孫 璐，任衛(wèi)東*，張昕彤，杜 名

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，2.核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis)是一種慢性非特異性大血管炎癥，表現(xiàn)為血管節(jié)段性狹窄、閉塞、擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。TA可發(fā)生于各地區(qū)、各種族人群，尤其亞洲年輕女性[1-2]，且發(fā)病率逐年增加，患者年齡常<40歲[3]。TA易累及女性患者胸主動(dòng)脈及其分支，男性患者則傾向于局部腹主動(dòng)脈及其分支，孕期患者及胎兒均受影響[1]。TA分為活動(dòng)期及非活動(dòng)期，病程往往表現(xiàn)為數(shù)次活動(dòng)—穩(wěn)定—再狹窄[2]。臨床對(duì)活動(dòng)期TA常采用激素等免疫抑制藥物控制病變發(fā)展，對(duì)非活動(dòng)期則主要采用外科手術(shù)或介入治療改善血管結(jié)構(gòu)，盡量恢復(fù)器官供血。區(qū)分TA活動(dòng)期與非活動(dòng)期，從而準(zhǔn)確制定針對(duì)性治療方案，對(duì)改善預(yù)后及遠(yuǎn)期生存具有重要意義。然而判斷TA活動(dòng)狀態(tài)較困難，且標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。病理學(xué)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但系有創(chuàng)檢查，臨床實(shí)際應(yīng)用受限。影像學(xué)檢查在診斷TA、尤其鑒別活動(dòng)期改變中扮演越來(lái)越重要的角色。本文對(duì)影像學(xué)檢查診斷TA活動(dòng)期的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血管造影

作為診斷TA的傳統(tǒng)檢查方法，DSA不僅能提供清晰的形態(tài)學(xué)圖像，還可檢測(cè)到末梢血管分支，是診斷TA的金標(biāo)準(zhǔn)。但DSA存在明顯局限性，為有創(chuàng)檢查，被檢者所受輻射劑量較大，不適用于兒童及孕婦，且易出現(xiàn)并發(fā)癥；無(wú)法評(píng)價(jià)血管壁特征，缺乏檢測(cè)活動(dòng)期TA進(jìn)展的能力，對(duì)于早期疾病易出現(xiàn)假陰性，往往只能觀察疾病晚期血管管腔[4]；且缺乏對(duì)血管總干及分支參與程度的量化標(biāo)準(zhǔn)。目前診斷TA時(shí)血管造影逐漸被其他影像學(xué)檢查所取代。

2 PET/CT及PET/MRI

近年來(lái)，PET/CT逐漸成為評(píng)估及檢測(cè)TA的常規(guī)檢查，不僅可觀察解剖結(jié)構(gòu)異常，還可評(píng)估TA活動(dòng)期血管壁損傷嚴(yán)重程度，從而監(jiān)測(cè)病情發(fā)展；甚至可根據(jù)代謝變化在血管尚未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變前早期診斷TA，現(xiàn)已逐漸成為臨床診斷TA的首選。研究[5]表明，PET/CT呈陽(yáng)性TA患者紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白水平明顯高于陰性者。SOFIA等[6]報(bào)道PET/CT可敏感評(píng)估TA患者的血管活動(dòng)性；HORARI等[5]通過(guò)總結(jié)大量臨床病例，提出PET/CT可敏感檢測(cè)TA患者細(xì)小動(dòng)脈，適用于血管壁未出現(xiàn)滲出、粘連，管腔未出現(xiàn)閉塞的早期TA。甚至有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，PET/CT對(duì)TA活動(dòng)期的診斷靈敏度及特異度均接近100%，并可探測(cè)到亞臨床活動(dòng)期；但也有部分學(xué)者認(rèn)為其靈敏度及特異度均無(wú)法達(dá)到如此程度[8]，PET/CT系通過(guò)半定量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value, SUV)或最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)做出診斷，可能出現(xiàn)對(duì)活動(dòng)期的過(guò)低評(píng)價(jià)[9]；而TA患者的血管重構(gòu)和纖維變性可因代謝增高而異常攝取18F-FDG，出現(xiàn)假陽(yáng)性；此外，由于PET/CT空間分辨率低，顯示細(xì)微血管結(jié)構(gòu)欠佳，是否可區(qū)分免疫抑制治療后、動(dòng)脈粥樣硬化及感染性疾病所致血管病變尚待考量，且檢查費(fèi)昂貴，使其應(yīng)用受限[10]。

