劉靜，鐘玲，譚璇妮，張毅，姜軍，齊曉偉,2

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 1.乳腺甲狀腺外科 2.外科學教研室，重慶 400038）

2019年12月，湖北武漢暴發(fā)新型冠狀病毒性肺炎（COVID-19）疫情。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1]。截止2020年3月7日24時，全國累計確診患者80 695例，累計死亡患者3 097例[2]。COVID-19最常見的臨床癥狀是發(fā)燒、咳嗽及呼吸困難、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉和疲勞[3-5]等。COVID-19的潛伏期約為2～14 d，中位潛伏期4 d，潛伏期內(nèi)病毒具有人傳人能力，給疫情防控和疾病診療工作帶來了極大的困擾和挑戰(zhàn)[6]。

乳腺癌是乳腺外科最具代表性和最重要的疾病，其發(fā)病率和病死率均居我國女性惡性腫瘤的首位，早期診斷和治療是有效提升腫瘤生存率的關鍵，若延誤治療可能引發(fā)癌癥病灶的進展，增加治療難度并影響患者預后[7-12]。面對疫情對乳腺癌患者診治帶來的巨大影響，為科學防控COVID-19同時有序開展乳腺癌患者診療服務，我科在國內(nèi)率先制定并發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間乳腺疾病患者診治流程管理》[13]。本次研究納入了37例按上述流程收治入院并接受手術的乳腺癌患者，旨在分析疫情流行期間乳腺外科疾病的收治特點，并對患者的入院篩查、術前準備、術中防護、術后康復等環(huán)節(jié)的做法進行總結，為各醫(yī)療單位在疫情期間的?？圃\療提供案例。

1 資料與方法

綜合國家相關政策法規(guī)[14]、業(yè)內(nèi)專家意見[15-19]及我院實際情況[13,20]，制定疫情期間乳腺癌手術患者的收治范圍，限期收治：⑴ 臨床及影像學高度懷疑乳腺癌但穿刺未確診，且腫塊較大無法在日間手術室行局部麻醉下腫塊切除活檢的患者；⑵ 穿刺確診為乳腺癌，但不符合新輔助治療指征、需直接進行手術的患者；⑶ 完成全程新輔助治療需要手術的乳腺癌患者；⑷ 進展期乳腺癌出現(xiàn)腫瘤破潰、出血及感染等嚴重情況。暫緩收治：⑴ 確診/疑似COVID-19未治愈的患者；⑵ 2周內(nèi)與確診/疑似COVID-19人員有密切接觸史的患者；⑶ 2周內(nèi)有COVID-19高發(fā)區(qū)域旅居史的患者；⑷ 2周內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽病史的患者；⑸ 胸部CT提示不排除COVID-19的患者。

2 結 果

2020年2月3日—2020年2月28日期間，共收治乳腺癌患者37例，均行手術治療。年齡范圍32～65歲，平均年齡為45.18歲。腫瘤部位：左側21例，右側16例。術前接受過新輔助治療的患者25例。手術方式：單純?nèi)榉壳谐g+腋窩前哨淋巴結探查活檢術12例，乳腺癌改良根治術19例（其中合并纖維腺瘤切除術、鎖骨上淋巴結清掃術及鎖骨上下淋巴結清掃術各3例，合并甲狀腺癌根治術1例），乳腺癌局部擴大切除術+腋窩前哨淋巴結活檢術3例，乳腺癌局部擴大切除 術+腋窩淋巴結清掃術3例。37例患者均順利完成手術，手術時間范圍為70～260 min，平均手術時間為（152.23±46.19）min；術中出血量范圍為20～ 280 mL，平均術中出血量為（85.23±23.47）mL。

術后病理結果提示：浸潤性導管癌30例（其中1例合并黏液癌，2例合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌；Luminal A型5例，Luminal B型11例，HER-2擴增型4例，三陰型10例），浸潤性小葉癌2例，導管內(nèi)癌3例，Paget病2例。37例患者中，19例患者接受術前6～8周期新輔助治療，其中7例術后證實為病理學完全緩解。根據(jù)國內(nèi)外指南，結合患者既往治療方案及術后病理結果，制定患者術后綜合治療方案。

