曾艷玲,朱鴻秋,胥芯蕾

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 610041)

“天癸”一詞，首見于《素問·上古天真論》，女子以七為度，男子以八為度，對(duì)生命的各個(gè)階段做出細(xì)致解讀，《素問》雖提出“天癸”，但未細(xì)述其概念，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上形成了對(duì)天癸的諸多認(rèn)識(shí)，如女精學(xué)說、男精女血說，天一生水說等等。現(xiàn)普遍認(rèn)為天癸乃腎中精氣充盛所產(chǎn)生的具有促進(jìn)生殖功能萌發(fā)、成熟、旺盛的精微物質(zhì)。

1 天癸釋義

天，在卦為乾，《周易·系辭上傳》曰：“乾知大始，坤作成物”，表明“天”所蘊(yùn)含的生生不息，策動(dòng)萬物的內(nèi)涵，是創(chuàng)生萬物的根源，對(duì)應(yīng)到人體，則代表人的先天[1]；“癸”在《說文解字》中為兩個(gè)壬字相交而成，其含義有三：其一，癸，冬時(shí)水土平，可揆度也；其二，象水從四方流入地中之形；其三，癸承壬，象人足[2]。同時(shí)，“癸”為中國(guó)古代“干支紀(jì)年法”序列之一，在天干五行中屬水，“天癸”即“天水”，意為“先天之水”。孟慶云教授在其著作《周易文化與中醫(yī)學(xué)》中提出：“為何稱天癸？按八卦易理，坎卦為癸，先天之癸為天癸，天一生水”?？藏躁庁乘?，陽爻居中，潛含陽氣生發(fā)之機(jī)[3]。體現(xiàn)了中醫(yī)“陰陽互根，陰中有陽，陽中有陰”的辨證理論，天癸乃物質(zhì)與功能的陰陽統(tǒng)一體。在中醫(yī)五行學(xué)說中，腎歸于水行，腎為水臟，封藏之本，天癸蘊(yùn)于腎，蘊(yùn)含著“潛藏生機(jī)，揆度生命”之意，與腎主生殖內(nèi)涵不謀而合。生命源于天真，當(dāng)順應(yīng)自然。水乃生命之源，對(duì)于生命的意義遠(yuǎn)超于其他自然元素，腎與天癸對(duì)人體生命亦具有不可替代的重要意義。

2 天癸與術(shù)數(shù)

所謂術(shù)數(shù)，即關(guān)于天文、歷法、占卜等方面的學(xué)問，運(yùn)用數(shù)理機(jī)制推斷人事吉兇、解說自然現(xiàn)象、測(cè)定國(guó)運(yùn)興衰等[1]。《素問·上古天真論篇》曰：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”[4]，可見“術(shù)數(shù)”與“陰陽”處于同一重要地位，乃天地萬物之法則。一方面，“術(shù)數(shù)”為中醫(yī)理論的重要表達(dá)方式，人體結(jié)構(gòu)、生理病理等均與天地之“數(shù)”相呼應(yīng)，如《靈樞·邪客》曰：“地有九州，人有九竅……天有四時(shí)，人有四肢……天有六律，人有六腑……地有十二經(jīng)水，人有十二經(jīng)脈，此人與天地相應(yīng)者也”[5]。另一方面，人體的生殖發(fā)育、氣血的運(yùn)行與盛衰等均有其特定的節(jié)律，可以說自有定數(shù)。如《素問·上古天真論篇》中的“女七男八”生殖發(fā)育周期[6]。《周易》中“七曰來復(fù)之?dāng)?shù)”提出“七”的周期性特點(diǎn)，“七”亦為“天癸之?dāng)?shù)”，天癸以“七”為度解讀人體的生命周期，一七天癸初具，二七陰血滿溢，天癸至，七七數(shù)之窮矣，天癸竭也。同時(shí)，天癸至，月事以時(shí)下，女子月經(jīng)平均以每月“四七二十八天”之?dāng)?shù)定期來潮，其間天癸之消長(zhǎng)藏泄亦是一個(gè)小的循環(huán)周期。

3 天癸的物質(zhì)與功能基礎(chǔ)

