馬韓婷

現(xiàn)階段,臨床重癥急性胰腺炎患者的病死率有明顯上升趨勢,最高可達35%,妊娠期合并重癥急性胰腺炎臨床發(fā)病率在 1/1000～1/12000,患者機體內(nèi)蛋白質(zhì)分解和能量消耗明顯增加,且胰腺周圍會出現(xiàn)炎性刺激或滲出,大量血漿或液體喪失,一般營養(yǎng)支持無法滿足機體代謝需求,極易出現(xiàn)營養(yǎng)耗竭狀態(tài)[1],此類患者盆腔或腹腔內(nèi)胰蛋白酶急劇升高,聚集大量刺激性液體,導致腔內(nèi)感染逐漸加重[2-5]。我院于 2019 年8月1日收治了1例妊娠晚期合并重癥急性胰腺炎并發(fā)腸瘺患者,于孕34周剖宮產(chǎn)取出一死胎,術(shù)后進行相應護理,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,女,23歲,孕34周,2019年8月1日,在外院行“全麻下剖宮產(chǎn)取胎術(shù)+腹腔探查”,術(shù)中見盆腔大量乳糜腹水,助娩一死胎。8月2日轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療,入院查體：腹部膨隆,未見腸形及蠕動波,患者腹正中切口,帶入左側(cè)胰周雙套管、右側(cè)盆腔引流管各一根,均予妥善固定,在位通暢。實驗室檢查:白細胞:15.2×109/L,血紅蛋白:105 g/L,白蛋白22.3 g/L,入院診斷:重癥急性胰腺炎、胰腺壞死積聚、全麻下剖宮產(chǎn)取胎術(shù)+腹腔探查。患者于8月2日放置鼻腸管1根,內(nèi)置90 cm行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。于8月6日體溫38.6 ℃,予左側(cè)兩根胰周引流管改為雙套管兩根持續(xù)沖洗并負壓吸引。8月7日患者行腸外營養(yǎng)支持治療,靜脈條件差放置深靜脈置管1根,給予生長抑素抑制胰液分泌,遵醫(yī)囑給予抗感染、補充水電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂、輸血糾正低蛋白血癥及補液營養(yǎng)支持,術(shù)后制定個體化功能鍛煉執(zhí)行單,預防深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥。8月16日給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹瀉,給予對癥治療后繼續(xù)營養(yǎng)支持。8月26日拔除胰周兩根雙套管,9月1日拔除盆腔雙套管。9月2日實驗室檢查：白細胞：10.1×109/L,白蛋白32.1 g/L,停腸外營養(yǎng)支持,拔出深靜脈置管。9月8日停腸內(nèi)營養(yǎng)支持,拔除鼻腸管,給予口服流食。于9月12日患者治療順利,康復出院。

2 護 理

2.1 持續(xù)腹腔雙套管沖洗護理 患者術(shù)中見大量乳糜腹水,于8月2日,將胰周兩根引流管、盆腔引流管改雙套管持續(xù)沖洗并負壓吸引,在負壓沖洗過程中,保持負壓 0.01～0.03 Mpa[6]。調(diào)節(jié)沖洗速度每分鐘40～50滴,保持引流管通暢,防止扭曲、折疊、受壓。為防范患者翻身脫落,用三條腿 3 M彈力膠布給予二次固定。護士交班時檢查套管固定情況和抽吸作用,每2 h旋轉(zhuǎn)外套筒,保持高效引流,密切監(jiān)測引流情況。

2.2 營養(yǎng)支持護理

2.2.1 PN支持護理 急性重癥胰腺炎患者尤其是發(fā)生腸瘺者機體處于高分解狀態(tài), 按照營養(yǎng)能量供給的方式：每日29～34 kcal/kg,非蛋白熱卡(NPC)每日24～29 kcal/kg進行補液。于8月7日在局麻下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),置入中心靜脈導管,為保護CVC穿刺點,保持干燥和位置固定,需用無菌透明敷料妥善固定。定時檢查導管外露狀況,并檢查敷料是否穩(wěn)固,出現(xiàn)松動或潮濕情況即刻更換。創(chuàng)建預防感染相關(guān)監(jiān)測評估表[7],每日對中心靜脈導管及相關(guān)感染情況進行評估。營養(yǎng)代謝的檢測:患者血糖波動7.2～12.4 mmol/L,為防止電解質(zhì)紊亂,密切監(jiān)測記錄臨床患者各項指標的變化。9月2日停腸外營養(yǎng)拔除深靜脈置管,取下導管尖端進行細菌培養(yǎng),未發(fā)生感染。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度的控制:腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度遵循由慢到快的原則,患者于 8月2日使用百普力短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)24 h輸注,由 25 ml/h開始,于8月3日行腸內(nèi)營養(yǎng)后腹脹,腹部飽滿,腸功能差,遵醫(yī)囑予乳果糖、灌腸等方法促進腸道蠕動,患者有自主排氣排便后,腹脹癥狀較前有所緩解,繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,調(diào)節(jié)速度為30 ml/h。8月8日患者腹脹,腸功能差,腸內(nèi)營養(yǎng)難以供給,胃管引流出 1000 ml含營養(yǎng)液胃液,查腹部CT示:腹腔包囊性積液,在CT引導下腹腔穿刺引流出500 ml暗紅色腹腔引流液后,腹脹較前緩解。 8月16日患者癥狀未緩解,予暫停輸注后,給蒙脫石散溫水沖服鼻腸管注入,8月17日腹瀉情況有所緩解,腸內(nèi)營養(yǎng)液繼續(xù)輸注,將速度調(diào)整為30 ml/h,使用腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫器,溫度為38 ℃,4 h后患者耐受,增加腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度至 50 ml/h。8月18日患者腹瀉后的肛周皮膚出現(xiàn)濕疹,予溫水浸濕軟毛巾,在肛周蘸洗后輕柔擦干,皮膚損傷處使用造口護膚粉、聯(lián)合3M液體敷料進行護理。8月22日觀察肛周皮膚濕疹明顯消退?；颊叱鲈簳r腸內(nèi)營養(yǎng)速度80 ml/h。

