陳善煒 綜述 杜國平 審校

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，在積極行藥物、手術(shù)等治療手段的同時(shí)，多學(xué)科也強(qiáng)調(diào)重視病患合理而有效營養(yǎng)支持的觀念[1]。盡管傳統(tǒng)觀念提倡腸外營養(yǎng)，但現(xiàn)有越來越多證據(jù)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)[2-3]，但仍有少部分研究意見不一[4]。多功能胃腸管現(xiàn)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的重要手段，現(xiàn)在國內(nèi)已得到較廣泛認(rèn)可[5-6]，比起鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管，多功能胃腸管有將引流胃液與腸內(nèi)營養(yǎng)合二為一的優(yōu)勢功能，可盡早改善胃腸功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[7]。多功能胃腸管誕生至今已有20年余，關(guān)于其在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)展較多，但對如何規(guī)范化操作及深入探討其應(yīng)用范圍等報(bào)道有限，因此本文將主要對其展開綜述，以更好地為臨床診療提供依據(jù)。

1 多功能胃腸管操作規(guī)范性

多功能胃腸管是一條包括營養(yǎng)液管腔、抽液管腔及充氣管腔的含硅膠成分的管道。其中營養(yǎng)液管腔長度為130 cm，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下能有效深入屈氏韌帶以下長度部位小腸腸腔[8]，可以通過營養(yǎng)腔進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)注射藥物治療[9]；抽液管腔長為90 cm，下段開有很多側(cè)孔，此腔可連接負(fù)壓瓶進(jìn)行胃部的減壓；充氣管腔連接充氣球囊后，對球囊加以充氣可起到固定、防止管道脫出的作用。多功能胃腸管的主要優(yōu)點(diǎn)是一管多用，在進(jìn)行空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓[10]，并具有對胃腸道黏膜創(chuàng)傷性小的特點(diǎn)。但多功能胃腸管的特殊結(jié)構(gòu)也決定了其管腔相對狹窄，操作及護(hù)理欠規(guī)范，未能及時(shí)調(diào)整糾正時(shí)可造成管腔堵塞等，影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果[11]，因此，行之有效的一系列規(guī)范化的操作流程及護(hù)理監(jiān)測是十分有必要的。

1.1 操作術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范化 對于絕大多數(shù)需要行多功能胃腸管置管術(shù)的患者，完整而規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備可以有效地減輕從術(shù)前保留區(qū)到麻醉誘導(dǎo)的負(fù)面情緒行為[12]，有助于增加置管成功率。首先規(guī)范化評估患者心理狀態(tài)[13]，需要形成以“患者-家屬-醫(yī)護(hù)人員”相互合作的指導(dǎo)中心[14]，同時(shí)要做到詳細(xì)了解并記錄患者既往有無精神心理異常史，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行收集及整理分析[15]。其次，對患者及家屬做好術(shù)前宣傳與教育普及，包括認(rèn)真告知患者有關(guān)留置多功能胃腸管的優(yōu)點(diǎn)及必要性、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、講解多功能胃腸管的安全性與有效性、置管術(shù)操作者的簡介、專業(yè)性及經(jīng)驗(yàn)性[16]以及術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對應(yīng)的解決方案等。最后，規(guī)范做好患者術(shù)前胃腸道護(hù)理準(zhǔn)備[17](包括嚴(yán)格控制禁食禁水時(shí)機(jī)、應(yīng)用瀉藥種類及劑量、是否適當(dāng)遵囑應(yīng)用抗生素或其他特殊藥物、合并其他慢性病的藥物方案變更等內(nèi)容)。另外，國外現(xiàn)有研究觀點(diǎn)提出術(shù)前增強(qiáng)恢復(fù)途徑[18]，認(rèn)為行術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備對手術(shù)未獲得較多好處，并通過系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)術(shù)前運(yùn)動(dòng)可有效減少肺部并發(fā)癥，認(rèn)為允許患者在進(jìn)行擇期手術(shù)前2 h 內(nèi)喝清水是安全的。因此，置管術(shù)前規(guī)范化準(zhǔn)備需要結(jié)合多方面及時(shí)動(dòng)態(tài)適時(shí)調(diào)整。

