匡洪影，劉莎，韓延華*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

韓延華，韓氏女科第四代主要傳承人，國家重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人；黑龍江省名中醫(yī)、二級教授；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、首批名中醫(yī)；全國首批流派建設(shè)單位龍江韓氏婦科流派負(fù)責(zé)人。韓延華教授自幼秉承家學(xué)，打下了扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，造就了精湛的醫(yī)技，對多囊卵巢綜合征的治療有其獨(dú)到之處，對婦科臨床診治頗有指導(dǎo)意義。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),又稱為“Stein-Leventhal綜合征”[1]，是青春期和育齡期女性常見的疾病，其臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)、不孕、形體肥胖、多毛、頭面及背部痤瘡、頸部黑棘皮癥等，臨床上以高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變以及持續(xù)性無排卵為主要特征，但少數(shù)患者則表現(xiàn)為形體消瘦或陰道不規(guī)則流血等。另外可能出現(xiàn)胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常等一系列代謝性疾病。后期引發(fā)代謝性綜合征、2型糖尿病、心血管疾病以及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。中醫(yī)學(xué)中并沒有與其相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別屬于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”“崩漏”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。

1 多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

韓延華教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，尤責(zé)之于肝腎?！案螢榕酉忍臁倍狙?，腎藏精主生殖，與沖任二脈及胞中關(guān)系密切，《婦人大全良方·產(chǎn)門難》云：“肝之血必旺。自然灌溉胞胎，合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎力?！盵3]可見腎的封藏功能與肝的疏泄功能之間息息相通，相互制約，相互協(xié)調(diào)。故在病理方面?zhèn)麆t俱傷，耗則俱耗，相互影響，互為因果。若腎精虧損、腎陽虛，亦可導(dǎo)致肝血不足，肝郁克脾，脾失健運(yùn)，水濕停滯，濕聚成痰，痰濕下注，壅塞沖任、胞宮而發(fā)為此病。韓延華教授認(rèn)為腎虛為本病的基本病機(jī)，氣滯、血瘀、痰濕為致病之標(biāo)，疏肝益腎、化瘀調(diào)經(jīng)為治療大法。2013年，韓延華教授對全國82位知名專家(第1～5批師承指導(dǎo)老師和5位國家重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人)用藥調(diào)查結(jié)果顯示：腎虛型占54.7%，用藥特點(diǎn)以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥使用最多，再次證明韓延華教授觀點(diǎn)的正確性[4]。

2 多囊卵巢綜合征的診治思路

2.1 調(diào)周治療

韓延華教授根據(jù)月經(jīng)期間陰陽的動(dòng)態(tài)變化，主張?jiān)谠陆?jīng)的不同階段分期用藥。凡青春期月經(jīng)稀發(fā)、后期、閉經(jīng)的多囊卵巢綜合征患者宜于經(jīng)前10天補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)，予以補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減；而經(jīng)后患者則宜側(cè)重補(bǔ)益，佐以調(diào)經(jīng)，以建立其正常月經(jīng)周期，方用加味育陰湯加減。對于雌孕激素低下或促卵泡生成素升高，B超提示子宮、卵巢發(fā)育不良者，可酌情加菟絲子、紫河車、巴戟天以補(bǔ)腎益髓，調(diào)理沖任?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，茯苓、菟絲子、巴戟天等藥物中具有植物雌激素樣活性，可有效促進(jìn)卵泡發(fā)育[5]。如患者月經(jīng)過期不至，脈象沉細(xì)毫無經(jīng)水欲來之意，用藥上仍應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主，主張“經(jīng)滿則自溢?！比缬盟幰欢螘r(shí)間出現(xiàn)小腹脹滿不適，脈象滑疾等經(jīng)水欲來之象，便應(yīng)行氣活血，因勢利導(dǎo)，選用調(diào)肝湯或補(bǔ)腎活血湯加減。對于青春期多囊卵巢綜合征患者多以調(diào)整月經(jīng)周期為主，并定期監(jiān)測，必要時(shí)可與避孕藥、孕激素等聯(lián)合用藥[6]。

