潘凌云

富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)是繼富血小板血漿(PRP)之后通過自體全血離心獲得的一種第二代血小板濃縮制品,該血液制品中富含多種具有良好生物學特性的血小板和生長因子［1］。因PRF制備便捷,使用方便經(jīng)濟,且具有良好的促進口腔疾病患者軟、硬組織再生的能力,尤其是PRF完全取自自體血,其中所含有的各種細胞因子和免疫細胞均具有較強的抗感染、調(diào)節(jié)患者炎癥反應(yīng)能力,故PRF在國內(nèi)外牙周病學、口腔外科學以及口腔種植學等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,為口腔醫(yī)學的臨床研究和理論基礎(chǔ)構(gòu)建奠定了堅實基礎(chǔ)。

1 PRF的經(jīng)典制備方法

PRF血小板濃縮液是一種從血液中提取的潛在再生材料。在臨床醫(yī)學中,經(jīng)過對PRF全血樣本進行離心技術(shù)處理,可獲得單獨使用,同時又可作為其他移植材料的支架［2］。早在2000年,法國學者Choukroun等［3］首次通過離心處理自體血,成功提取出PRF,結(jié)果顯示,PRF提取過程較少引發(fā)免疫反應(yīng)和不良交叉感染情況,其具有良好的生物活性和生物安全性,且制備操作簡單,時間不長,費用低廉。近年來,國內(nèi)外臨床中相繼提出了一系列制備PRF的技術(shù)方法,其中,較為經(jīng)典的制備方法為錢文慧等［4］、付冬梅等［5］、寧偉民等［6］、Castro 等［7］提出的技術(shù)方法。通過總結(jié)梳理,PRF的經(jīng)典制備方法主要包含采血、離心、PRF膜制備三個環(huán)節(jié)。

首先,采10 ml靜脈血置于試管內(nèi),然后以2500～3000 r/min的速率將靜脈血離心10～12 min。經(jīng)過離心技術(shù)處理后的靜脈血分為上、中、下三層。其中,上層為去血小板血漿,中間層為PRF凝膠,下層為紅細胞碎片,它們的顏色各異,上、下兩層分別為淡黃色澄清物和紅色疏松物。因此,在PRF膜制備過程中,需將離心物靜置3 min,隨后棄上清,并取中間層PRF凝膠,然后再用無菌紗布擠壓,使其形成具有一定彈性、韌性及規(guī)則形態(tài)的PRF膜。

雖然這種方法簡單快捷,制備過程不易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)和交叉感染等不良情況,但仍需要注意的是,PRF的制備應(yīng)操作迅速,如若不慎導(dǎo)致自然凝血,則PRF會分散聚合,最終無法獲得可供利用且結(jié)構(gòu)較為完整的PRF膜。

2 PRF的結(jié)構(gòu)組成與生物學特性

據(jù)報道［8,9］,PRF呈三維立體網(wǎng)狀的疏松結(jié)構(gòu),這種結(jié)構(gòu)能夠與各類生長因子產(chǎn)生化學鍵結(jié)合。另外,纖維蛋白起著主要的支架作用,其間含有大量強感染能力的白細胞,使得PRF三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)部存儲著大量極為穩(wěn)定的各類生長因子。

多項研究認為［10-13］,PRF所含成分類似于富血小板血漿,其主要包含多種能夠促進口腔疾病患者軟、硬組織再生的各類成長因子,如類胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子以及表皮生長因子等。但與富血小板血漿相比,PRF具有更加鮮明的生物學特性,為PRF在口腔醫(yī)學中的臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ),具體而言,PRF主要具有如下幾個方面的優(yōu)良特性。①PRF可借助循環(huán)血中的葡萄糖胺聚糖,同其三維立體網(wǎng)狀疏松結(jié)構(gòu)內(nèi)部機械滯納的各類生長因子產(chǎn)生聯(lián)系,并通過釋放可抵抗內(nèi)源性纖維蛋白酶的生長因子,發(fā)生蛋白降解化學反應(yīng),進而使各種生長因子的作用時間得到延長。②制備PRF時,無需添加凝血酶制品及抗凝試劑,而且不存在交叉感染和免疫排斥反應(yīng),臨床應(yīng)用更加便捷和安全。③PRF的三維立體網(wǎng)狀疏松結(jié)構(gòu)類似于純天然的人類組織結(jié)構(gòu),此種特殊結(jié)構(gòu)形式具有良好彈性,外部有較大孔隙,內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相對疏散,從而有助于氧氣或相關(guān)營養(yǎng)成分輕松在患者細胞周圍彌散,最終促進骨髓干細胞分化,加速骨質(zhì)沉積與成骨過程。④在PRF凝塊中,可觀察到大量能夠有效、持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)細胞因子的白細胞,而在纖維蛋白溶解過程中,這些白細胞能夠增強患者機體內(nèi)的抗感染能力,減輕患者機體局部位置的不良免疫反應(yīng)。⑤PRF結(jié)構(gòu)還屬于一種半透明膜狀結(jié)構(gòu),其具有良好的彈性質(zhì)韌特性,能夠單獨作為植骨手術(shù)中常用的一類自體源性生物材料。