3.1 天癸與腎

天癸以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，是腎氣在育齡階段產(chǎn)生的特殊內(nèi)涵，而腎氣充盛又是天癸按時(shí)而至的前提條件。氣為陽，精為陰，精化氣，氣生精，精氣互根，陰陽和調(diào)，天癸乃至，女子出現(xiàn)“月事以時(shí)下”，男子則“精氣溢泄”，此時(shí)若是陰陽相合，則能有子；“天癸竭”則形壞而無子也，喪失生殖能力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分醒约啊澳暌牙隙凶诱摺痹唬骸按似涮靿圻^度，氣脈常通，而腎氣有余也。此雖有子，男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”[4]。此“天地之精氣”即為男女天癸精氣。天癸的至與竭與腎中精氣的盛衰緊密相關(guān)，而腎主生殖的功能又以天癸的至與竭為基礎(chǔ)，通過天癸來實(shí)現(xiàn)，腎氣初盛天癸初具，腎氣已盛天癸可至，腎氣既衰天癸乃竭。中醫(yī)典籍有“經(jīng)水出諸腎”“腎主生殖”，此皆因腎中蘊(yùn)育天癸精氣。

3.2 天癸與肝

女子以肝為先天，肝藏血，臟腑所化生之氣血，除營(yíng)養(yǎng)周身外，其有余部分，在女子則下注血海而為月經(jīng)。肝體陰而用陽。一則，肝能藏血，血液充沛，方有余而下注沖任胞脈，為“天癸至，月事以時(shí)下”提前提條件；二則，肝主疏泄，作用于胞宮，使其藏泄有時(shí)，天癸消長(zhǎng)泌至有序，發(fā)為正常月經(jīng)。兩者相互協(xié)調(diào)，陰陽和睦，天癸如期泌至，月經(jīng)方定期來潮，色質(zhì)量亦可正常。天癸作為一種集物質(zhì)特性與功能屬性為一體的精微物質(zhì)，亦具有似肝“體陰而用陽”的特征。天癸蘊(yùn)育于腎，得腎精充養(yǎng)而不斷充盛，到期則通過“月事以時(shí)下”“精氣溢泄”方式宣通、調(diào)達(dá)，既不能疏泄太過，損及先天精氣，亦不能疏泄不及，阻滯胞脈精室，郁而為病。

3.3 天癸與脾

天癸歸于“先天之精”的范疇，有賴于脾胃化生的“后天之精”滋養(yǎng)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”[4]。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，則氣血化源充沛，天癸得養(yǎng)，血海滿溢，為月經(jīng)的產(chǎn)生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，脾主統(tǒng)血，為血液的運(yùn)行提供了控制力和約束力，與天癸共同參與月經(jīng)來潮時(shí)限性與節(jié)律性的調(diào)節(jié)。

4 天癸病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……治病必求于本”,又《素問·上古天真論》言：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”[4]。陰陽乃自然界之法則，萬物之中皆有陰陽，萬物皆有定數(shù)。天癸是物質(zhì)與功能的統(tǒng)一體，具有激發(fā)、促進(jìn)并維持人體生殖功能作用，對(duì)維持人體正常生理、優(yōu)生優(yōu)育以及養(yǎng)生也有重要作用，相當(dāng)于現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌激素及生殖腺軸的功能[7]。腎精充盛，氣血充沛，天癸方能不斷得到充養(yǎng)，其功能正常，方可如期泌至，發(fā)揮促進(jìn)生殖功能及生長(zhǎng)發(fā)育的作用，故天癸總的病機(jī)為陰陽失調(diào)，定數(shù)失序。

4.1 陰失調(diào)-物質(zhì)基礎(chǔ)不足

4.1.1 先天不足

《靈樞·天年》言：愿聞人之始生，何氣筑為基，何立而為楯……以母為基，以父為楯”[4]。胚胎由父母精血結(jié)合產(chǎn)生，陰陽互用，促使其發(fā)育成長(zhǎng)。天癸乃先天之精，源于父母，若父母先天之精不充，必導(dǎo)致下一代天癸不足。

4.1.2 后天失養(yǎng)

《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……”[4]。天癸乃先天之精，依賴后天五臟精氣充養(yǎng)。若后天失養(yǎng)，腎氣不充，則天癸不足。另則，若后天房勞過度，飲食不節(jié)，情志過激，不知持滿，不時(shí)御神，亦可導(dǎo)致先天之精耗傷，天癸不足。

4.2 陽失調(diào)-功能失衡

4.2.1 功能太過

腎藏精，主生殖，內(nèi)寄相火，若腎中相火妄動(dòng)，氣化封藏功能失常，則天癸定數(shù)失序，先于“二七”“二八”而至，臨床可見月經(jīng)初潮年齡提前，性成熟過早，女子性欲亢進(jìn)，男子陽強(qiáng)易舉等癥狀。長(zhǎng)此以往導(dǎo)致天癸妄泄，耗傷先天精氣，陰精受損，相火失于制約，進(jìn)一步導(dǎo)致天癸泌至失常，如此往復(fù)，人體可見早衰之征。

