中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會

中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會營養(yǎng)與支持治療學組

1 背景

食管癌是全球尤其是我國最常見的惡性腫瘤之一［1-3］。由于受到食管腫瘤局部梗阻和破壞、腫瘤細胞代謝異常引起的全身反應以及抗腫瘤治療并發(fā)癥的影響，食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險較高。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會發(fā)起的INSCOC研究顯示，食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)病率第一位的腫瘤［4］。營養(yǎng)不良會降低癌細胞對放化療的敏感性，增加治療不良反應，延長住院時間，延緩身體康復，增加醫(yī)療費用，降低患者治療療效和生活質(zhì)量［5-7］。合理的營養(yǎng)治療可以為手術患者提供營養(yǎng)儲備，增加機體抵抗力和手術耐受力，減少術后并發(fā)癥，促進傷口愈合及患者早日康復［8-10］。圍放化療期的營養(yǎng)治療可以預防食管癌患者的體重下降，保持骨骼肌質(zhì)量和功能，提高放化療敏感性，減輕放化療不良反應，降低患者的治療中斷率，提高放化療的完成率，進而提高治療效果［11-13］。

2 證據(jù)

2.1 營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的基礎，而營養(yǎng)風險篩查則是營養(yǎng)診斷的第一步。食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險高，建議對所有確診的食管癌患者進行營養(yǎng)篩查［14］。營養(yǎng)風險篩查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作簡便，循證醫(yī)學證據(jù)充分，被多項指南和專家共識推薦為包括食管癌在內(nèi)的住院腫瘤患者最合適的營養(yǎng)風險篩查方法［14-15］。

對于營養(yǎng)篩查有營養(yǎng)風險的患者，應該進一步接受營養(yǎng)狀況評價，以判斷患者有無營養(yǎng)不良并評估其嚴重程度。當前沒有專門針對食管癌患者的營養(yǎng)評估工具?；颊咛峁┑闹饔^整體營養(yǎng)狀況評估量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）是專門為腫瘤患者設計的營養(yǎng)狀況評估量表，目前在食管癌患者的營養(yǎng)狀況評估中已廣泛應用。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，PG-SGA評分與食管癌患者的KPS評分和ECOG評分具有顯著相關性［16］。楊家君等［17］研究認為，PG-SGA可以較好地反映常見消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，而且與患者的腫瘤分期、住院時間及住院費用相關。PG-SGA是美國營養(yǎng)協(xié)會（ADA）和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法［18-19］。

營養(yǎng)評估應該在抗腫瘤治療過程中定期重復進行，以監(jiān)測營養(yǎng)治療療效，必要時調(diào)整營養(yǎng)治療方案。在食管癌患者中，營養(yǎng)評估的間隔時間在抗腫瘤治療期間通常為1～2周，治療結束后穩(wěn)定期為1～3月。

在營養(yǎng)評估基礎上，對于存在營養(yǎng)不良的患者，特別是重度營養(yǎng)不良患者，需要進一步進行綜合測定。綜合測定的內(nèi)容包括應激程度、炎癥反應、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面［15，20-22］。

2.2 營養(yǎng)治療的適應證

2.2.1 手術患者營養(yǎng)治療的適應證

1）術前營養(yǎng)治療

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（ESPEN）外科手術腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出，如果患者存在以下情況之一，即6個月內(nèi)體重減輕≥10%，BMI＜18.5 kg/m2，以及SGA評分C級或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于30 g/L，手術前應該進行7～14天的營養(yǎng)治療，即便因此可能會造成手術時間的延遲。這些推薦意見同樣適用于食管癌患者。

2）術后營養(yǎng)治療

術后營養(yǎng)治療推薦用于：所有術前接受營養(yǎng)治療并有效的患者；所有營養(yǎng)不良的患者；術后無法經(jīng)口攝食的患者或術后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者［23-24］。食管癌術后胃及結腸功能恢復相對較慢，但小腸的蠕動及吸收功能于術后6 h即已恢復，這為早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。馬興好等［25］研究證實，術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可逐步改善患者的營養(yǎng)相關指標，但如要恢復至術前水平，家庭營養(yǎng)是非常必要的。合理的家庭營養(yǎng)治療能改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，提高抗腫瘤治療的效果［26-27］。

