胡曉穎 楊秋紅 張盛倢 楊 帥

(上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200081)

圍絕經(jīng)期抑郁癥(peri-menopausal depression，PD)又稱更年期抑郁癥，是女性生殖功能由盛轉(zhuǎn)衰過程中卵巢功能衰退而引起的精神疾病，以緊張、情緒低落、焦慮不安等臨床表現(xiàn)為主要癥狀[1-2]。有報(bào)道指出超過半數(shù)婦女圍絕經(jīng)期存在輕度抑郁癥，1%～3%婦女有中度抑郁癥，其中15%患者存在自殺行為[3-4]。PD不僅降低患者生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響患者身體和心理健康，西醫(yī)治療以抗抑郁、雌激素代替治療為主，雖在一定程度上能夠改善患者癥狀，但也存在副作用大、安全性差、易復(fù)發(fā)等問題[5]。針灸治療PD經(jīng)驗(yàn)豐富，針刺、灸法、電針、穴位埋線等多種治療方法對(duì)PD起到積極作用，具有療效明顯、副作用小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺關(guān)元穴可有效改善PD患者臨床癥狀、內(nèi)分泌功能和機(jī)體代償?shù)?，有助于提高患者生活質(zhì)量[8-9]。史曉嵐，上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院中醫(yī)科主任，從事中醫(yī)婦科臨床工作20余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療PD及各類婦科疾病?，F(xiàn)將其以改良齊刺關(guān)元穴為主治療PD的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)歷代醫(yī)籍中對(duì)PD無專題論述，也無此病名，但相關(guān)癥狀的描述散見于“絕經(jīng)前后諸證”“百合病”“臟躁”“郁證”等。PD患者臨床上多以月經(jīng)不調(diào)、抑郁焦慮、潮熱多汗、失眠等為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，最主要的生理變化是卵巢功能衰退，卵泡的數(shù)量隨著年齡的增長而逐漸減少，尤其是絕經(jīng)前 10 年的減少速度明顯加快[10-11]。卵巢功能衰退、雌激素水平過低可造成PD[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性進(jìn)入七七之年，腎氣逐漸衰弱，天癸即將耗盡，沖任二脈虛衰，陰陽失衡，氣血失和，各臟腑功能減弱，為病之本。情志刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，為病之標(biāo)。故PD屬本虛標(biāo)實(shí)之，本即腎氣虧虛，導(dǎo)致五臟俱虛，氣血失和，標(biāo)本互為影響，導(dǎo)致疾病發(fā)生。史曉嵐主任認(rèn)為PD形成的始動(dòng)因素是圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退、雌激素水平過度降低，導(dǎo)致下丘腦—垂體—卵巢生殖軸功能紊亂。PD除以腎氣虧虛為本外，還與肝、心、脾功能失調(diào)密切相關(guān)，即臟腑氣血功能失調(diào)，沖任失和，引起月經(jīng)失調(diào)、精神抑郁、失眠煩躁等虛實(shí)夾雜癥狀。

1.1 腎氣虧虛 PD以腎氣虧虛、沖任虛衰為根本病機(jī)。腎為先天之本，以藏精為主，腎陰腎陽之基是人腎中精氣，主生長發(fā)育和生殖。女子性功能及生殖功能的正常均以腎中精氣所產(chǎn)生的天癸為物質(zhì)基礎(chǔ)，若腎虛精虧，沖任失調(diào)，天癸耗盡，不能濡養(yǎng)胞宮而致月經(jīng)失調(diào)。腎為五臟之本，腎陰陽失衡導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)，其他臟腑之疾亦會(huì)影響腎的功能。故PD的發(fā)生并不是單一與腎相關(guān)，同時(shí)也與肝、脾功能失調(diào)及痰濕等密切相關(guān)。