作為目前最先進(jìn)的影像學(xué)設(shè)備，PET/MRI可對(duì)PET與MRI進(jìn)行圖像擬合，對(duì)于診斷TA活動(dòng)期，其組織分辨率高于PET/CT。然而有研究[11-12]采用PET/MRI分析23例大血管炎患者，其中8例(34.78%)為TA，發(fā)現(xiàn)SUVmax與疾病活動(dòng)期無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，而血管壁平均厚度與活動(dòng)期有關(guān)，但血管壁平均厚度與SUVmax間無(wú)明顯相關(guān)性。目前PET/MRI相關(guān)研究尚少，其對(duì)TA活動(dòng)期的診斷效能有待進(jìn)一步大樣本分析；但其具有輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊。

3 超聲檢查

超聲診斷技術(shù)比較成熟，尤其對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等淺表血管應(yīng)用廣泛，而對(duì)腹部動(dòng)脈則因受腸氣、患者腹壁厚度等干擾而未能廣泛應(yīng)用。由于受肺氣干擾及超聲分辨率不高等影響，超聲尚無(wú)法對(duì)肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈TA進(jìn)行評(píng)價(jià)。TA活動(dòng)期超聲表現(xiàn)為血管壁均勻性增厚甚至管腔閉塞，部分患者可形成血管瘤樣擴(kuò)張等[13-14]。PARK等[15]根據(jù)超聲所示管壁增厚程度或管腔擴(kuò)張程度預(yù)測(cè)TA活動(dòng)性，頻譜多普勒多于活動(dòng)期TA血管狹窄處檢出高速血流，多呈低阻頻譜；管腔嚴(yán)重狹窄者遠(yuǎn)心處頻譜呈缺血樣改變，呈低速低阻，加速時(shí)間延長(zhǎng)，波形圓頓，即俗稱的“小慢波”。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)可清晰觀察TA增厚血管壁邊界以及新生血管等[16-19]。HOOGI等[20-21]發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入斑塊內(nèi)的面積比與斑塊剝脫后炎性浸潤(rùn)的面積比具有較好相關(guān)性。HJELMGREN等[22]報(bào)道，造影劑進(jìn)入量與PET/CT的FDG攝取值呈正相關(guān)。上述研究結(jié)果均提示CEUS可通過(guò)造影劑進(jìn)入量來(lái)判斷新生血管形成，而新生血管與TA活動(dòng)性相關(guān)[20-23]，活動(dòng)期患者新生血管明顯多于非活動(dòng)期，即CEUS對(duì)TA活動(dòng)性具有較高診斷價(jià)值[23-24]。此外，CEUS可對(duì)新生血管進(jìn)行半定量分析(根據(jù)肉眼觀察增強(qiáng)程度進(jìn)行分級(jí))[18-19]：0級(jí)，無(wú)造影劑進(jìn)入，提示無(wú)新生血管生成；1級(jí)，有少量至中等量造影劑進(jìn)入增厚內(nèi)中膜，提示少至中等量新生血管生成；2級(jí)，大量造影劑彌漫進(jìn)入，提示大量新生血管生成。

超聲無(wú)輻射，可作為TA活動(dòng)期的評(píng)價(jià)手段，但易受氣體及患者腹壁厚度等影響，且檢測(cè)結(jié)果對(duì)操作者技術(shù)依賴性強(qiáng)。

4 磁共振血管成像(MR angiography, MRA)