2.2.2 放化療患者營養(yǎng)治療的適應證

1）放化療前患者

食管癌患者放化療前營養(yǎng)治療的目的為改善患者治療前營養(yǎng)狀況，為放化療的實施進行營養(yǎng)儲備。PGSGA評分是判斷食管癌患者放化療前是否需要進行營養(yǎng)治療的重要指標。對于PG-SGA評分為0～1分（無營養(yǎng)不良）的患者，不需要營養(yǎng)治療，直接進行放化療；對于PG-SGA評分為2～3分（可疑營養(yǎng)不良）的患者，應該在營養(yǎng)教育的基礎上行放化療；對于PG-SGA評分為4～8分（中度營養(yǎng)不良）的患者，應該在營養(yǎng)治療的同時行放化療；對于PG-SGA評分≥9分（重度營養(yǎng)不良）的患者，需要先進行營養(yǎng)治療1～2周，待營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后再開始放化療［28］。

2）放化療中患者

放化療副反應嚴重影響食管癌患者治療過程中的營養(yǎng)狀況?！稅盒阅[瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識》推薦，接受放化療的食管癌患者在治療過程中，需要在綜合評估患者營養(yǎng)狀況和急性放化療副反應的基礎上，選擇營養(yǎng)治療路徑［28］。

3）放化療后患者

食管癌患者在完成放化療后，如果腫瘤未完全消退或者出現(xiàn)嚴重的放射性食管炎、食管水腫、食管纖維化和狹窄等，仍可能導致經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足。因此，在食管癌患者放化療結束后，仍然需要對PG-SGA評分和晚期放化療副反應進行監(jiān)測，以便早期識別營養(yǎng)不良，及時開展家庭飲食指導及營養(yǎng)治療［28］。

2.3 營養(yǎng)治療途徑

營養(yǎng)治療分為腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)途徑。臨床醫(yī)師在為食管癌患者選擇營養(yǎng)治療途徑時，需要考慮多個方面的因素。除了疾病因素（腫瘤分期、胃腸道損傷程度、營養(yǎng)不良嚴重程度、是否有惡病質(zhì)及惡病質(zhì)分期）外，心理和社會因素也需要作為重要的考慮因素。

對食管癌手術患者，術后建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者營養(yǎng)狀況，促進切口愈合，減少并發(fā)癥，并縮短住院時間［10，29-30］。研究發(fā)現(xiàn)，對于局部晚期接受根治性放化療的食管癌患者，腸內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)，患者骨骼肌的減少、≥2級中性粒細胞減少、發(fā)熱性中性粒細胞減少的發(fā)生率均明顯降低［31］。

因此無論是接受手術還是放化療的食管癌患者，只要存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)［15］。而當食管癌患者因部分或完全胃腸道功能衰竭、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施等原因，導致腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)和能量攝入，則需選擇補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。

2.4 營養(yǎng)治療通路

2.4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的通路 口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑［14］。ESPEN指南［32］建議，對存在中-重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進食的患者，可推薦管飼營養(yǎng)。管飼分為兩大類，一類是經(jīng)鼻安置導管，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是經(jīng)皮造瘺安置導管，包括微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助）和外科手術下各類造瘺技術。經(jīng)鼻置管是最常用的管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。程國威等［33］認為，對于存在高危因素的中晚期食管癌放療患者使用鼻空腸營養(yǎng)管行營養(yǎng)治療，有助于維持體重穩(wěn)定，減輕不良反應，減少治療的中斷。長期經(jīng)鼻管飼可能導致鼻咽部刺激、潰瘍、出血、導管脫出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并發(fā)癥，故經(jīng)鼻管飼僅適用于管飼時間短于4周的食管癌患者。

對于部分接受食管癌根治性手術患者，空腸造瘺可以實現(xiàn)早期和長期腸內(nèi)營養(yǎng)的需求，是一種方便易行的方法［34］。對非手術而需長期（≥4周）腸內(nèi)營養(yǎng)的腫瘤患者，則要考慮使用非外科造瘺技術。由于皮內(nèi)鏡下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）操作簡便、安全性好、設備要求低，在口咽和食管無完全性梗阻內(nèi)鏡可通過時，應優(yōu)先考慮經(jīng)PEG建立營養(yǎng)通路［32，35］，即使嚴重食管狹窄的病例亦可以通過放射治療、超細內(nèi)鏡或聯(lián)合食管擴張、食管支架置入等手段為PEG創(chuàng)造條件。

