林長潑，符偉國

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032）

感染性腹主動脈瘤（infected abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一類特殊類型的動脈瘤，由各種微生物直接或間接感染腹主動脈所致。病菌會引發(fā)血管損傷，造成動脈管壁瘤樣擴張形成動脈瘤。IAAA的發(fā)生較為少見，僅占到整個主動脈瘤的0.65%～1.5%[1-3]。但其發(fā)病急、病情進展迅速、瘤體增長迅速且易于破裂，預(yù)后兇險。數(shù)據(jù)表明IAAA僅圍手術(shù)期病死率就高達26%～44%[1-4]。IAAA好發(fā)于老年體弱患者，常合并心血管疾病或感染性疾病如敗血癥等。由于感染因素持續(xù)存在且難以清除，臨床對IAAA治療一度十分棘手。有鑒于業(yè)界對IAAA的診治尚未達成廣泛共識，現(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外文獻對相關(guān)診療進展作一綜述。

1 病 因

感染性動脈瘤既可由動脈壁原發(fā)感染而來，亦可在原有動脈瘤的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染形成。與二次感染的IAAA相比，原發(fā)性IAAA在形態(tài)學(xué)上最大的不同在于其一般為偏心性的囊狀病變。IAAA的感染途徑可為血源性、臨近組織蔓延或外傷性等。此外還存在一些罕見的醫(yī)源性感染途徑。有散在報道[5]稱經(jīng)直腸行前列腺穿刺活檢亦可引發(fā)IAAA。目前已有報道多種病菌可導(dǎo)致IAAA，而理論上來說所有細菌和真菌均可致病。Meta分析表明最常見的幾個致病菌為：沙門氏菌（33.4%），葡萄球菌（15.6%），鏈球菌（10.4%）和大腸埃希氏菌（3.1%），此外見諸報道的還包括結(jié)核菌、梅毒、真菌（念珠菌，曲霉菌）和立克次體等[6-9]。這其中歐美人群以葡萄球菌感染多見，而來自臺灣學(xué)者的報道則提示在東亞人群中以沙門氏菌致病更為常見[10-13]。金黃色葡萄球菌性IAAA多經(jīng)血源性感染或外傷所致。大腸埃希菌和沙門氏菌多見于腸道病變基礎(chǔ)上發(fā)生的菌群移位。而結(jié)核菌性IAAA則常繼發(fā)于脊柱結(jié)核的病灶蔓延。

2 輔助檢查

IAAA由于感染的持續(xù)存在，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞、血沉、CRP及炎癥因子（如IL-6等）的升高，部分患者可血培養(yǎng)出致病菌。CTA是最有價值的影像學(xué)檢查手段。IAAA經(jīng)典的CTA影像表現(xiàn)為腹主動脈周圍低密度的軟組織腫塊影，呈斑片狀或環(huán)狀強化，周圍組織如腎臟或椎體可伴發(fā)破壞痕跡。IAAA外形常為偏心囊袋狀，內(nèi)部呈分葉狀，瘤腔內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損和氣體空泡，瘤壁較少鈣化。47%～73%的IAAA還可見到動脈瘤破裂征象。結(jié)合三維重建，CTA還可給出有關(guān)IAAA位置、大小、范圍、毗鄰、分支動脈累及情況等關(guān)鍵信息，用于指導(dǎo)后續(xù)特別是腔內(nèi)治療。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

IAAA典型的臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：發(fā)熱、腹痛或腰背部疼痛、腹部捫及搏動性腫塊。IAAA瘤體增大壓迫周圍臟器時常合并消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐乃至腸梗阻。當(dāng)發(fā)生主動脈-腸瘺時，患者還可出現(xiàn)嘔血和黑便等癥狀。事實上臨床上只有極少部分的患者會出現(xiàn)典型的三聯(lián)征，這也造成了IAAA早期診斷上的困難。IAAA患者常以不明原因的發(fā)熱或腹痛首診，對于此類患者如懷疑IAAA應(yīng)及時完善CTA檢查。結(jié)合患者病史、實驗室檢查、CTA影像、術(shù)中見腹主動脈管壁周圍炎性肉芽腫或膿腫形成、血培養(yǎng)或瘤壁組織培養(yǎng)陽性結(jié)果可作出診斷。需特別注意的是，IAAA一定要與風(fēng)濕免疫性疾病（如白塞氏?。┧碌难仔愿怪鲃用}瘤相鑒別。