MRA為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)手段，無(wú)輻射，且血管組織分辨率更高，可通過(guò)T1加權(quán)序列判斷血管管壁增厚程度及管腔形態(tài)改變，而以T2加權(quán)序列及增強(qiáng)序列觀察管壁水腫程度，綜合評(píng)估TA活動(dòng)期，指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療[10]。CONG等[13]報(bào)道，采用三維增強(qiáng)MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)可清晰觀測(cè)血管管壁增厚，且延遲增強(qiáng)MRA能在TA早期發(fā)現(xiàn)炎性管壁增厚。MAVOGENI等[14]對(duì)16例TA患者進(jìn)行MRA檢查，精準(zhǔn)定位了3例尚未發(fā)生血管壁炎性水腫患者的病變。以釓為對(duì)比劑的CE-MRA鑒別活動(dòng)期與非活動(dòng)期TA能力更強(qiáng)，并可反映TA炎癥程度[25-26]，增厚的管壁常規(guī)T2WI表現(xiàn)為水腫樣改變，注射釓對(duì)比劑后出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。GABALLAH等[27]報(bào)道，MRA及CE-MRA可通過(guò)檢測(cè)血管壁增厚程度、強(qiáng)化程度、是否水腫而早期診斷成人活動(dòng)期TA。相比傳統(tǒng)血管造影，MRA對(duì)TA活動(dòng)期的診斷敏感度和特異度甚至可達(dá)100%[26]。SHOBHIT等[28]研究證實(shí)，CE-MRA與DSA技術(shù)診斷TA具有較好相關(guān)性，且延遲MRA診斷特征性血管閉塞病灶的準(zhǔn)確率更高。LIU等[29]比較延遲CE-MRA與MRA對(duì)TA的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)通過(guò)延遲增強(qiáng)自由呼吸3D IR Turbo FLASH序列可以評(píng)估TA，并可將血管壁延遲強(qiáng)化作為診斷活動(dòng)期TA的特征性改變。另一方面，亦有研究[30]認(rèn)為使用順磁性對(duì)比劑后TA活動(dòng)期與非活動(dòng)期影像表現(xiàn)無(wú)明顯差異，原因可能在于不同研究對(duì)活動(dòng)期的定義不同[25]。

MRA的局限性主要在于檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，不能用于體內(nèi)含有金屬者，分辨率受限可致動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示不清，可能高估動(dòng)脈分支狹窄程度，且存在血管流空[31]，可能影響診斷。

5 CTA

CTA同樣可通過(guò)觀察血管壁增厚及血管壁攝取對(duì)比劑等來(lái)評(píng)估大血管炎活動(dòng)性改變，可在管腔未出現(xiàn)變化前發(fā)現(xiàn)TA。管壁出現(xiàn)鈣化被認(rèn)為是TA的典型表現(xiàn)之一[31]?；顒?dòng)期TA主要CTA表現(xiàn)為動(dòng)脈早期增強(qiáng)，延遲期出現(xiàn)典型的“雙環(huán)征”[32]，但其特異度不高[9]。CTA評(píng)估TA疾病程度效能基本等同于MRA，其優(yōu)勢(shì)在于掃描時(shí)間更短，顯示血管細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)更直觀[33]，冠狀動(dòng)脈受累情況更清晰。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)首選DSA檢查，但可利用CTA對(duì)受累冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，尤其對(duì)于具有典型升主動(dòng)脈炎的患者[34]。CTA可區(qū)分TA與動(dòng)脈粥樣硬化，但同樣存在不足：不能辨別早期血管壁炎癥，對(duì)于早期診斷TA并無(wú)優(yōu)勢(shì)；需要碘對(duì)比劑，部分心功能差及老年患者無(wú)法耐受，且對(duì)比劑過(guò)敏者不宜使用；不適用于腎臟功能差或近期需要接受胃腸道及腎臟檢查者；需要三維重建，多采用薄層掃描，輻射量大；無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；重建過(guò)程中影像流失及瞬時(shí)性血管痙攣所致狹窄可造成假陽(yáng)性。

6 小結(jié)與展望

準(zhǔn)確評(píng)估TA活動(dòng)狀態(tài)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。上述各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法對(duì)于診斷活動(dòng)期TA而言各有千秋，無(wú)法彼此取代。為診斷TA活動(dòng)期和評(píng)估病情，應(yīng)根據(jù)患者具體情況聯(lián)合進(jìn)行多模態(tài)影像學(xué)檢查，并與血清學(xué)檢查及生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，更精準(zhǔn)地為臨床提供診斷及治療依據(jù)。