經(jīng)個人史及流行病學調查發(fā)現(xiàn)，所有患者均為重慶市居民。所有患者術后均進行生命體征及臨床癥狀的監(jiān)測。其中重點關注2例發(fā)熱患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀后立刻安置于單人隔離病房，監(jiān)測期間并未發(fā)生咳嗽、乏力等特異性呼吸系統(tǒng)癥狀，分析原因可能在于手術過程的吸熱，及時抗炎處置后體溫下降至正常水平，同時采集標本進行核酸檢測確認并未感染COVID-19。截至發(fā)稿前，37例術后患者及陪護人員均未產(chǎn)生發(fā)熱、咳嗽、乏力等COVID-19疑似表現(xiàn)，我科相關醫(yī)護人員均未出現(xiàn)疑似病例，總體防控效果較好。

3 討 論

3.1 平衡疫情防控與腫瘤救治的關系

當前，國家對于疫情已啟動重大公共衛(wèi)生事件的一級響應，我院也已抽調部分醫(yī)務人員赴一線幫助工作，現(xiàn)有醫(yī)務人員較為缺乏；當前情況時間緊、任務重，我院面臨疫情防控、疾病診療及醫(yī)療資源分配等多方面關鍵問題。交通管制、社區(qū)封閉管理等對患者的就診同樣帶來不利影響。因此，如何高效完成疫情防控任務，同時為腫瘤患者及時提供有效醫(yī)療服務是疫情期間面臨的關鍵科學問題[13,15,19,21-24]。

乳腺疾病手術一般均屬于限期手術，可以根據(jù)實際情況適當推遲，但推遲具有一定限制。既往研究表明乳腺癌患者術后等待化療時間的增加可降低其生存率，且等待時間越長，其死亡風險越高。乳腺癌患者需按時至醫(yī)院進行化療，但當前形勢下，合并乳腺癌的患者具有更高的COVID-19感染風險，需要進行慎重篩查與防護。

疫情期間，對于乳房腫物確診良性的患者應保持觀察隨訪，疫情恢復后擇期處理；而對于疑似惡性的乳房腫物患者，應先接受穿刺活檢，依據(jù)病理結果進行不同處置[19]：⑴ 未發(fā)現(xiàn)癌細胞：1～2個月后復出，待疫情結束后再作進一步處理；⑵ 發(fā)現(xiàn)癌細胞、腫物直徑＜3 cm：可收治入院行乳腺癌手術；⑶ 發(fā)現(xiàn)癌細胞、腫物直徑達3 cm或以上：可根據(jù)分子分型給予術前新輔助治療。對于手術者，依據(jù)腫瘤大小及腋窩淋巴結狀態(tài)決定手術方式，本次研究中37例患者依據(jù)自身病情、主觀意愿、經(jīng)濟條件等情況進行綜合評估，最終接受單純?nèi)榉壳谐g12例，改良根治術19例，保乳根治術6例。所有患者均取得了滿意的?？浦委熜Ч瑫r患者及家屬均未產(chǎn)生發(fā)熱、咳嗽、乏力等COVID-19疑似表現(xiàn)。

3.2 加強疫情篩查，規(guī)避院內(nèi)感染

COVID-19疫情期間，腫瘤專科醫(yī)生尤其是非疫情嚴重地區(qū)的醫(yī)生應在充分保證疫情防控安全的情況下，全面權衡不同患者的病情，個體化選擇最佳治療方式。我們主要通過以下手段和方法對患者進行排查，竭力規(guī)避院內(nèi)感染的發(fā)生，同時積極開展乳腺外科工作。