然而，滿足PEG適應證的患者亦可能無法接受PEG或經(jīng)PEG置管失敗。限制患者接受PEG的原因主要是胃壁無法獲得穿刺點，在條件許可情況下，此類患者可考慮轉(zhuǎn)為實施直接經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）。經(jīng)PEG置管營養(yǎng)治療失敗的原因主要包括胃癱、胃或殘胃排空障礙以及胃流出道梗阻，在此類情況下患者常無法耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)，反復出現(xiàn)無法控制的惡心、嘔吐、胃食管反流癥狀或由此導致的吸入性肺炎，此時經(jīng)皮內(nèi)鏡胃-空腸造口術（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy，PEGJ）或DPEJ則是一種合理有效的替代方式［36-37］。當食管管腔被腫瘤完全堵塞導致鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺術無法安置時，推薦采取手術下胃或空腸造瘺。

2018年的一項前瞻性臨床試驗，納入了81例接受根治性同步放化療的食管癌患者，比較了食管金屬支架、胃造瘺和鼻飼管三種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)通路對患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。三組比較，食管癌患者同步放化療期間食管金屬支架會給患者帶來更頻繁的疼痛和更差的生活質(zhì)量［38］。各種管飼途徑各有利弊。因此，在選擇管飼途徑前，應進行詳細的內(nèi)鏡和影像學檢查，記錄腫瘤位置、長度和狹窄程度，以選擇最合適的管喂方式。

2.4.2 腸外營養(yǎng)的通路 如果食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)無法完全滿足正常人體需要或存在禁忌證，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈途徑。靜脈通路的選擇需綜合考慮患者的病情、腸外營養(yǎng)溶液的滲透壓、預計使用時間、血管條件和護理環(huán)境等因素。

經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)被臨床普遍認為是一種安全、有效、便捷的營養(yǎng)治療通路。與中心靜脈通路相比，經(jīng)外周靜脈通路具有操作簡便、醫(yī)療花費低、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢［39］。當腸外營養(yǎng)超過2周或營養(yǎng)液滲透壓高于1 200 mOsm/L·H2O時，推薦經(jīng)中心靜脈進行腸外營養(yǎng)，包括經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）、經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）、股靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）置管和輸液港等。

2.5 營養(yǎng)素

2.5.1 能量 能量需求的準確預測是營養(yǎng)治療的重要前提。能量需求的預測方法有測定法（measurement）和估算法（estimation）。測定法相對精準，但操作復雜，估算法操作方便，應用范圍更廣。Harris-Benedict及其改良公式至今一直作為臨床上計算機體基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的經(jīng)典公式［40］。食管癌患者的能量需求因腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應等而不同。

食管癌患者圍手術期的生理心理反應可能導致明顯的代謝改變和靜息能量消耗增加。研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照者相比，食管癌患者術前測量靜息能量消耗/體重顯著高于對照組［（23.3±2.1）kcal/（kg·d）vs.（20.4±1.6）kcal/（kg·d）］。而術后第7 天和第14天，靜息能量消耗/體重分別為（27.3±3.5）kcal/（kg·d）和（23.7±5.07）kcal/（kg·d）［41］。Wu 等［42］的研究也發(fā)現(xiàn)，食管癌患者與健康對照組相比，測定的靜息能量消耗（measured resting energy expenditure，mREE）和mREE/預測的靜息能量消耗（predicted resting energy expenditure，pREE）百分比更高。

目前對食管癌患者的日常能量需求尚無確切的數(shù)據(jù)和準確計算方法，因此，當無法準確和個體化測量時，一般推薦能量需求量為（25～30）kcal/（kg·d）［14-15］。

2.5.2 碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì) 碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝是機體供能和維持人體生命活動及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，也是制定營養(yǎng)方案時首要考慮的因素。非荷瘤狀態(tài)下，碳水化合物為機體能量的主要來源。腫瘤細胞糖酵解能力是正常細胞的20～30倍，因此在帶瘤狀態(tài)下，應該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，適當提高脂肪的供能比例［14，28］。

由于外源性蛋白質(zhì)的供給量與機體蛋白質(zhì)合成和瘦體重含量存在量效關系，在提供足夠能量的前提下，蛋白質(zhì)攝入增加可以促進腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝，發(fā)揮糾正負氮平衡、修復損傷組織、合成蛋白質(zhì)的作用。腫瘤患者蛋白質(zhì)最小攝入量應＞1.0 g/（kg·d）。對于食管癌手術、放化療患者更應補充較多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)目標攝入量應提高為（1.5～2.0）g/（kg·d），才能達到更理想的效果。氨基酸是構成人體營養(yǎng)所需蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。復方氨基酸注射液是腸外營養(yǎng)中氮的來源。一般患者優(yōu)先選擇平衡型復方氨基酸注射液。靜脈輸注各種氨基酸比例應符合機體需求，尤其是處于特殊病理、生理狀態(tài)下不能經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)的患者，應該根據(jù)特殊人群的代謝特點，在合適的時機選擇適宜的氨基酸制劑與劑量，才能起到氨基酸注射液應有的營養(yǎng)治療作用［43］。

