曹亞秋

近些年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,人們的生活及行為方式均發(fā)生了改變,特別是飲食習(xí)慣和排便行為的改變［1］,導(dǎo)致肛瘺發(fā)生率逐年升高。高位肛瘺具有治療難度大、術(shù)后疼痛明顯和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦。因此如何有效治療高位肛瘺,減輕疼痛,使患者的肛門(mén)功能得到保留,已成為醫(yī)學(xué)界積極探索的熱點(diǎn)。治療高位肛瘺的有效方法為手術(shù)治療,以往臨床采取的肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)能用橡皮筋切割肌束,使之與周?chē)M織粘連固定［2］,從而保留肛門(mén)功能,但此術(shù)式依舊會(huì)在一定程度上影響到肛門(mén)功能,還會(huì)帶來(lái)劇痛、愈合時(shí)間長(zhǎng)等一系列問(wèn)題。有學(xué)者在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,使一大部分的肛管直腸環(huán)得到了保留,通過(guò)掛線由高壓區(qū)拉出內(nèi)口,在保留肛門(mén)括約肌功能的同時(shí),也使內(nèi)口得到了良好處理。本院對(duì)2017年2月～2019年2月收治的40例高位肛瘺患者采用改良肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)治療后,取得理想效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月～2019年2月本院收治的80例高位肛瘺患者作為研究對(duì)象,采用雙盲法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組40例。對(duì)照組患者中男24例,女16例；年齡26～52歲,平均年齡(40.52±6.38)歲。試驗(yàn)組患者中男23例,女17例；年齡25～51歲,平均年齡(40.28±6.49)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史和磁共振成像(MRI)檢查確診,符合結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)術(shù)會(huì)議［3］中關(guān)于高位肛瘺中的診斷標(biāo)準(zhǔn),不存在手術(shù)禁忌證；②患者治療配合度高；③自愿簽署知情同意書(shū)；④研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有克羅恩病、心腦肺疾病與腸結(jié)核；②伴有惡性腫瘤、精神疾??；③外口>3個(gè)及合并感染性疾病。

1.3 方法 所選患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查,囑咐患者術(shù)前6 h禁飲食,術(shù)前給予肥皂水清潔灌腸,并將備皮等準(zhǔn)備工作做好,術(shù)前0.5 h給予0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 g阿托品肌內(nèi)注射。

1.3.1 對(duì)照組 患者實(shí)施傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)治療。協(xié)助患者保持截石位,消毒肛周皮膚,行椎管內(nèi)麻醉。經(jīng)肛周和肛內(nèi)指檢、探針與肛門(mén)鏡等多種檢查方式,確定內(nèi)口部位和瘺管走向,選擇最合適的主引流切口。于內(nèi)口對(duì)應(yīng)方向的肛緣外行一放射狀切口,將其作為主引流口,確保切口部位處于肛瘺走行路線上；若內(nèi)外口在同一方向,可在此方向行一放射狀切口,使之成為主引流口。使用探針探查主引流口-內(nèi)口,接著放射性切開(kāi)皮膚、括約肌相關(guān)部位,若和肛管直腸環(huán)接觸,需先采用探針由內(nèi)口處掛入橡皮筋,同時(shí)拉緊,應(yīng)用絲線予以結(jié)扎。若內(nèi)外口方向相同,需將外口周?chē)步Y(jié)組織清除,再修剪創(chuàng)緣,使之呈“梭狀”,并且主引流口和外口間需懸掛橡皮條,以達(dá)到引流的目的。采用刮匙處理膿腔內(nèi)的腐爛組織,使用生理鹽水沖洗腔隙及引流條；若膿腔處于內(nèi)口上,需采取置管引流。檢查創(chuàng)面,無(wú)出血?jiǎng)t可用凡士林紗條填充傷口及用無(wú)菌紗布行加壓包扎處理。術(shù)后每日采用生理鹽水沖洗創(chuàng)口、管道等,輔以中藥坐浴治療,術(shù)后10～15 d將橡皮條拆除,及時(shí)換藥。