1.2 肝失疏泄 肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志。肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)節(jié)卵子發(fā)育及排出、月經(jīng)按期來潮的疏泄與條達(dá)的作用。圍絕經(jīng)期婦女情志不舒，肝氣郁結(jié)，可致精神抑郁，悶悶不樂，多疑善慮，月經(jīng)不能按期而至。故史曉嵐主任醫(yī)師治療PD十分注重調(diào)節(jié)肝的疏泄功能，利用針刺的“疏調(diào)”作用達(dá)到疏肝理氣、活血通絡(luò)之效。

1.3 脾失運(yùn)化 脾主升清，為后天之本，氣血生化之源。腎臟依賴于脾臟運(yùn)化水谷所生氣血以得充養(yǎng)。若脾失健運(yùn)，其一氣血化生不足，不能濡養(yǎng)心、腎，使精神渙散，月經(jīng)不調(diào)；其二水液運(yùn)化失常，妨礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致卵巢功能低下。脾氣不升，清陽不能上達(dá)頭目，易致頭暈?zāi)垦?，神情恍惚?/p>

1.4 心神失安 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！比说木褚庵?、思維活動(dòng)均由心統(tǒng)帥。婦女以血為本，既能為神志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，又可濡養(yǎng)胞脈，通過維持子宮功能保障月經(jīng)正常。史曉嵐主任治療PD亦十分重視調(diào)養(yǎng)心神。調(diào)節(jié)患者下丘腦—垂體—卵巢功能有助于改善患者精神狀態(tài)[13]。

2 辨證施治，精簡取穴

史曉嵐主任根據(jù)PD患者腎虛及多臟腑功能失調(diào)的病機(jī)，在治療中將補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任及解郁作為基本治則，根據(jù)烘熱汗出、抑郁寡歡、心悸怔忡、腰膝痠軟等虛實(shí)夾雜的臨床表現(xiàn)，將PD分為腎虛肝郁、心腎不交、陰虛火旺及氣陰兩虛4種證型?？紤]PD患者多有情緒不穩(wěn)、多疑善慮等癥狀，建議治療時(shí)選穴宜少而精，以督脈、任脈及脾經(jīng)經(jīng)穴為主，主穴選取關(guān)元、三陰交、百會(huì)?！鹅`樞·寒熱》中描述關(guān)元是任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，任脈主一身之陰氣，且關(guān)元穴又為“女子蓄血之處”，是人身陰陽元?dú)饨粫?huì)之處所，取之能補(bǔ)元陰元陽。脾經(jīng)是足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，調(diào)節(jié)三陰經(jīng)的功能。兩穴相合，可調(diào)和陰陽，調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)肝益腎。兩穴相配，既補(bǔ)益先天，又充實(shí)后天，治療PD效果理想。加之督脈百會(huì)穴，因督脈歸屬于腦，腦為“髓?！?“元神之府”，刺之能醒腦開竅，鎮(zhèn)靜安神，益氣升陽，調(diào)暢情志。與關(guān)元穴合用，最能發(fā)揮益氣寬胸、調(diào)沖任、解郁的功效。諸穴合用，共奏補(bǔ)腎陰、調(diào)氣血、解肝郁之功效，促進(jìn)PD患者陰陽平衡的恢復(fù)。

3 妙用齊刺，增強(qiáng)療效

3.1 齊刺溯源，古法新用 齊刺法，源于《內(nèi)經(jīng)· 靈樞》，為“十二節(jié)刺”之一?！鹅`樞 · 官針》曰：“凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)……齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也?！逼浞ó?dāng)病處直下一針，左右兩旁各下一針，三針齊下，故名齊刺，或三刺。古人講齊刺法多用來治療寒氣侵襲經(jīng)絡(luò)所致的范圍較小、病位較深的痹證，這為后世醫(yī)家對(duì)此針法的認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)。齊刺法不僅能夠治療疼痛性疾病，也可用于內(nèi)外婦兒多科疾病，尤其在治療某些婦科疾病方面，臨床療效比普通針刺更為顯著[14-15]。史曉嵐主任結(jié)合多年臨診經(jīng)驗(yàn)指出，齊刺法不僅局限于寒、痹證的治療，將其運(yùn)用于婦科疾病中，還具有補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、穩(wěn)固沖任及疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛的雙向調(diào)節(jié)作用。