4 治 療

4.1 抗感染治療

對于所有確診的IAA ，均應(yīng)給予足量有效的廣譜抗生素治療，最好經(jīng)靜脈給藥并覆蓋需氧和厭氧菌。后續(xù)再根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予以相應(yīng)的針對性調(diào)整?？股刂委煈?yīng)覆蓋整個治療周期。臺灣學(xué)者推薦除外急診搶救情況，應(yīng)在術(shù)前靜脈用抗生素2～6周時間[10-11,14]。研究[14]表明術(shù)前應(yīng)用抗生素3 d以上可顯著降低動脈瘤相關(guān)的病死率（OR=0.2，95%CI=0.04～0.96）。術(shù)后應(yīng)用抗生素目前推薦至少6周，但具體時間亦無定論，從6周、3個月、半年乃至1年不等。多因素分析證實術(shù)后抗生素治療半年以上可明顯降低患者遠期病死率（HR=0.36，95%CI=0.18～0.74）[15]。值得注意的是，對于感染復(fù)發(fā)或移植物感染患者，甚至應(yīng)考慮終生口服抗生素治療。而對于選擇腔內(nèi)治療的患者，因術(shù)后感染灶仍存在，亦應(yīng)考慮長期抗感染治療。抗生素治療期間，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP和CT，并根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥及劑量。

但是，單純的抗感染治療通常效果不佳，數(shù)據(jù)顯示僅接受藥物治療的患者醫(yī)院內(nèi)病死率為75%～100%，死因全為動脈瘤破裂[16-17]。因此應(yīng)在抗感染治療的基礎(chǔ)上早期行手術(shù)干預(yù)。

4.2 手術(shù)治療

IAAA手術(shù)治療的主要目在于盡可能地清除感染灶、通暢引流的同時，通過重建手術(shù)保留分支及遠端血供，減少術(shù)后感染復(fù)發(fā)和移植物感染風(fēng)險。手術(shù)方式目前主要包括以下3種：解剖外血管重建，原位血管重建和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。但具體到哪種手術(shù)方式更為優(yōu)勢目前尚無定論?？傮w來說在過去以開放手術(shù)居多，有臺灣學(xué)者[18]統(tǒng)計分析2010年以前原位重建占2/3，解剖外重建約占1/3，而腔內(nèi)修復(fù)僅占2%。但2010年以后，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展腔內(nèi)修復(fù)的比率變得越來越高。

4.2.1 解剖外重建解剖外重建主要包括以下兩種術(shù)式：（1）腋- 雙股旁路術(shù)；（2）腹膜后解剖外血管旁路術(shù)。這是通過旁路術(shù)重建遠端血供，再清除瘤腔內(nèi)感染病灶來達到治療目的。理論上來說，具有血管移植物的旁路手術(shù)與感染病灶清創(chuàng)術(shù)隔絕進行，最大限度地避免了術(shù)后移植物感染的風(fēng)險。但實際工作中發(fā)現(xiàn)，腋- 雙股旁路術(shù)由于人工血管皮下隧道距離很長，遠期閉塞風(fēng)險較高。有數(shù)據(jù)表明術(shù)后3年不到旁路血管的堵塞率就達1/3[17]。此外旁路術(shù)后主動脈殘端長期承受高壓血流沖擊，還有發(fā)生主動脈殘端破裂的風(fēng)險，有文獻[17]報道發(fā)生率從2%～20% 不等。腹膜后解剖外血管旁路術(shù)目前僅見散在小樣本報道，短期效果較佳。它是通過在腹膜后無感染區(qū)域建立皮下隧道放置人工血管重建遠端血供，再用周圍組織覆蓋人工血管及各個吻合口，減少與感染病灶的接觸。然后再打開瘤腔清除感染病灶和壞死組織，通暢引流并回填大網(wǎng)膜。此術(shù)式理論上可較腋- 雙股旁路術(shù)提高旁路通暢率，且消除了殘端破裂風(fēng)險。但該手術(shù)的實施要求IAAA 感染范圍較為局限，腹膜后存在清潔的無污染區(qū)，如感染已蔓延至該區(qū)域則無法再施行這一手術(shù)。