1.3.2 試驗(yàn)組 患者實(shí)施改良肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、主引流口選擇均同對(duì)照組。經(jīng)探針探查引流口-內(nèi)口,由主引流口處將皮膚、括約肌對(duì)應(yīng)部位呈放射狀切開(kāi),至內(nèi)口,將腸管直腸環(huán)適當(dāng)保留；內(nèi)口切開(kāi)后,對(duì)內(nèi)口周?chē)蜓装Y刺激增生而硬化的黏膜瓣進(jìn)行仔細(xì)觀察,行結(jié)扎處理,防止術(shù)后因炎癥刺激再次引起出血。于內(nèi)口下方0.5 cm部位鈍性分離肛管直腸環(huán)部分肌肉,將探針置入,并由內(nèi)口掛出,使用橡皮筋將其拉緊,并仔細(xì)結(jié)扎,與此同時(shí),將橡皮條依次懸掛于鈍性分離處和主引流口引流。若內(nèi)外口方向不一致,處理方法同對(duì)照組,傷口檢查后,再采取與對(duì)照組相同的后續(xù)操作。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)［4］比較兩組患者治療效果、術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分、肛門(mén)括約肌功能評(píng)分及肛門(mén)功能指診評(píng)分。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：體征、癥狀消失,且創(chuàng)口完全愈合；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),創(chuàng)面未完全愈合；無(wú)效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到或病情加重?？傆行?痊愈率+有效率。②參考疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法判定術(shù)后3、7 d疼痛程度,評(píng)分為0～10分,評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。③肛門(mén)括約肌功能評(píng)分：功能正常,且可良好控制各類(lèi)性狀的大便,肛門(mén)無(wú)漏液、漏氣等不良表現(xiàn)為0分；功能良好,可良好控制各類(lèi)性狀的大便,肛門(mén)偶爾漏氣,但無(wú)漏液為1分；功能較差,僅可控制正常成形的大便,無(wú)法有效控制氣體與稀便,偶見(jiàn)糞液、糞便溢出為2分；功能完全喪失,大便無(wú)法控制,漏液、漏氣時(shí)常出現(xiàn)為3分。④肛門(mén)功能指診評(píng)分：0分即裹指功能正常；1分即肛門(mén)存在收縮力,但裹指功能減退；2分即裹指無(wú)力,肛門(mén)存在收縮反應(yīng)；3分即肛門(mén)無(wú)收縮反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 對(duì)照組患者痊愈21例,有效13例,無(wú)效6例,總有效率為85.00%；試驗(yàn)組患者痊愈27例,有效12例,無(wú)效1例,總有效率為97.50%。試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后3、7 d疼痛評(píng)分分別為(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于對(duì)照組的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肛門(mén)括約肌功能評(píng)分、肛門(mén)功能指診評(píng)分比較 術(shù)前,對(duì)照組患者肛門(mén)括約肌功能評(píng)分為(2.14±0.19)分、肛門(mén)功能指診評(píng)分為(2.16±0.14)分,與試驗(yàn)組的(2.15±0.20)、(2.13±0.16)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.2293、0.8924,P=0.8192、0.3749>0.05)。術(shù)后,試驗(yàn)組患者肛門(mén)括約肌功能評(píng)分為(0.54±0.33)分、肛門(mén)功能指診評(píng)分為(0.49±0.31)分,均低于對(duì)照組的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。