腸內(nèi)營養(yǎng)濃度和量的增加:遵循濃度由低到高、容量由少到多,9月2日患者予百普力短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml,短肽類營養(yǎng)物質(zhì)刺激性小,百普力的應用可有效恢復患者的腸道功能[8-9],患者出院時腸內(nèi)營養(yǎng)增加到2000 ml。 腸內(nèi)營養(yǎng)溫度的控制:腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度在37～38 ℃[10],與人體胃腸道溫度接近,所以營養(yǎng)液溫度應在此溫度范圍內(nèi)。加熱器需置于距離鼻孔50～60 cm 處[11]。定時更換加溫器的位置,防止燙壞腸內(nèi)營養(yǎng)液泵管。保持鼻腸管通暢:在輸注百普力時,用脈沖式?jīng)_洗鼻腸管。為嚴格保持無菌操作,減少細菌感染,使用中每4 h用 20～30 ml溫開水沖管1次。脈沖式中產(chǎn)生的正負壓會形成渦流,對管壁均勻沖洗,粘在導管壁上的內(nèi)容物被及時洗凈。

2.3 功能鍛煉

2.3.1 呼吸功能鍛煉 床頭抬高45°,幫助患者進行腹式呼吸鍛煉。開始每次12～15 min,每日3次；逐漸增加至每次30～40 min,每日5～6次。咳嗽排痰:一般采用五步扣背法,進行有效鍛煉。前期五部扣背法每次2組,后增加至每次6組；呼吸功能鍛煉器訓練:患者使用三球式呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉,訓練方法為深吸一口氣,緩慢吹出,直至第1、2指示球上升,保持5 s,每日2次,后逐漸增加,直至第1、2、3球均上升,保持8 s,每日6次[12]。

2.3.2 肢體功能鍛煉 雙下肢足泵運動:患者雙足背屈,處于極限位置并保持10 s左右,每組15～20次,每日3～4組,有所改善后增加到20～30次/組,每日6～7組,預防深靜脈血栓的發(fā)生,同時可促進局部微循環(huán),防止長時間臥床引起下肢肌肉萎縮。雙下肢伸曲膝關(guān)節(jié):初次 15～20 min為1組,每日2組,后增加到每次30 min,每日3～5次；有效進行關(guān)節(jié)伸展,增強下肢力量。 抬臀運動:靠臀部力量使臀部離開床面10 cm,增強臀部肌肉力量,開始每組7～10次,每日3組,后逐漸增加至每次16～20組,每日6～8次,床上鍛煉期間患者感覺良好[11]。

2.4 產(chǎn)褥期護理 為預防出血導致各類感染及更多并發(fā)癥,遵醫(yī)囑給予使用縮宮素促進患者子宮收縮,控制分娩出血,預防產(chǎn)后出血,在護理期間應嚴密觀察并記錄子宮收縮情況和陰道出血量。保持外陰潔凈與干燥,堅持使用生理鹽水沖洗會陰部。

3 小 結(jié)

妊娠重癥胰腺炎常見于孕晚期,是妊娠期嚴重并發(fā)癥,起病兇險,病情復雜,且缺乏特異性,臨床死亡率高[12]。妊娠期各種復雜癥狀會掩蓋胰腺炎癥狀,因此易漏診或者誤診。重癥胰腺炎并發(fā)腸瘺,其護理重點與難點是持續(xù)腹腔雙套管沖洗、營養(yǎng)支持、功能鍛煉以及產(chǎn)褥期護理。營養(yǎng)支持護理可適度逆轉(zhuǎn)腸瘺高分解狀態(tài),持續(xù)腹腔雙套管沖洗可防止感染的發(fā)生,功能鍛煉量化可有效防止下肢靜脈血栓,也可以使患者明確自己的功能鍛煉的目標,促進患者的康復,減少各種并發(fā)癥。