4.2.2 原位重建在過去瘤腔清除+ 原位重建是主流的手術(shù)治療方式。原位重建最為符合血管原始的解剖生理構(gòu)造，可避免解剖外重建的諸多不足。研究表明，原位重建的短期病死率與解剖外重建相近[2-3]，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯更少，同時感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也并未增加[10,17,19]。但以上報道病例數(shù)均較少，且均為較小的單中心研究，統(tǒng)計學(xué)信服力較弱。理論上來講，原位重建時移植物直接與感染區(qū)域相接觸，術(shù)后有繼發(fā)移植物感染的風(fēng)險。因此有建議采用浸泡過抗生素或表面涂抹銀離子的人工血管作為移植物，且術(shù)中用大網(wǎng)膜覆蓋在人工血管表面，這樣有利于控制感染并吸收毒素。自體大隱靜脈或股靜脈是較為理想的移植物。有數(shù)據(jù)表明它們可顯著降低術(shù)后感染率（0～5%）；相應(yīng)的術(shù)后30 d 病死率為5%～10%，一期通暢率超過90%[20-21]。但是由于腹主動脈管徑較粗，要求移植靜脈的口徑需超過6 mm。而大隱靜脈通常較細，此時存在大小失配問題。術(shù)中可通過主動脈折疊縫合或縫合合并2 條靜脈來解決。也有報道移取股腘靜脈來作為移植物，其血管口徑適配，研究表明同樣取得了良好的治療效果。但是該術(shù)式耗時長、遠期有動脈瘤樣變性風(fēng)險，且術(shù)后常導(dǎo)致下肢腫脹，嚴重者發(fā)生慢性靜脈高壓（15%），需行筋膜室切開（12%）乃至截肢（0～10%）[21-23]。另一較為理想的移植物則為同種異體的動靜脈，目前僅國外見零星報道。這些同種異體血管通過冷凍保存，植入人體前再解凍使用。隨著冷凍保存技術(shù)的進步，血管壁的膠原蛋白和細胞外基質(zhì)亦可得到保存，因此可大大減少移植物相關(guān)的并發(fā)癥并提高通暢率[24]。與其他重建方法相比，移植物破裂（＜10%）、再感染（0～6%）和截肢（0～5%）的風(fēng)險都相對較低，術(shù)后30 d 病死率為5%～15%，3年的一期通暢率可達80%～100%[25-27]。但目前來說，受困于供體來源，同種異體血管極難獲得且價格昂貴，限制了它的推廣應(yīng)用。

4.3 腔內(nèi)治療

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為近些年來方興未艾的微創(chuàng)新技術(shù)，它的大力發(fā)展極大地改善了常規(guī)AAA治療的效果和預(yù)后，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。結(jié)合煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)或雜交技術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)還可用于治療累及腎周或腎上的AAA。但應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療IAAA，直接植入移植物而未清除感染病灶，在傳統(tǒng)觀念上似乎有悖于外科感染的處理原則。因此早前其在IAAA的治療中應(yīng)用有限，常僅限于一些一般情況差、難以耐受開放手術(shù)的患者，或作為急診搶救手術(shù)時的緊急選擇。但近期有學(xué)者[6]薈萃統(tǒng)計了相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與預(yù)想不同，腔內(nèi)治療并未增加移植物感染的風(fēng)險，而其短期生存率遠較開放手術(shù)為佳，且并未增加遠期風(fēng)險。一項納入132例IAAA患者的隊列研究[15]顯示：與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的術(shù)后3個月（74%vs.96%）和術(shù)后1年（73%vs.84%）的生存率都明顯更優(yōu)；而與此同時腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并未增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（18%vs.24%，P=0.439）及再干預(yù)率（21%vs.24%，P=0.650），術(shù)后5年（開放手術(shù)60%vs.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)58%，P=0.771）和10年（開放手術(shù)39%vs.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)41%，P=0.821）的生存率亦無顯著差別。近期來自荷蘭的研究成果[13]同樣證實腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療IAAA效果不劣于開放手術(shù)。因此，近10年采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療IAAA的報道越來越多，現(xiàn)大有取代開放手術(shù)成為主流選擇的趨勢。但需注意的是，腔內(nèi)治療術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長抗生素的治療時間，但具體期限目前尚無定論，半年以上或是一個較好的選擇。

5 感染相關(guān)并發(fā)癥

不論開放手術(shù)亦或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后最大的擔(dān)憂都在于感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這包括敗血癥、移植物感染、IAAA復(fù)發(fā)及主動脈腸瘺等。Meta分析表明術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為21%，而導(dǎo)致的最終病死率為46%～70%[12,15,28]。已證實敗血癥是術(shù)后患者死亡的常見原因，而未能盡早控制敗血癥則與患者早期死亡息息相關(guān)[29]。并發(fā)主動脈腸瘺的患者預(yù)后也極差，報道[14-15,30-31]稱病死率介于63%～100%之間。

總體來講，對IAAA的診治仍任重而道遠。有鑒于IAAA發(fā)病急、病情進展快、易于破裂的特點，臨床上應(yīng)早診斷早治療。盡快完善CTA及相關(guān)實驗室檢查明確診斷后，在抗生素治療的基礎(chǔ)上，盡早手術(shù)治療。但是有關(guān)抗生素使用療程及劑量、具體手術(shù)方式的選擇目前尚無定論。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的興起，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療IAAA已取得了良好的短期效果，在未來有望成為首選的手術(shù)方案。