3.2 改良齊刺，輻射三經(jīng) 關(guān)元穴為臨床治療PD常用穴位之一，通常采取直刺1～1.5寸。史曉嵐主任認(rèn)為使用關(guān)元穴向左右外下方斜刺3寸的改良齊刺法較傳統(tǒng)針刺更能發(fā)揮關(guān)元穴的功效，方法如下：1根1.5寸毫針直刺正中，2根3寸毫針斜刺同側(cè)卵巢方向，當(dāng)患者少腹部出現(xiàn)強(qiáng)烈針感并放射至?xí)幉繒r(shí)，連接電子脈沖治療儀，應(yīng)用連續(xù)波、頻率1 Hz電流行電刺激，強(qiáng)度根據(jù)患者耐受能力調(diào)節(jié)，每次治療留針30 min。單刺關(guān)元穴即可疏通經(jīng)絡(luò)，培元固本，補(bǔ)益肝腎，改良齊刺法不僅增強(qiáng)了關(guān)元穴本身作用，其旁2針向左右外下方斜刺，更可輻射到足三陰經(jīng)在下腹部循行之處，在增強(qiáng)關(guān)元穴療效的同時(shí)也發(fā)揮了肝經(jīng)行氣通絡(luò)、疏肝解郁，脾經(jīng)補(bǔ)氣升陽、化痰祛濕，腎經(jīng)補(bǔ)益腎精、養(yǎng)陰清熱的作用。同時(shí)，還可輻射到經(jīng)外奇穴子宮或卵巢穴，此穴為治療各類婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴，可發(fā)揮調(diào)理沖任、滋養(yǎng)胞宮、延緩衰老的功效。根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)反射理論，關(guān)元穴位于支配女性內(nèi)生殖器(子宮及卵巢等附件)的脊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)鄰近節(jié)段。由此可見，改良齊刺法能有效提高針刺治療PD的效果。

3.3 寓補(bǔ)于瀉，雙向調(diào)節(jié) 齊刺法源于《內(nèi)經(jīng)》，因其多用于治療寒氣侵襲經(jīng)絡(luò)所致的小范圍、深層次痹證，不僅具有一般針刺治療的作用，還具有增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛的功效[9]，故臨床施針手法多以瀉法為主。在治療PD的過程中，史曉嵐主任認(rèn)為PD以腎虛為基本病機(jī)，不僅將齊刺法的進(jìn)針方向及深度進(jìn)行改良，還選擇在進(jìn)針時(shí)采用以拇指前進(jìn)為主的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。蓋因關(guān)元穴交會(huì)足三陰經(jīng)及任脈的特殊位置，補(bǔ)之可補(bǔ)益腎氣，升陽健脾，滋陰養(yǎng)肝，濡養(yǎng)胞宮，使腎氣充，脾氣升，肝血旺，胞宮暖，則虛熱可清，瘀血可除，痰濕可化，肝氣得舒，沖任得固。整個(gè)治療過程寓補(bǔ)于瀉，充分發(fā)揮了齊刺法的雙向調(diào)節(jié)作用。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，52歲。2019-06-16初診。主訴：煩躁、失眠3年6個(gè)月。現(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2年前絕經(jīng)，3年6個(gè)月前出現(xiàn)煩躁、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀，情緒差，易怒，不愿外出，自訴周身不適，遂來我院針灸科更年期?？凭驮\。Kupperman指數(shù)(MI)：25。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分為25分。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。檢測(cè)：雌二醇(E2)29.36 pmol/L，卵泡刺激素(FSH) 68.67 mIU/mL，黃體生成激素(LH) 14.14 mIU/mL，孕激素(P)0.95 nmol/L，泌乳素(PRL) 130.38 mIU/L，睪酮(T) 1.91 nmol/L。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬陰虛火旺型；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥。治則：滋陰清熱，解郁除煩。予針刺治療。取穴：關(guān)元、三陰交(雙)、百會(huì)、內(nèi)關(guān)(雙)、風(fēng)池(雙)。操作方法：關(guān)元穴，改良齊刺法；三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)均直刺1.0寸；百會(huì)穴沿頭皮平刺1.0寸。以上穴位均采用拇指前進(jìn)為主的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針期間采用G9805-Ⅱ型電針儀給予關(guān)元和三陰交穴電刺激。具體方法：關(guān)元穴上的3根針中，向左右斜刺的2根針分別作為2路電路與同側(cè)三陰交穴聯(lián)接。電針采用連續(xù)波，頻率1 Hz，以患者能耐受為度。每次留針30 min。每周治療2次，1個(gè)月為1個(gè)療程?；颊?019-06-30二診，訴煩躁、失眠稍有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。MI仍為25。HAMD評(píng)分為17分。處理：診治同前。2019-07-07日三診，患者自訴焦慮、失眠明顯好轉(zhuǎn)，稍有潮熱汗出，時(shí)有頭暈、乏力。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。處理：續(xù)予針刺治療以觀察療效。2019-07-14四診，患者諸癥均消，無潮熱出汗、失眠焦慮等癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。血清內(nèi)分泌激素檢測(cè)：E291.75 pmol/L，F(xiàn)SH 73.72 mIU/mL，LH 18.91 mIU/mL，P 3.18 nmol/L，PRL 94.98 mIU/L，T 2.08 nmol/L。處理：續(xù)予1周鞏固治療。隨訪1個(gè)月患者未見復(fù)發(fā)。