1.2 引導(dǎo)方式規(guī)范化 多功能胃腸管放置的簡要規(guī)范步驟為：鼻腔行表面麻醉后，經(jīng)一側(cè)鼻腔可通過超細(xì)胃鏡、小兒胃鏡、普通電子胃鏡或采用超聲[19-20]等不同方式引導(dǎo)下緩慢插至十二指腸降段水平以下，留置導(dǎo)絲于十二指腸降部以下開始撤退，沿導(dǎo)絲將多功能胃腸管送至降段以下，退出導(dǎo)絲并有效準(zhǔn)確固定多功能胃腸管。放置過程中注意每一種引導(dǎo)方式各自的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，嚴(yán)格按照步驟安全而高效地置管，同時(shí)需要根據(jù)營養(yǎng)管、充氣管及抽液管三部分各自行使的功能[21]，按照小腸段、胃腸減壓引流段進(jìn)行界限標(biāo)志，同時(shí)注意結(jié)合有效長度進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

1.3 插入位置確認(rèn)方法規(guī)范化 確認(rèn)多功能胃腸管的營養(yǎng)管段進(jìn)入十二指腸降段水平以下是有效行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的前提與保證[22]，但是臨床上確認(rèn)置管解剖位置深度的方法較多，需要規(guī)范執(zhí)行。內(nèi)鏡醫(yī)生常通過電子內(nèi)鏡直視下確認(rèn)，具體步驟為：首先需要有主治以上職稱及內(nèi)鏡置管操作臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生確認(rèn)營養(yǎng)管管腔下段側(cè)孔位于小腸內(nèi)，可進(jìn)行小腸內(nèi)營養(yǎng)及推注藥物，再者抽液管管腔下段側(cè)孔位于胃內(nèi)，可進(jìn)行胃減壓引流及胃液pH 值測定減壓引流和胃液pH 值測定，兩者缺一不可。利用抽吸液的性狀及測定pH值確認(rèn)也是較為常見的方法[9]，規(guī)范操作時(shí)兩步驟均需要進(jìn)行，以此增強(qiáng)可靠性，性狀判定方法為胃液：清晰無色，輕度酸味，含少量黏液；十二指腸液：黃色，較為黏稠，沒團(tuán)絮狀。在近期未使用抗酸藥物或抑酸類藥物情況下，通過將抽取液置入試管后連接試調(diào)校對后參數(shù)準(zhǔn)確的離子計(jì)來測定pH 值，必要時(shí)可以通過平均值獲取結(jié)果。如pH＞6.0，營養(yǎng)管在小腸中；pH＜6.0，營養(yǎng)管在胃中，判斷營養(yǎng)管已發(fā)生滑脫。胡斯婕等[23]通過亞甲藍(lán)鹽水法，行腸內(nèi)營養(yǎng)前用8%亞甲藍(lán)鹽水50 mL注入營養(yǎng)端，同時(shí)觀察抽液端的負(fù)壓瓶有無亞甲藍(lán)鹽水引出，抽液端無亞甲藍(lán)鹽水引出說明多功能胃腸管的營養(yǎng)管端在小腸內(nèi)可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；抽液端引出亞甲藍(lán)鹽水說明多功能胃腸管脫出在胃內(nèi)，需要報(bào)告醫(yī)生以及重置多功能胃腸管才能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床上還可通過拍X線片，經(jīng)營養(yǎng)管注入造影劑，經(jīng)透視或攝片確認(rèn)多功能胃腸管的營養(yǎng)管到達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端或空腸上段部位。為確保留置多功能胃腸管位置準(zhǔn)確可行，臨床上規(guī)范化操作可以采用兩種方法結(jié)合。