線上預約：開通線上平臺，全面實行預約制，提前了解患者及家屬流行病學史，做好初步排查；盡可能做到隨到隨診、錯峰就診，減少因等待或相互接觸引發(fā)的感染風險。門診排查：所有患者及陪護人員（限1人）首先在門診接受嚴格COVID-19排查流程。主要內(nèi)容為：⑴ 流行病學史；入院前2周內(nèi)是否存在疫區(qū)旅居史、與疫區(qū)人員接觸史或與確診患者的流行病學接觸史；⑵ 臨床癥狀。是否存在發(fā)熱、咳嗽、乏力等相關臨床癥狀；⑶ 檢查檢驗。除乳腺外科手術準備的常規(guī)檢查外，還需額外完成COVID-19的篩檢，包括胸部CT、冠狀病毒核酸檢測（若CT發(fā)現(xiàn)可疑病灶）、血常規(guī)及C反應蛋白等重點指標。對于COVID-19初篩過程中存在疑似癥狀的患者或家屬，應立即引導至發(fā)熱門診。住院管理：⑴ 患者入院即明確好主管醫(yī)師和責任護士，負責對患者及家屬宣講疫情流行期間的管理規(guī)定，并簽署安全責任承諾書。嚴格執(zhí)行一患一陪護制度；⑵ 對病區(qū)進行分級設置，新入院患者及家屬必須至少觀察48 h以上。圍手術期管理：⑴ 術中防護。除插管期間外，患者全過程需正確佩戴外科口罩；⑵ 術后康復。嚴控病房人員流動并對發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀進行實時監(jiān)測。對于單純發(fā)熱者，應依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合鑒定發(fā)熱原因；對于發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀者，應及時上報并單人隔離，依據(jù)影像學或核酸結果決定是否轉診至?？漆t(yī)院救治；⑶ 線上診治。指定責任護士通過電話或網(wǎng)絡平臺對患者進行病情隨訪及心理咨詢。若未出現(xiàn)影響乳腺癌預后的嚴重、緊急癥狀，應以醫(yī)護人員的遠程指導為主，盡量延后復查時間，規(guī)避路途或復查過程中出現(xiàn)的潛在感染風險。主治醫(yī)師應與居家患者定時溝通與隨訪，適時評估康復效果并調整輔助治療方案，包括口服化療藥物、適當推遲醫(yī)院化療等[13]。加強自我防護及環(huán)境準備：針對我科醫(yī)務人員在診療過程中常見的工作，劃分為不同的風險等級，并針對性選擇對應的防護手段，同時嚴格根據(jù)國家標準實施環(huán)境消毒[25]。

3.3 做好總結反思，常態(tài)職業(yè)防護

近期，COVID-19已逐漸獲得控制，但應充分反思疫情的影響，一方面做好面臨COVID-19在國際上長期存在的可能，另一方面為后疫情時期的防控做好準備[26-27]。本次疫情不僅在當前疾病防控方面對乳腺外科團隊提出了挑戰(zhàn)，而且提醒我們在后續(xù)臨床救治中應加強職業(yè)防護，提高對乳腺癌手術中職業(yè)暴露的認識及防護。既往對于職業(yè)暴露的危害認識不足，因此，建議在后續(xù)的職業(yè)防護中做到以下幾點[28-29]：⑴ 人員防護常態(tài)化。包括門診及病區(qū)的相關人員，應加強口罩、手套等日常防護，必要時著護目鏡、防護服，在診療場所加強通風及空氣凈化設施的安裝和維護；⑵ 住院篩查標準化。后續(xù)應繼續(xù)規(guī)避潛在的COVID-19風險，在收治病人時積極將流行病學調查、胸部CT等手段納入篩查項目，構建從篩查到確診或排除的一整套常規(guī)流程；⑶ 氣溶膠管理嚴格化。氣溶膠是疾病傳染的介質，應建立規(guī)范的氣溶膠管理制度，盡力規(guī)避氣溶膠暴露引發(fā)的職業(yè)危害。

疫情就是命令，防控就是責任。COVID-19的突然暴發(fā)與流行給?？瞥Ｒ?guī)醫(yī)療帶來巨大的挑戰(zhàn)，在人手緊張、工作繁重的情況下，如何高效應對疫情的流行、協(xié)調疫情防控與?？圃\治的關系是當前我科面臨的嚴峻問題。我們應在思想上給予高度重視、加強防護意識，遵從“科學決策、人文服務”的精神，嚴格遵循上級下發(fā)的各類防控指南和管理規(guī)范，并依據(jù)我科實際完成COVID-19患者的院前排查、術前準備、術中防護、術后康復等必要環(huán)節(jié)。最大限度地確保乳腺外科手術安全地完成、守護患者及醫(yī)務人員自身的健康。