3 PRF在口腔醫(yī)學中的最新臨床應(yīng)用進展

3.1口腔種植 近年來,口腔種植技術(shù)快速發(fā)展,在臨床中有大量牙列缺損和缺失患者選擇口腔種植修復(fù),但由于部分口腔疾病患者牙槽骨骨量不足,成骨能力極為低下,所以種植修復(fù)成功率依然不高［14］。而在口腔醫(yī)學中,通過應(yīng)用PRF進行口腔種植,大大提高了種植修復(fù)成功率。如吳岸謙等［15］通過錐形束CT(CBCT)分析測量牙列缺損患者拔牙后的牙槽嵴,結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后3個月,患者牙槽嵴高度發(fā)生明顯變化,且牙槽嵴骨質(zhì)吸收率也由原來的30%上升到50%,舌側(cè)的骨質(zhì)吸收面積高達3～5 mm。

3.2牙周病治療 牙周疾病會嚴重影響患者口腔及身心健康,由于大多數(shù)患者的牙周組織結(jié)構(gòu)并不完全相同,所以對于嚴重缺損的牙周組織而言,臨床難以修復(fù),尤其是牙齦萎縮為牙周病學研究和牙周組織美學臨床實踐工作開展帶來巨大挑戰(zhàn)。有研究指出［16,17］,PRF用于牙周病治療,能夠作為屏障膜促進祖細胞增殖和遷移,并通過纖維蛋白介導(dǎo),使PRF作用于成骨細胞分化、RUNX2表達和基質(zhì)礦化等過程,一方面促進新骨形成,另一方面改善患者牙周祖細胞體外遷移進程,加快軟組織愈合速度。

3.3牙體牙髓病治療 如前文所述,PRF中富含多種可作為組織向內(nèi)生長基質(zhì)的生長因子,而且具有良好的細胞增殖和分化生物學特性,所以PRF可用于治療牙體牙髓病治療。有研究將PRF用于治療壞死性牙髓未成熟恒牙血運重建患者,根據(jù)患者下頜第一磨牙根分叉區(qū)髓室底部醫(yī)源性穿孔特征,聯(lián)合采用MTA修復(fù)髓室底部穿孔,實驗結(jié)果顯示,使用PRF后患者根尖周病變消退,牙本質(zhì)壁根尖閉合,從而說明PRF能夠有效促進骨保護素表達以及牙髓細胞增殖,顯示出良好的生物學效應(yīng)。

3.4神經(jīng)損傷修復(fù) 富血小板血漿與PRF均具有較好的再生潛力。林雨彤等［18］研究發(fā)現(xiàn),PRF可用于治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病,修復(fù)功能性神經(jīng)損傷。也有研究通過大鼠實驗將PRF應(yīng)用于神經(jīng)損傷修復(fù)中,研究發(fā)現(xiàn)PRF的纖維蛋白基質(zhì)具有許多預(yù)防Frey綜合征的生長因子,通過血小板細胞因子和纖維蛋白的協(xié)同作用,基于致密性的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)膜促進顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù),幫助患者改善血運重建通路。綜上所述,PRF具有較大的潛力,其制備方法簡單,具有良好的生物學特性。隨著國內(nèi)外口腔醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展,PRF在口腔醫(yī)學中的臨床應(yīng)用必將更加多樣化。尤其是PRF在口腔種植、牙周病治療、牙體牙髓病治療、神經(jīng)損傷修復(fù)等方面的廣泛應(yīng)用,顯示了巨大的技術(shù)優(yōu)勢,這種三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)式的第二代血小板濃縮液能夠有效縮短患者微創(chuàng)傷口愈合時間,引導(dǎo)患者機體組織再生,術(shù)后不良反應(yīng)較少,抗炎抗菌效果更佳,取得令人滿意的臨床應(yīng)用效果。但PRF在口腔醫(yī)學中的臨床應(yīng)用仍存在一些問題,目前關(guān)于PRF對患者組織再生的確切作用機制和影響也尚未明確,有待通過臨床試驗作進一步的研究。