張明慧 石海燕 孫曉麗

程序化死亡分子(PD-1)是免疫細(xì)胞T細(xì)胞表面的一種受體蛋白,它會(huì)與腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的一種蛋白細(xì)胞程式死亡-配體1(PD-L1)發(fā)生作用。PD-L1蛋白是PD-1的配體,與免疫系統(tǒng)的抑制有關(guān),可以傳導(dǎo)抑制性的信號(hào),兩者結(jié)合可以有效地抑制癌細(xì)胞增生。中毒性表皮壞死松解癥(TEN)是藥疹中較嚴(yán)重的類型, 表現(xiàn)為廣泛的表皮剝脫、黏膜損害及系統(tǒng)受累, 有較高的病死率[1]。引起該類疾病的藥物包括抗菌藥物、抗癲癇類藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、抗痛風(fēng)類藥物、生物制劑及中成藥等[2]。TEN病情重、治療困難, 給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 且病死率高, 最常見的死亡原因是多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥等[3]。國內(nèi)未有使用PD-1藥物引起的TEN的文獻(xiàn),美國報(bào)道1例印度女性使用PD-1藥物導(dǎo)致史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)[4]。納武利尤單抗注射液是國內(nèi)獲批的首個(gè)PD-1免疫抑制劑藥物,隨著對(duì)胰腺癌發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究,免疫治療胰腺癌已成為研究熱點(diǎn)[5]。2018年3月至今我院老年病房共開展3例使用納武利尤單抗注射液的PD-1免疫抑制治療,其中1例老年胰腺癌患者使用PD-1療法并發(fā)了TEN,現(xiàn)將其治療和護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男,年齡76歲,2018年8月14日入院確診為胰腺癌晚期,于2018年8月29日行膽腸及胃腸吻合加放療粒子植入術(shù),預(yù)估生存周期1年?；颊咝g(shù)后預(yù)后差,KPS評(píng)分僅30分,恐不耐受化療,考慮患者臨終狀態(tài),建議給予對(duì)癥支持治療,積極進(jìn)行臨終關(guān)懷,以減輕患者痛苦為主,延長患者壽命?；颊咔笊麖?qiáng)烈,強(qiáng)烈要求使用PD-1免疫抑制劑治療,2018年10月15日進(jìn)行第一次治療,治療當(dāng)天下午即出現(xiàn)體溫升高至39.4 ℃,伴有咽部疼痛,于雙腿可見少許紅斑樣皮疹,對(duì)癥處理后,癥狀稍減輕。3 d后患者體溫再次升至38.5 ℃,背大片新發(fā)紅斑樣皮疹,跟皮面平齊,中間伴有正常皮膚,積極給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。10月29日行第二階段PD-1免疫治療,用藥后當(dāng)天再次出現(xiàn)咽部疼痛,后背及前臂出現(xiàn)紅斑樣皮疹伴有輕微瘙癢,對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。11月12日進(jìn)行第三階段PD-1免疫治療,當(dāng)天患者軀干及四肢皮疹發(fā)展為彌漫性紫紅或暗紅樣斑片且迅速波及全身,面積超過皮膚40%,瘙癢明顯,對(duì)癥治療無效,相繼出現(xiàn)咽部黏膜破潰,軀干及四肢皮膚的大面積剝脫伴點(diǎn)狀出血,如燙傷樣表現(xiàn),輕蹭即可出現(xiàn)完整皮膚剝離狀的皮膚松解(尼氏征陽性),使用Naranjo評(píng)分該患者為6分,考慮為PD-1引起的TEN,立即停止使用相關(guān)藥物,進(jìn)行激素+人免疫球蛋白沖擊治療,皮膚破潰稍減輕,陳舊性破潰創(chuàng)面顏色變?yōu)榘导t色,未破潰皮膚出現(xiàn)大量脫屑,最終患者因癌癥晚期病情逐漸加重,生命體征不穩(wěn)定,搶救無效死亡。

