩次陰性。2月8日肺CT復(fù)查，對(duì)比2月1日右下肺感染灶吸收消失。隨訪半年，無明顯不適。

按語：患者年輕男性，感受新冠肺炎疫毒，邪入少陽，故以小柴胡湯截?cái)嗖?shì)、透邪外出，以辛開苦降，寒熱并用，和解表里，透邪轉(zhuǎn)氣而驅(qū)邪氣外出，并截?cái)嘈皻馊肜飩芭K腑；針對(duì)寒邪病邪及致病傷陽的特性，加桂枝、荊芥辛溫解表助陽、葛根辛甘升陽；針對(duì)疫毒，重用金銀花、連翹佐以浙貝母解毒痰，蟬蛻疏散助透邪之力；因毒邪累及胃腸，故用藿香、厚樸化濕和胃；兼用黨參、茯苓、生甘草等扶正化濕驅(qū)邪、調(diào)和諸藥；全方寒熱并用，解毒化痰，宣肺益氣，共奏截?cái)嗖?shì)、扭轉(zhuǎn)病機(jī)、扶正助陽、透邪外出之功效。

3.2 病例2

趙某，女，52歲，武漢人，新冠肺炎確診病例家屬、密切接觸者。

2020年2月9日初診：因“發(fā)熱2日”，患者于1月28日收住武漢某定點(diǎn)醫(yī)院，肺部CT顯示：雙肺下葉感染。經(jīng)連花清瘟膠囊、金葉敗毒顆粒、鹽酸阿比多爾片、昔洛韋、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等藥物治療(具體用量不詳)，低熱4日后，繼則反復(fù)高熱7日，上午體溫37.3 ℃，午后至夜間體溫38 ℃～39 ℃，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2月2日肺部CT顯示：雙肺下葉感染，較1個(gè)月28日有進(jìn)展，右側(cè)胸膜局部增厚，粘連；2月7日肺部CT顯示：與2月2日結(jié)果一致。1月30日、2月4日、2月7日核酸檢測陽性。既往慢阻肺、頻發(fā)早搏史?，F(xiàn)用莫西沙星0.4 g加入0.9%氯化鈉100 mL，每日1次靜脈滴注、人血白蛋白50 mL(10 g)，每日1次靜脈滴注。癥見咳嗽陣作，痰粘難咯，呼吸急促伴痰鳴音，心悸，活動(dòng)后胸憋悶、胸痛。血氧飽和度90%，吸氧后仍在92%～94%之間。舌淡紫，苔白膩。辨證為外感疫毒，濕邪疫毒化痰，痰濕阻肺。治以透邪解毒、清肺化痰。以柴胡陷胸湯加味，組方：柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，半枝蓮20 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，茯苓20 g，魚腥草30 g，桂枝10 g，黃芪30 g，杏仁10 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑，水煎服，分早晚服。

2月15日二診：服藥1劑后熱退，5劑后呼吸急促不顯，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后胸悶、胸痛減輕，偶心悸，乏力，氣短，肢冷。2月13日肺部CT顯示：肺部炎癥較前吸收，核酸檢測陰性，血氧飽和度95%～97%。2月11日停服莫西沙星、人血白蛋白等藥。舌淡稍紫，苔白。辨證為疫毒邪氣漸去，正氣未復(fù)，氣陰兩虛。治以益氣升陷、透邪解毒。以升陷湯合柴胡陷胸湯加味,組方：生黃芪30 g，麥冬15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡15 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，半枝蓮20 g，瓜蔞15 g，川芎15 g，赤芍15 g，苦參10 g，生甘草10 g。7劑水煎服，分早晚服。

2月16日、18日核酸檢測陰性。2月18日肺CT復(fù)查，肺部感染灶基本吸收。后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：患者中年女性，既往慢阻肺、早搏史。素體心肺兩虛，感染新冠疫毒后，遷延不愈?；颊咚伢w正虛，患病初起大量抗生素及苦寒中成藥，損傷陽氣，無力驅(qū)邪，寒疫邪毒入里化熱，出現(xiàn)午后及夜間高熱反復(fù)、咳嗽嚴(yán)重，痰粘難咯；素體心肺兩虛，疫毒進(jìn)一步損傷心肺，大氣下陷，因虛致痰、致瘀，痰瘀互結(jié)，見呼吸急促伴痰鳴音，心悸，活動(dòng)后胸憋悶、胸痛。急則治其標(biāo)，初以柴胡陷胸湯加味，透邪解毒、清肺化痰，給邪氣以出路。用魚腥草、半枝蓮增強(qiáng)清肺解毒之功，北沙參、麥冬、浙貝母、杏仁養(yǎng)肺陰止咳化痰，桂枝溫陽驅(qū)寒邪疫毒又防苦寒藥物損傷陽氣，黃芪、茯苓、生甘草、生姜扶正驅(qū)邪。緩則治其本，邪氣漸去，扶正為主，兼清痰瘀，治以升陷湯合柴胡陷胸湯加味。生黃芪，麥冬，桔梗，升麻，柴胡益氣升陷，半枝蓮清肺余熱，杏仁止咳祛痰；茯苓，生甘草扶助正氣；苦參祛痰濕而寧心定悸；赤芍、川芎活血行氣，配合浙貝母、瓜蔞共奏痰瘀同治之功。

4 結(jié)語

新冠肺炎疫情爆發(fā)初期，中醫(yī)藥處于不斷深化認(rèn)識(shí)與探索有效防控方法的過程。中醫(yī)藥認(rèn)知疾病的模式與幾千年防控疫病的理論與實(shí)踐，為有效防控新冠肺炎奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文通過新冠肺炎治療實(shí)踐，證實(shí)透邪解毒法具有良好的退熱效果，對(duì)改善臨床癥狀、促進(jìn)肺部炎性改變吸收、促進(jìn)病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰、縮短病程具有積極作用，特別是控制輕型向重癥轉(zhuǎn)變、控制并發(fā)癥等作用優(yōu)勢(shì)凸顯。深入探討新冠肺炎的發(fā)病和病機(jī)特點(diǎn)、證候特征與辨證論治思路，對(duì)豐富中醫(yī)疫病理論與實(shí)踐具有積極意義。