3 討論

本研究顯示,試驗(yàn)組患者總有效率為97.50%,高于對(duì)照組的85.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。表明試驗(yàn)組所用手術(shù)更接近患者的治療需求,能提高療效,使患者早日痊愈,與張春輝［5］研究結(jié)果顯示的98%接近。通過(guò)比較術(shù)后兩組不同時(shí)間段疼痛程度發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患者術(shù)后3、7 d疼痛評(píng)分分別為(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于對(duì)照組的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。盡管對(duì)照組術(shù)后7 d的疼痛評(píng)分低于術(shù)后3 d,但與試驗(yàn)組相比,依舊不甚理想,再次提示改良肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)屬于安全性較高的手術(shù)方式,有利于減輕生理疼痛,使患者的身心舒適度得到提高,從而保障療效。最后,比較兩組肛門(mén)功能情況,結(jié)果顯示：術(shù)后,試驗(yàn)組患者肛門(mén)括約肌功能評(píng)分為(0.54±0.33)分、肛門(mén)功能指診評(píng)分為(0.49±0.31)分,均低于對(duì)照組的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。可以看出試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后的肛門(mén)功能均得到不同程度的改善,但兩組相比,試驗(yàn)組改善的效果更顯著,進(jìn)一步驗(yàn)證試驗(yàn)組治療措施更可靠,對(duì)改善患者的病情有顯著作用,適合臨床推廣。

肛瘺是肛腸外科難治性疾病之一,尤其是高位肛瘺,近些年來(lái),隨著生活節(jié)奏的極快,此病的發(fā)生率逐年升高。臨床常通過(guò)手術(shù)治療肛瘺,盡管能獲得一定效果,但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作,可在一定程度上損傷患者的機(jī)體組織與肌肉,并且由于高位肛瘺瘺管的位置較高［6］,手術(shù)跨越了括約肌組織,會(huì)造成術(shù)后括約肌功能不良、愈合延遲等問(wèn)題。故尋求一種安全性高,且能使肛門(mén)括約肌的正常功能得到保留的手術(shù)十分必要。常規(guī)肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)采取的是低位切開(kāi)以及高位掛線的方法,需將大量的肌肉組織切除,并且采用高位掛線會(huì)導(dǎo)致橡皮筋無(wú)法于早期脫落,進(jìn)而使創(chuàng)面形成空隙,不利于保護(hù)肛管直腸環(huán),還有可能由于引流不暢而引起橋形愈合、延長(zhǎng)掛線時(shí)間。與常規(guī)肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)相比,改良后的手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)在于：①通過(guò)掛線切割引流,能將肛管直腸環(huán)部分肌束切除,并且可使多數(shù)肌束得到保留；橡皮筋掛線對(duì)組織的影響小,能夠在早期脫落,可使大部分肛管直腸環(huán)肌束得以保留,更重要的是,不會(huì)由于肌束收縮而影響到創(chuàng)口；②通過(guò)橡皮條引流,能確保引流暢通,使肛門(mén)括約肌的功能得到保留；③借助橡皮筋將內(nèi)口位置適當(dāng)移動(dòng)［7］,使之脫離肛門(mén)高壓,能防止糞便堆積,有利于降低術(shù)后感染幾率,控制術(shù)后復(fù)發(fā)率；④利用橡皮條引流,能確保括約肌與鄰近組織之間更加暢通,進(jìn)而保證傷口由底部愈合,在換藥時(shí)操作較方便,能防止出現(xiàn)假性愈合。

醫(yī)生與患者必須進(jìn)行有效的溝通。醫(yī)生要與患者就有無(wú)治療經(jīng)歷亦或是其他疾病史進(jìn)行充分溝通和了解。很多情況下,患有高位復(fù)雜肛瘺較長(zhǎng)時(shí)間的患者都有過(guò)相關(guān)的手術(shù)治療經(jīng)歷,更有甚者甚至經(jīng)歷過(guò)多次。這樣,一些患者已經(jīng)對(duì)疾病的治愈喪失了信心,甚至感到畏懼。還有一種患者,對(duì)手術(shù)以及康復(fù)過(guò)程期望過(guò)高,總希望通過(guò)手術(shù)一次性治標(biāo)治本。這種情況下,就更需要醫(yī)生在與患者溝通時(shí),充分說(shuō)明情況,表現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)的素質(zhì)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度,要實(shí)事求是地把患者自身的實(shí)際情況,特別是產(chǎn)生的并發(fā)癥和意外與患者本人以及其家屬反復(fù)告知清楚,這樣才能更好的避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述,改良肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)對(duì)高位肛瘺患者的肛門(mén)括約肌功能有良好的調(diào)節(jié)作用,且疼痛較輕,值得采納。