4.2.2 功能不及

天癸功能不及常與其物質(zhì)不足緊密聯(lián)系。正所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”[4]。陰不足，則陽無所依托，無力施用。因先后天原因?qū)е履I中精氣不足，天癸不充，二七天癸未至或天癸周期紊亂，臨床可見月經(jīng)初潮年紀(jì)推后，月經(jīng)稀發(fā)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，五遲五軟，不孕不育等。

5 常見疾病論治

《素問·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”[4]。腎精旺盛，氣血盛滿，天癸漸充，女子二七任脈通，太沖脈盛，血海盛滿，天癸定期泌至，胞脈通暢，胞宮藏泄有時(shí)，則月事以時(shí)下，發(fā)為正常月經(jīng)。若先天不足或后天失養(yǎng)，天癸難充或充而不盛，功能不及或太過，陰陽失衡，定數(shù)失和，沖任失固失養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，閉經(jīng)，或崩漏，絕經(jīng)時(shí)間提前等，久之可繼發(fā)不孕。治療則當(dāng)以平調(diào)陰陽，和序調(diào)經(jīng)為主，調(diào)經(jīng)又當(dāng)以補(bǔ)腎為先?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎中藥可以通過受體功能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，提高卵巢對(duì)LH的反應(yīng)，從而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟并排出[8]。同時(shí)有藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥具有雌激素樣的作用，可以提升垂體對(duì)下丘腦的反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)HPO軸來改善患者低雌激素的環(huán)境，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟[9]。臨床常用方劑如：五子衍宗丸、壽胎丸、歸腎丸、左歸丸等，常用藥物：菟絲子、枸杞子、桑寄生、續(xù)斷、熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、紫河車等，以達(dá)腎精足、天癸泌、血海滿、沖任通、經(jīng)調(diào)孕子的目的。

雖男女皆有天癸，但由于女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳皆與天癸密切相關(guān)，且有明顯的臨床特征，此外，古代一些醫(yī)家及民間也將女性月經(jīng)稱為“天癸”“癸水”，故提及天癸多與女性有關(guān)，此篇所述疾病亦為女性常見疾病。

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的一種生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕等，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可散見于“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等病證中[10]。該病中醫(yī)病因病機(jī)較復(fù)雜，但總體而言，主要為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，沖任胞脈不暢，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸紊亂。天癸與月經(jīng)及生殖密切相關(guān)，而臨床上，月經(jīng)紊亂與不孕為大多數(shù)PCOS患者就診的主訴?？梢姡旃餅镻COS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此病常起于青春期，此期女性天癸充而未盛，與天癸病理性不足所致臨床癥狀多有相似。因多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有不孕、肥胖、子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)等，故青春期 PCOS 的早期診斷和治療具有極其重要的臨床意義[11]。

6 病案舉隅

按語：患者素體不足，腎精不充，天癸遲至，又女子以肝為先天，腎虛肝郁，天癸定數(shù)失序，不能定期泌至，故見月經(jīng)周期推后、不孕，治當(dāng)調(diào)肝腎，養(yǎng)沖任，調(diào)節(jié)天癸周期定數(shù)，以五子逍遙四物湯為主方，五子衍宗丸補(bǔ)益肝腎，逍遙散疏肝健脾，四物湯養(yǎng)血和血?！度f氏婦人科》言：“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無用之地。此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子受孕的先決條件是排卵功能正常，月經(jīng)不調(diào)者往往有排卵障礙，進(jìn)而影響受孕[13]。調(diào)經(jīng)種子，以調(diào)理月經(jīng)的手段治療不孕癥，調(diào)理助孕后又以壽胎四君子湯加減，補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)先后天之精，以固沖安胎。

7 小結(jié)

天癸源于先天，蘊(yùn)育于腎，有其獨(dú)特的周期定數(shù)和泌至規(guī)律，與人體生殖發(fā)育密切相關(guān)，其總的病機(jī)為陰陽失調(diào)，定數(shù)失序，治療則當(dāng)補(bǔ)腎調(diào)陰陽，和序調(diào)經(jīng)。除上述疾病外，當(dāng)代有學(xué)者認(rèn)為“天癸將竭，陰陽失調(diào)”是早發(fā)性卵巢功能不全、圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)；亦有學(xué)者從“天癸早至”論治女童性早熟；五七陽明脈衰，天癸失養(yǎng)，胃腸功能紊亂；腎精虛，天癸不充，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松；髓海不足導(dǎo)致老年癡呆、失眠健忘等病，皆可從天癸論治。我們當(dāng)研讀經(jīng)典，拓寬思路，不斷探索更新對(duì)天癸病機(jī)的認(rèn)識(shí)及其治療方法，使之成為一獨(dú)立的中醫(yī)理論體系，以提高臨床療效，為人類健康服務(wù)。