2 術(shù)后護(hù)理規(guī)范化

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，由專業(yè)化護(hù)理人員管理并執(zhí)行多功能胃腸管管道流速、流量、堵管情況及原因、疏通管道方案、營養(yǎng)劑種類、劑量、配比以及不同疾病、不同時(shí)期劑量速度變化原則等內(nèi)容。首先是管道的沖洗護(hù)理：行腸內(nèi)營養(yǎng)前后用溫水50 mL脈沖式?jīng)_管，之后隔2 h溫水50 mL脈沖式?jīng)_管1次。第二，通過制定腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度的調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：置管術(shù)后第1 天禁飲食，同時(shí)保證多功能胃腸管的營養(yǎng)管和抽液管同時(shí)進(jìn)行有效的胃腸減壓；第2天遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)專用泵管，更換輸液泵管1次/d；協(xié)助患者取半坐臥位，遵醫(yī)囑經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)專用泵管經(jīng)多功能胃腸管的營養(yǎng)管緩慢輸入5%葡萄糖氯化鈉注射液250～500 mL；觀察患者有無不適，若無不適，使用營養(yǎng)泵緩慢泵入能全力500 mL，營養(yǎng)泵溫度設(shè)置為38℃～40℃，首次泵入能全力速度50 mL/h，之后依據(jù)患者大便情況調(diào)整泵入速度[24]。而歐洲危重病學(xué)會(huì)(2012)急性胃腸損傷共識解讀[25]中強(qiáng)調(diào)大便變化情況對營養(yǎng)狀態(tài)的反饋，認(rèn)為監(jiān)測大便情況應(yīng)細(xì)分如下：大便次數(shù)＜4次/d，總量＜500 mL，輕微濕軟，保持輸注速度為輕度；大便次數(shù)4～6 次/d，總量500～1 000 mL，較濕且不成形，輸注速度減半為中度；大便次數(shù)＞7次/d，總量＞1 000 mL，解稀便或水樣便，暫停輸注為重度。馮小玲等[26]利用可調(diào)溫加熱器，通過規(guī)范化加熱對早期行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的86例胃癌術(shù)后患者，利用智能芯片檢測控制溫度，可調(diào)輸出恒溫，形成隨著管腔進(jìn)食流量流速每升高10 mL/h，加熱器溫度隨之升高2℃，由此可使得營養(yǎng)液達(dá)到人體口腔時(shí)的溫度更接近口腔溫度，結(jié)論認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化加熱溫度可明顯減輕腹痛，降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率。因此，關(guān)于多功能胃腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)可予規(guī)范化加熱溫度調(diào)控營養(yǎng)物質(zhì)溫度也是有必要的，但目前使用溫度智能模式調(diào)節(jié)多功能胃腸管的相關(guān)報(bào)道較少。另外，歐陽合意等[27]通過對胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者術(shù)后留置多功能胃腸管規(guī)范化護(hù)理，提出行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)保持抽液管持續(xù)進(jìn)行有效的胃腸減壓，同時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循由少到多、由慢到快、有晶到膠的原則。觀察患者有無胃腸道并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、腹瀉、惡心等癥狀，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)管的速度及劑量，多鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)以及肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。但目前對于多功能胃腸管的合理拔管時(shí)間仍未有較明確標(biāo)準(zhǔn)，需要多學(xué)科、多系統(tǒng)合作聯(lián)合共同繼續(xù)探討。