2.5.3 免疫營養(yǎng)素 免疫營養(yǎng)素配方與標準配方相比，具有較高的ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）的比例和更多的精氨酸、核酸、谷氨酰胺和抗氧化劑。ω-3 PUFA 包括α-亞麻酸（αlinolenic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸。ω-3PUFA是免疫營養(yǎng)的重要組成部分，能夠改善免疫狀況，減少白三烯和前列腺素的形成，進而減少炎癥反應。精氨酸能增強T細胞活性，增強中性粒細胞的吞噬能力和多形核細胞的粘附力，并能減少損傷部位白細胞介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和IL-6等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。谷氨酰胺是腸道黏膜的特殊能源，可以刺激腸道的固有黏膜免疫，對維護腸道的正常生理結構、維護腸道吸收和屏障功能、防止細菌和毒素移位具有重要意義。

1）手術患者

食管切除術（包括重建）創(chuàng)傷大，被認為具有顯著代謝、免疫學和生理學改變。免疫營養(yǎng)素在減輕有害或過度炎癥反應、保護胃腸道屏障功能完整性、減少細菌移位方面有獨特優(yōu)勢［44］。

Aiko等［44］等研究發(fā)現(xiàn)，ω-3 PUFA可以明顯抑制食管癌患者術后血小板的減少，同時降低血漿D-二聚體和IL-8的水平。Ryan等［45］則發(fā)現(xiàn)，食管癌術后給予富含EPA的腸內(nèi)營養(yǎng)，相比于標準腸內(nèi)營養(yǎng)方案，更能維持患者無脂肪體重，降低TNF-α，IL-10和IL-8等炎性因子（P＜0.05）。Abe等［46］開展的一項傾向性匹配研究結果認為，與對照組相比，谷氨酰胺、纖維和低聚糖治療（GFO組）的全身性炎癥反應綜合征的持續(xù)時間明顯縮短。圍手術期使用谷氨酰胺、纖維和低聚糖補充可能有助于食管根治術后患者的免疫抑制得到早期恢復。

盡管有證據(jù)表明免疫營養(yǎng)改善了食管癌術后患者營養(yǎng)相關終點，例如保持瘦體重和應力反應的衰減，但目前還不確定免疫營養(yǎng)是否對臨床結局有影響，例如住院時間、術后死亡率等。

2）放化療患者

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)有助于食管癌同步放化療患者治療過程中獲得更好的營養(yǎng)狀況或維持免疫功能［20］。

Miyata［47］的研究共納入61例新輔助化療的食管癌患者并隨機分為富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=31）與ω-3脂肪酸含量較少的腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）。富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)組每日劑量900 mg，而ω-3脂肪酸含量較少組為250 mg。結果顯示，對比3/4級白細胞減少癥的發(fā)生率和中性粒細胞減少率沒有顯著差異。然而，ω-3脂肪酸富含組口腔炎和腹瀉的發(fā)生率明顯低于ω-3脂肪酸較少組。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)，ω-3脂肪酸對肝臟有一定的保護作用，ω-3富含組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于ω-3 脂肪酸較少組。Fietkau等［48］的研究則顯示富含ω-3 PUFA的腸內(nèi)營養(yǎng)配方相對于標準營養(yǎng)配方更能改善食管癌放療患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。

2.6 營養(yǎng)治療的療效評價

在食管癌治療過程中和治療后，醫(yī)師/營養(yǎng)師應該定期對營養(yǎng)治療的療效進行評價，以判斷患者營養(yǎng)治療的效果，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。不同的評價指標對營養(yǎng)治療的反應速度不一，因此其評價頻率也不同。對于快速反應指標（體重、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、炎癥參數(shù)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、急性手術/放化療不良反應等），建議每周測量1～2次，必要時每天測量1次。中速反應指標（人體測量參數(shù)、人體成分分析、生存質(zhì)量評估、體能評估、腫瘤病灶評估等），建議每月測量1～2次。慢速反應指標（生存分析、晚期手術/放化療不良反應等），建議每3個月至半年評價一次。每一次療效評價后，需要根據(jù)評價結果對患者的營養(yǎng)治療方案進行實時、動態(tài)調(diào)整。