2.2 促排卵

現(xiàn)代研究表明，生育期婦女多囊卵巢綜合征發(fā)生率為5%～10%[7]，其卵子發(fā)育緩慢，無成熟卵泡或偶有成熟卵泡卻因卵泡壁過厚而致排卵障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性無排卵，這是引起排卵障礙性不孕的主要原因。因此促使卵泡發(fā)育成熟、促進(jìn)排卵是治療PCOS不孕癥的關(guān)鍵方案[8]。韓延華教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中排卵的成功與否離不開腎氣的推動(dòng)作用，腎氣、腎精充盛為基礎(chǔ)，氣血調(diào)暢為必要條件，腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化是關(guān)鍵。因此臨床中治療PCOS不孕的患者多以杜仲、菟絲子、巴戟天等益氣補(bǔ)腎的中藥為主，酌加鱉甲、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)的中藥以促排卵。而對于持續(xù)排卵障礙而致不孕的患者，韓延華教授認(rèn)為可以配合適當(dāng)?shù)奈魉幋倥?，臨床中常用克羅米芬、來曲唑以促進(jìn)卵泡早期發(fā)育，并配合一些促性腺激素促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的排出[9]。但用藥時(shí)要嚴(yán)格掌握用量，避免卵巢刺激過度，同時(shí)要根據(jù)卵泡發(fā)育情況來指導(dǎo)患者同房。一般1個(gè)療程為3個(gè)周期，且要通過復(fù)查超聲、糖耐量和胰島素、血清性激素六項(xiàng)等各項(xiàng)指標(biāo)，來判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。

2.3 孕后安胎

多囊卵巢綜合征的病因主要以腎虛為主，腎藏精，主生殖，腎虛則胞脈失養(yǎng)，沖任不固，易出現(xiàn)胎動(dòng)不安甚至自然流產(chǎn)。因此，韓延華教授認(rèn)為對于PCOS患者經(jīng)治療懷孕后，應(yīng)囑咐患者予以高度的重視，注意休息，保持樂觀的心態(tài)，補(bǔ)充營養(yǎng)以增強(qiáng)體質(zhì)并積極采取保胎治療，以免發(fā)生自然流產(chǎn)，一般治療時(shí)間以妊娠前12周為宜。

2.4 改善生活方式

1952年Rogers等[10]就報(bào)道了大約有43%的月經(jīng)周期失調(diào)女性是肥胖或超重的，而PCOS患者中有30%～75%都超重，反之，肥胖女性最常見的代謝性疾病也是PCOS。所以，對于PCOS患者而言，肥胖是其需要解決的首要問題，它不僅能使其雄激素、游離睪酮水平升高，而且還會(huì)增加其2型糖尿病、心血管疾病、自然流產(chǎn)等疾病的發(fā)生率。因此，韓延華教授認(rèn)為在日常生活中應(yīng)注意合理飲食、規(guī)律鍛煉以減輕體重縮小腰圍，進(jìn)而有效的改善其胰島素抵抗，降低睪酮水平，促進(jìn)疾病的康復(fù)。大量研究也提到PCOS患者普遍存在焦慮、抑郁、缺乏自信等心理不良情緒，而改善PCOS患者的情緒確能改善其胰島素抵抗和脂代謝異常，所以韓延華教授認(rèn)為改善生活方式，保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣對于PCOS疾病的治療至關(guān)重要。

3 多囊卵巢綜合征的用藥特點(diǎn)

3.1 肝之條暢為關(guān)鍵

本病的發(fā)生主要責(zé)之于肝腎，因此韓延華教授在運(yùn)用“肝腎學(xué)說”理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為肝之條暢為本病治療的關(guān)鍵。臨床中因肝郁氣滯，氣機(jī)受阻，沖任失調(diào)而導(dǎo)致的以月經(jīng)初潮較遲，周期錯(cuò)后，量少色黯，胸脅脹滿，精神抑郁，煩躁易怒等為主要臨床表現(xiàn)的PCOS患者，治以韓延華教授長期臨床經(jīng)驗(yàn)方“百靈調(diào)肝湯”加減，方中當(dāng)歸、赤芍為君，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、赤芍化瘀止痛；瓜蔞、枳實(shí)、川楝子、青皮為臣；妙用王不留行、通草、皂角刺為佐，取其三藥下達(dá)血海，通郁散結(jié)；全方共達(dá)疏肝理氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。若肝郁克脾，癥見脘腹脹滿，腹瀉便溏者，韓延華教授將其辨證為肝郁脾虛型，用藥多疏肝健脾，在“百靈調(diào)肝湯”基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、陳皮等健脾燥濕之藥。若病程日久，子盜母氣，癥見腰酸乏力，足跟痛，頭暈耳鳴，倦怠乏力，韓延華教授將其辨為腎虛肝郁型，治以調(diào)肝益腎，在“百靈調(diào)肝湯”基礎(chǔ)上加山藥、山茱萸、女貞子、鱉甲等滋補(bǔ)肝腎之藥。而因肝腎陰虛引起的沖任失調(diào)導(dǎo)致閉經(jīng)或經(jīng)水淋漓不止、不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、兩目干澀等PCOS患者，韓延華教授常使用“加味育陰湯”加減，方中重用熟地黃補(bǔ)肝血、滋腎陰；山藥健脾以補(bǔ)先天、益腎而助后天；又用牡蠣、海螵蛸、龜甲等血肉友情之品以滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；又配合阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血、白芍柔肝養(yǎng)陰、懷牛膝補(bǔ)肝腎活血，共達(dá)滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任之功。