3 多功能胃腸管的應(yīng)用范圍與價(jià)值

3.1 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎胰腺組織自我消化形成的出血、壞死等炎性損傷程度較重，因后期合并營養(yǎng)不良、腸源性感染等并發(fā)癥，病死率高達(dá)36%～50%[28]。LI 等[29]通過薈萃分析提出觀點(diǎn)認(rèn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的管理中起作用時(shí)，全腸內(nèi)營養(yǎng)更安全、更有效。SONG等[30]通過系統(tǒng)評價(jià)在嚴(yán)重急性胰腺炎或預(yù)計(jì)重癥急性胰腺炎中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后48 h 內(nèi)開始)與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)之間的隨機(jī)對照試驗(yàn)選擇急性胰腺炎等10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入1 051 例患者，最后得出入院后48 h 內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低多器官衰竭發(fā)生率、全身性炎癥反應(yīng)綜合征及胃腸道癥狀。因此盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對于重癥急性胰腺炎患者是有必要的。但急性胰腺炎病情具有復(fù)雜性與多階段性，因此留置多功能胃腸管的優(yōu)勢較明顯。其置管位置處于十二指腸遠(yuǎn)端或空腸上段，不刺激或增加胰腺分泌，使胃液得到有效引流，減少了胰腺外分泌，減輕了胰腺組織二次損傷，也減輕腹脹癥狀及腸麻痹發(fā)生率。多功能胃腸管的特殊構(gòu)造決定了其能使機(jī)體能夠盡早地獲得營養(yǎng)支持，有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，減少菌群失調(diào)的發(fā)生[31-32]。但另有研究認(rèn)為中度重度急性胰腺炎患者的管飼不耐癥占相當(dāng)大的比例，通過使用單變量及多變量評估分析得出高甘油三酯血癥、急性胃腸道損傷Ⅲ級、胰腺感染等增加了飼管不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[33]。因此，放置多功能胃腸管前需要嚴(yán)格個(gè)體化評估重癥急性胰腺炎患者各種危險(xiǎn)因素。

3.2 上消化道穿孔及出血止血術(shù)后 上消化道穿孔患者留置多功能胃腸管后早期同時(shí)進(jìn)行胃、小腸減壓引流，引流充分可有效地緩解腹痛、腹脹[34]；對于食管及胃穿孔等不同病例，炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)[35]降低后，提示腹膜炎癥狀緩解，再進(jìn)行胃減壓引流的同時(shí)進(jìn)行小腸營養(yǎng)，從而改善患者營養(yǎng)狀況，降低住院費(fèi)用；對于鈦夾未能夾閉創(chuàng)面的上消化道穿孔，多功能胃腸管有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。值得注意的是嚴(yán)重的胃腸道穿孔可引起致命性的敗血癥，腹痛至手術(shù)的時(shí)間間隔、合并結(jié)腸穿孔以及惡性腫瘤相關(guān)穿孔[36]可明顯增加敗血癥發(fā)生率，但目前有關(guān)多功能胃腸管與消化道穿孔后敗血癥相關(guān)性需要繼續(xù)研究。而內(nèi)鏡下止血術(shù)后放置多功能胃腸管目的是減少胃液對創(chuàng)面的刺激，同時(shí)觀察有無活動(dòng)性出血。應(yīng)激相關(guān)的黏膜疾病是重癥患者住院的常見并發(fā)癥，可能導(dǎo)致明顯的胃腸道出血并增加死亡率。國外有文獻(xiàn)表明腸內(nèi)營養(yǎng)可通過增加內(nèi)臟血流量、增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)并通過局部營養(yǎng)輸送來促進(jìn)細(xì)胞免疫力和完整性，從而預(yù)防與壓力有關(guān)的黏膜疾病的并發(fā)癥[37]，減少胃腸道出血癥狀發(fā)生。ZHANG等[38]通過薈萃分析1985—2018 年多樣本關(guān)于胃腸道出血患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)期分析發(fā)現(xiàn)，與延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，在24 h內(nèi)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)導(dǎo)致更高的再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 昏迷患者 昏迷或不同程度顱腦損傷患者往往處于高能量分解代謝及高應(yīng)激狀態(tài)，且機(jī)體合成代謝減少，不能經(jīng)口進(jìn)食，在應(yīng)激后一周內(nèi)胃處于輕癱狀態(tài)，食管下段括約肌功能障礙，伴有咳嗽、吞咽反射減弱，對氣道的保護(hù)功能下降，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高。多功能胃腸管可以對昏迷患者行胃腸減壓引流，清除胃內(nèi)潴留的胃液、膽汁，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率，可實(shí)施早期腸內(nèi)營冠，通過抽液管可監(jiān)測胃液pH 及有無活動(dòng)性出血。陳飛翔等[39]認(rèn)為對重癥顱腦外傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于恢復(fù)意識，減少反流抽吸等并發(fā)癥的發(fā)生，并可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。通過放置多功能胃腸管給予昏迷患者有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可顯著改善患者營養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)及免疫功能康復(fù)[40]。但探討多功能胃腸管在長期昏迷患者的臨床應(yīng)用價(jià)值仍需要更大樣本進(jìn)一步評價(jià)。