2 護(hù)理

癌癥晚期患者體弱且長期臥床,身體狀況較差。病程中針對(duì)癥狀多次調(diào)整抗感染藥物,易引起患者菌群失調(diào)；患者是對(duì)PD-1藥物過敏導(dǎo)致的TEN；有高代謝狀態(tài)引起的貧血、低蛋白等情況,制定護(hù)理計(jì)劃如下:

2.1 控制感染 患者長期臥床,病情重,易并發(fā)肺部感染,加之藥物過敏導(dǎo)致的TEN致皮膚損傷、滲出,在激素長期沖擊下免疫功能進(jìn)一步低下,為防止感染進(jìn)一步加重,給患者采取保護(hù)性隔離措施,監(jiān)測(cè)生命體征。

2.1.1 保護(hù)性隔離 患者住單人間病房,維持室內(nèi)溫度25～27 ℃,濕度為50%～60%,床邊配置消毒洗手液,室內(nèi)地板每天用0.5%含氯消毒劑濕拖,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房需戴口罩,床單位污染時(shí)隨時(shí)更換經(jīng)過高溫消毒的床單、被套及衣物,更換時(shí)動(dòng)作輕柔,防止加重患者皮膚剝脫,避免揚(yáng)塵。各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行,減少操作給患者帶來的痛苦。告知家屬保護(hù)隔離的目的,取得家屬配合,嚴(yán)格限制探視人員。

2.1.2 口腔護(hù)理 免疫治療期間,患者出現(xiàn)咽部疼痛,查體咽部發(fā)紅,給予西瓜霜噴劑及口腔炎氣霧劑,告知患者使用軟毛刷刷牙,減少對(duì)口腔的刺激。隨著免疫治療進(jìn)程,咽部紅腫伴潰瘍疼痛加重,診斷為藥物性口炎,給予重組人粒細(xì)胞刺激因子150 mg+氨磷汀0.4 g+2%利多卡因5 ml加入500 ml滅菌注射用水中,每日多次含漱及噴入以緩解口腔疼痛,促進(jìn)傷口愈合,并使用該溶劑進(jìn)行口腔護(hù)理,每日2次,操作護(hù)士注意動(dòng)作輕柔,防止再次造成創(chuàng)面。

2.2 皮膚護(hù)理 完整的皮膚保護(hù)人體免受物理、機(jī)械、化學(xué)及病原微生物的侵襲。皮疹及皮膚破潰不僅易造成創(chuàng)面及全身感染,還易引發(fā)其他并發(fā)癥,因此,做好皮膚護(hù)理對(duì)于提高患者腫瘤晚期生活質(zhì)量至關(guān)重要。

2.2.1 皮疹期護(hù)理 口服止癢藥物囑患者穿無領(lǐng)純棉病服,避免摩擦引起不適,告知患者勿抓撓皮膚,避免皮膚破損,瘙癢處涂抹氧化鋅保護(hù)。

2.2.2 皮膚破損期護(hù)理 對(duì)于表皮剝脫露出鮮紅色糜爛面的皮損,初期給予碘伏消毒后氧氣吹干,保持創(chuàng)面干燥；保留未完全剝脫的皮膚,禁止強(qiáng)行撕脫,隨著創(chuàng)面的變大,用碘伏消毒創(chuàng)面后,給予德莫林噴霧劑噴涂后氧氣吹干保護(hù),及時(shí)清理皮膚脫屑,保持床單位清潔。

本例患者右上臂貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管,因患者皮膚極易剝脫,給予巴德思樂扣固定后用3 M透明敷料保護(hù),最后用彈力繃帶纏繞膠布固定,防止頻繁更換膠布造成皮膚破損。每周更換透明貼膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免造成創(chuàng)面。護(hù)理期間未出現(xiàn)因?yàn)楦鼡Q透明敷料出現(xiàn)的皮膚剝脫?；颊唛L期臥床,營養(yǎng)狀況差,有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn),為避免使用粘性敷料,給予患者使用氣墊床,定時(shí)協(xié)助翻身,動(dòng)作輕柔,避免出現(xiàn)壓力性損傷。