3.2 補(bǔ)腎以活血調(diào)經(jīng)

《腎虛血瘀論》曰：“百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本?！庇盅浴熬貌t虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成……”臨床中韓延華教授在治療腎虛精血虧少，沖任不足而致的以月經(jīng)后期，量少，色黑有塊，腰膝酸軟，倦怠乏力，面色晦暗，有色素斑，肌膚甲錯(cuò)等為主癥的PCOS患者時(shí)，辨證為腎虛血瘀型，重以補(bǔ)腎而活血調(diào)經(jīng)，方用“補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯”加減。方中重用熟地黃、山藥、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血填精，菟絲子、巴戟天強(qiáng)筋壯骨；又配以大量的活血調(diào)經(jīng)藥物，如當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、赤芍等，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血調(diào)沖，而使經(jīng)自調(diào)。若癥見形寒肢冷，小腹冷痛，尿頻便溏等偏于腎陽虛者，韓延華教授常加肉桂、覆盆子、小茴香等溫補(bǔ)腎陽，溫經(jīng)散寒；若癥見背部冷，惡風(fēng)者，韓延華教授常加川椒溫督脈，以扶陽；若子宮發(fā)育不良者，韓延華教授常加紫河車、龜甲等血肉友情之品。

3.3 重視健脾化痰藥物的使用

韓延華教授在治療多例PCOS患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多患者均有形體肥胖減肥困難、痰多、口中黏膩，或頭暈?zāi)垦?、胸膈滿悶等困擾，認(rèn)為其原因在于脾虛濕盛，痰濕內(nèi)擾，軀脂滿溢，痰瘀互結(jié)，阻塞胞宮而致，因此在治療過程中重視健脾化痰藥物的使用，代表方劑“蒼附導(dǎo)痰湯”，方中重用蒼術(shù)、陳皮、茯苓、膽南星理氣健脾，燥濕化痰；香附、枳殼疏肝理氣，健脾化痰。若濕盛痰多者，加姜半夏、陳皮以寬胸理氣化痰；心悸者，加遠(yuǎn)志以化痰寧心；面部痤瘡者，加白鮮皮以清熱祛濕消痤。若病程日久，損傷及腎而癥見月經(jīng)后期，量少，色淡質(zhì)稀，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸軟，帶下清稀，性欲淡漠，小便清長，大便溏泄等，韓延華教授將其辨證為脾腎兩虛型，治療在“金匱腎氣丸”基礎(chǔ)上加入陳皮、半夏、茯苓等健脾化痰之藥。除此之外，臨床中脾虛濕盛癥狀不明顯者，韓延華教授亦喜加入少量理氣化痰健脾之藥以條暢氣機(jī)，促進(jìn)疾病治愈。

4 案例分析

徐某，女，25歲，未婚，2016年10月22日出診?；颊咭蛟陆?jīng)8個(gè)月一行就診。16歲初潮，6～7/40～45天。自高中始因?qū)W習(xí)壓力過大而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，2～3月一行，甚則長達(dá)半年之久。末次月經(jīng)2016年2月20日。平素腰痛，頭暈，神疲乏力，面部及背部痤瘡，心煩易怒，頸部黑棘皮癥狀較明顯，體型肥胖，身高156 cm，體重83 kg。查體：舌體偏大，黯淡，苔白，脈弦細(xì)。輔助檢查：B超示子宮稍小27 mm×23 mm×30 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑<9 mm以下濾泡12個(gè)以上，呈項(xiàng)鏈狀分布，提示多囊卵巢綜合征；甲狀腺功能未見異常；空腹血糖：6.3 mmol/L，180 min血糖：7.2 mmol/L，180 min胰島素：26 μU/mL；2016年10月10日血清性激素六項(xiàng)檢查提示：FSH：3.87 mU/mL，LH：20.04 mU/mL(LH/FSH>5.18 mU/mL)PRL：0.28 ng/mL，E2:46.08 pg/mL，P：0.52 ng/dL，DSH：180.00 μg/dL，AND：3.67 ng/mL，SBG：14.8 nmol/L。