3.4 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥患者 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎、出血、消化道穿孔以及其他心肺并發(fā)癥、膽管炎及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等[41]。AFRIDI等[42]以多元Logistic回歸用于計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率和次級變量的趨勢研究2000—2012 年住院治療性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胃腸道出血、穿孔和死亡率的趨勢，追蹤數(shù)據(jù)得出治療性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的穿孔率從0.07%增加到0.10%，但時(shí)間序列回歸并沒有顯示出明顯的趨勢。而胃腸道出血率從1.36%增加到1.57%。多功能胃腸管用于術(shù)后出血的目的主要監(jiān)測有無活動(dòng)性出血、注入止血藥物以及胃腸減壓引流減少避免消化液對創(chuàng)面的刺激。同時(shí)對于術(shù)后穿孔，留置多功能胃腸管可以早期同時(shí)進(jìn)行胃、小腸充分減壓引流，減輕胃腸道不適，胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)進(jìn)行穿孔部分以下的小腸營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

3.5 其他應(yīng)用范圍及價(jià)值 多功能胃腸管的應(yīng)用范圍不局限于上述疾病，還在腸梗阻、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后護(hù)理、胰十二指腸切除術(shù)、部分肝膽腫瘤及胃腸道癌癥等消化道手術(shù)[43-44]有所應(yīng)用。對多功能胃腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者實(shí)施舒適護(hù)理，注重患者舒適度，能提高患者的治療依從性，從而減少住院時(shí)間[45]。對于全身性疾病如嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者新陳代謝至關(guān)重要。FENG等[46]認(rèn)為真正有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少重癥燒傷患者的死亡率。SHIELDS 等[47]采用多元邏輯回歸評估重癥燒傷患者的營養(yǎng)、身體活動(dòng)水平、疾病嚴(yán)重程度和生存率之間的關(guān)系，最后發(fā)現(xiàn)在重癥燒傷患者中，較高的營養(yǎng)攝入和活動(dòng)與較低的死亡率顯著相關(guān)。有文獻(xiàn)表明，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)多目標(biāo)喂養(yǎng)策略導(dǎo)致創(chuàng)傷患者營養(yǎng)充足性顯著增加和肺炎顯著減少[48]。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷患者，多功能胃腸管在加強(qiáng)液體復(fù)蘇及維持體液平衡方面效果顯著，但目前應(yīng)用有限，需要更進(jìn)一步展開研究。

4 展望

隨著國內(nèi)外對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的日益重視與研究，多功能胃腸管也在更新?lián)Q代，不斷改進(jìn)，其應(yīng)用范圍及價(jià)值逐漸被擴(kuò)大及認(rèn)可，但缺少相應(yīng)的理論體系，需要結(jié)合不同學(xué)科不同系統(tǒng)疾病進(jìn)行嘗試與研究。同時(shí)多功能胃腸管的操作規(guī)范化仍未有較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)指南，目前仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立完整的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。