2.3 營養(yǎng)支持 由于腫瘤進(jìn)展、發(fā)熱、感染、皮疹等多種因素,有效的營養(yǎng)支持尤為重要?；颊呙庖咧委熎陂g食欲差,外加藥物性口炎導(dǎo)致患者拒絕進(jìn)食,因咽部黏膜有多處潰瘍,給予腸外營養(yǎng)治療,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī),生化、電解質(zhì)等指標(biāo),準(zhǔn)確記錄出入量。

2.4 納武利尤單抗藥物應(yīng)用觀察 藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)潛伏期一般為7～10 d,若之前使用過相似的藥物,可在幾分鐘至24 h內(nèi)發(fā)生過敏反應(yīng)[6]。該患者既往無過敏史,無家族史,皮疹前應(yīng)用多種抗生素,均未出現(xiàn)不良反應(yīng),治療期間未更換其他新型藥物,排除其他藥物引起的不良反應(yīng)。納武利尤單抗藥物為新型免疫治療藥物,藥物相關(guān)的過敏文獻(xiàn)報(bào)道少,藥品說明書中不良反應(yīng)中記錄：納武利尤單抗藥物治療的不良反以SJS/TEN最為罕見,本例患者為PD-1藥物引起的TEN,立即停止免疫治療,由于皮疹期間機(jī)體處于高敏狀態(tài),極易發(fā)生交叉過敏[7],避免使用易引起交叉過敏的藥物。

2.5 疼痛護(hù)理 患者皮膚破損后疼痛明顯加劇,碘伏消毒即可引起劇痛,護(hù)理人員操作時(shí)動(dòng)作輕柔,盡量縮短換藥時(shí)間,以減輕患者不適,可給予患者口服鹽酸曲馬多緩釋片止痛,隨著病情進(jìn)展疼痛加劇,給予芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛。

2.6 心理護(hù)理 癌癥患者在疾病末期由于失去生存希望, 隨著生理、心理、社會(huì)等因素的疊加會(huì)造成尊嚴(yán)喪失,提高癌癥患者生活質(zhì)量,讓其有尊嚴(yán)地離去成為近年來臨床關(guān)注的重點(diǎn)[8]。尊嚴(yán)是指尊重、有價(jià)值感、自尊的質(zhì)量或狀態(tài),患者尊嚴(yán)是影響死亡質(zhì)量的重要因素[9]。本例患者為著名相聲演員,社交廣泛,受人愛戴,個(gè)人形象要求高,免疫治療后出現(xiàn)全身皮膚完整性受損,自我形象紊亂后患者拒絕會(huì)客,出現(xiàn)尊嚴(yán)感的喪失。家庭支持作為社會(huì)支持中最基本的形式,是提高患者信心、尊嚴(yán)的根基,晚期癌癥患者在其臨終前家庭的陪伴可逐步降低患者的疼痛程度,減輕患者壓力。另外鼓勵(lì)家屬帶患者喜愛的物品布置病房,讓患者時(shí)刻處在自己所熟悉的環(huán)境中,體會(huì)到生命受到尊重的感覺,促使其具備高度的人格尊嚴(yán),淡化其角色定位, 讓患者在情感上得到進(jìn)一步滿足[10],減輕患者的焦慮和恐懼心理,提高臨終的生命質(zhì)量。

3 小 結(jié)

使用納武利尤單抗藥物針對(duì)腫瘤的免疫治療是較新的治療手段,國內(nèi)不良反應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)非常少,治療方面經(jīng)驗(yàn)缺乏,而SJS/TEN是其藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng),病死率高,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及藥物的不良反應(yīng),有預(yù)見性地警惕皮膚問題,一旦確認(rèn)為該藥物導(dǎo)致的SJS/TEN,應(yīng)立即加強(qiáng)對(duì)皮膚及黏膜的護(hù)理,認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,保護(hù)皮損處的清潔,嚴(yán)格無菌操作,防止發(fā)生并發(fā)癥,同時(shí)加強(qiáng)生活護(hù)理、心理護(hù)理,減輕患者的痛苦,提高治療效果,提高患者生活質(zhì)量。