3 推薦意見

3.1 營養(yǎng)診斷

1）食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生風險最高的惡性腫瘤，推薦對所有確診患者采用NRS 2002量表進行營養(yǎng)風險篩查。（A）

2）對于營養(yǎng)篩查有風險的食管癌患者，推薦進一步采用PG-SGA量表進行營養(yǎng)評估。（A）

3）在營養(yǎng)評估基礎上，對于存在營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良患者，推薦進一步從應激程度、炎癥反應、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面對患者進行營養(yǎng)綜合測定。（A）

3.2 適應證

1）手術患者

如果患者至少存在以下一項情況（6個月內(nèi)體重減輕≥10%、BMI＜18.5 kg/m2、SGA評分C級或無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量低于30 g/L），手術前應該進行7～14 d的營養(yǎng)治療。對于所有受益于術前營養(yǎng)治療的患者、營養(yǎng)不良的患者、術后無法經(jīng)口攝食或術后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者，推薦行術后營養(yǎng)治療。（A）

2）放化療患者

對于擬行放化療的食管癌患者，推薦在放化療前根據(jù)PG-SGA評分，放化療中根據(jù)PG-SGA評分和急性放化療毒性反應分級，放化療后根據(jù)PG-SGA評分和晚期放化療毒性反應分級，規(guī)范化、個體化選擇營養(yǎng)治療路徑。（A）

3.3 營養(yǎng)治療途徑

不論是手術患者還是非手術（放化療）患者，只要患者存有或部分存有胃腸道消化吸收功能，就應盡可能考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。如果食管癌患者因部分或完全胃腸道功能衰竭、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證、腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施等原因而導致腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)素和能量攝入，推薦行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。（A）

3.4 營養(yǎng)治療通路

1）腸內(nèi)營養(yǎng)通路

ONS是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。對存在中-重度吞咽困難、嚴重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進食的患者推薦管飼營養(yǎng)。如果預計管飼營養(yǎng)時間≤30 d，推薦經(jīng)鼻管飼。如果預計需要長期管飼（＞30 d），推薦通過經(jīng)皮穿刺造瘺管飼。（A）

2）腸外營養(yǎng)通路

腸外營養(yǎng)通路分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈通路，需綜合考慮患者的病情、腸外營養(yǎng)液的滲透壓、預計使用時間、血管條件和護理環(huán)境等因素進行合理選擇。（A）

3.5 營養(yǎng)素

1）能量

食管癌患者的能量需求隨著腫瘤分期、患者一般狀況、治療方式和不良反應等而變化。當無法準確和個體化測量時，一般推薦能量需求量為（25～30）kcal/（kg·d）。（A）

2）碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)

推薦減少碳水化合物，適當提高脂肪在總能量中的供能比例。對于一般患者，蛋白質(zhì)目標推薦量應大于1.0 g/（kg·d）。對于食管癌手術、放化療患者，蛋白質(zhì)目標攝入量建議提高至（1.5～2.0）g/（kg·d）。（B）

3）免疫營養(yǎng)素

免疫營養(yǎng)素可以改善食管癌患者營養(yǎng)相關終點，但不確定是否對臨床結局有積極作用。（B）

3.6 療效評價

在食管癌治療過程中和治療后，臨床醫(yī)師/營養(yǎng)師應該定期對營養(yǎng)治療的療效進行評價，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（B）

編寫專家名單

李 濤 四川省腫瘤醫(yī)院

李寶生 山東省腫瘤醫(yī)院

呂家華 四川省腫瘤醫(yī)院

陳俊強 廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

陳克能 北京大學腫瘤醫(yī)院

陳媛媛 浙江省腫瘤醫(yī)院

叢明華 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

傅劍華 中山大學腫瘤防治中心

韓泳濤 四川省腫瘤醫(yī)院

李 杰 山西省腫瘤醫(yī)院

李 薇 吉林大學附屬第一醫(yī)院

李增寧 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院

廖正凱 武漢大學中南醫(yī)院

劉 明 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

龐青松 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

曲寶林 中國人民解放軍總醫(yī)院

孫新臣 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

邢力剛 山東省腫瘤醫(yī)院

許紅霞 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院

趙 仁 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院

石漢平 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院