辨證：腎虛肝郁，沖任失調(diào)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治法：益腎調(diào)肝，活血調(diào)經(jīng)。處方：補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減：生地黃20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，柴胡15 g，香附10 g，丹參20 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝15 g，山藥15 g，龜甲20 g，生甘草5 g。10劑，水煎服。囑患者增加運(yùn)動(dòng)減輕體重。二診：2017年12月12日?；颊咦杂X服藥后癥狀明顯緩解，大便略稀，每日2～3次，偶有腰痛、神疲乏力，現(xiàn)正值經(jīng)期第3天，色黯，質(zhì)黏，少許血塊。守上方去當(dāng)歸、丹參，加白術(shù)15 g。服法同前。

三診：2018年1月5日。患者自覺服藥后頭暈消失，其他癥狀明顯減輕，體重79.4 kg。舌質(zhì)略黯，苔薄白，脈略滑?？紤]經(jīng)期將近，守原方加益母草15 g。水煎服，經(jīng)期量多時(shí)停服。四診：2018年2月20日?，F(xiàn)月經(jīng)干凈3天，自覺腰酸，黑棘皮癥狀明顯改善，舌體正常大小，苔薄白，脈和緩。方藥以加味育陰湯加減治療：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，丹參15 g，香附15 g，白芍15 g，懷牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，狗脊15 g，鱉甲15 g。五診：2018年5月26日。近2月經(jīng)水基本如期而至，諸癥明顯改善，體重降至73.5 kg。按前方加減化裁，再服10劑。末次月經(jīng)2018年6月8日。次日復(fù)查血清性激素六項(xiàng)：LH/FSH>2.43，空腹血糖：6.0 mmol/L，180 min血糖：6.2 mmol/L；180 min胰島素：15.6 μU/mL。囑患者停服湯劑，給予胎寶膠囊和育陰丸調(diào)治，用陳皮水送服，并堅(jiān)持控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)減輕體重，避免精神過度緊張，遵此法繼續(xù)治療10個(gè)月，月經(jīng)基本恢復(fù)正常。

按:患者發(fā)病于青春期，為先天發(fā)育不足，精血未充，血海不能按時(shí)滿溢，故發(fā)為月經(jīng)稀發(fā)。平素腰痛、神疲乏力、頭暈、子宮發(fā)育稍小，均為腎虛所致。韓延華教授認(rèn)為，該患者以腎虛為本，水不涵木，累及于肝，致肝失疏泄，氣郁而不暢。方中予以菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎中陽氣；龜甲滋補(bǔ)腎中之陰，與菟絲子、巴戟天同用調(diào)和腎中陰陽，從而達(dá)到精血旺盛，血海滿盈；杜仲、山藥、山萸懷補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)先天，促進(jìn)精血生成；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，其味辛散，乃氣中血藥；柴胡、香附疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)；生地黃、赤芍、丹參清熱活血化瘀，涼血不留瘀，活血不動(dòng)血，且透達(dá)肝經(jīng)郁熱；甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；懷牛膝活血通經(jīng)，引血下行，使血匯聚于沖任二脈，為月經(jīng)來潮做準(zhǔn)備。全方使腎虛得補(bǔ)，肝郁得疏，兼顧活血化瘀，補(bǔ)益脾氣，氣血兼顧，共達(dá)“益腎調(diào)肝，活血調(diào)經(jīng)”之效。此外，韓延華教授另強(qiáng)調(diào)注重該患者的身心治療，在使用藥物治療的同時(shí)，應(yīng)要求患者調(diào)整心態(tài)，調(diào)暢情志，減輕精神壓力，增強(qiáng)信心，以便促進(jìn)疾病的康復(fù)。

5 結(jié)論

本文全文重在總結(jié)韓延華教授中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS臨床經(jīng)驗(yàn)，韓延華教授根據(jù)沖任、胞宮生理功能，臟腑、氣血失調(diào)、痰瘀互結(jié)等治病特點(diǎn)，將PCOS分為腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝郁脾虛、脾腎兩虛4種臨床常見證型。在治療思路上認(rèn)為青春期PCOS患者以調(diào)理月經(jīng)周期為主，改善臨床癥狀為先；生育期有生育要求的PCOS患者以調(diào)經(jīng)助孕、安胎助育為要；無生育要求的PCOS患者，以改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量為目的。總之，韓延華教授認(rèn)為PCOS患者要以降低LH及T激素水平，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，調(diào)整月經(jīng)周期為近期目的，以改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，截?cái)郟COS病情進(jìn)展，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥為最終治療目標(biāo)。用藥中同時(shí)結(jié)合患者年齡特點(diǎn)和患者就診的主要目的而選方用藥，隨證加減，代表方劑以百靈調(diào)肝湯、加味育陰湯、補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯、蒼附導(dǎo)痰湯等為主[11],在日后臨床中對PCOS的治療道路上給了我們很大的啟發(fā)。