按語：史曉嵐主任根據(jù)“腎為先天之本”“肝主疏泄”的理論，同時(shí)結(jié)合患者潮熱煩躁、失眠、易怒等癥狀，舌紅，苔薄，脈細(xì)，診斷為絕經(jīng)前后諸證，證屬陰虛火旺型。PD是由于患者長期情志不舒、思慮過度及心肝陰血不足等原因，導(dǎo)致脾肺腎等五臟出現(xiàn)陰液俱虧、虛火躁動(dòng)等情況，進(jìn)而導(dǎo)致臟不藏神，最終引起精神失常、無故悲傷、神疲乏力等多種臨床表現(xiàn)。治應(yīng)標(biāo)本兼治，當(dāng)以補(bǔ)腎益精、疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱、調(diào)養(yǎng)心神為主。選取關(guān)元、三陰交、百會(huì)穴，并在關(guān)元穴行改良齊刺法，通過針刺使少腹部有強(qiáng)烈的針感并放射至?xí)幉?，最大程度發(fā)揮關(guān)元穴補(bǔ)腎培元、調(diào)理沖任的作用，以滋養(yǎng)胞宮，促進(jìn)性激素分泌。配以足三陰經(jīng)交會(huì)之三陰交，以發(fā)揮調(diào)理肝、脾、腎三經(jīng)之效。關(guān)元穴聯(lián)絡(luò)三焦，通于陰維，具有寧心安神之效。再加百會(huì)醒腦開竅，風(fēng)池平肝熄風(fēng)，諸穴相合，則腎精得養(yǎng)，虛熱得清，痰郁得化，心神得安。

5 小 結(jié)

綜上所述，史曉嵐主任認(rèn)為PD以腎氣虧虛為本，并與肝、心、脾功能失調(diào)有關(guān)。采用改良齊刺關(guān)元穴為主的針刺方法，一組主方再按照辨證分型加減，不僅最大限度地發(fā)揮了關(guān)元穴的治療功效，還通過放射的針感刺激到兩側(cè)的足三陰經(jīng)及經(jīng)外奇穴子宮或卵巢穴，起到通胞絡(luò)、化瘀滯及調(diào)節(jié)氣血循環(huán)的作用，以延緩胞宮功能的衰退。同時(shí)，因PD患者精神上較為敏感，部分患者情緒波動(dòng)明顯，嚴(yán)重影響日常生活及社會(huì)交往，故還應(yīng)注重患者生活及情志的調(diào)攝，在針灸治療基礎(chǔ)上需增加人文關(guān)懷，給予正確的起居及飲食指導(dǎo)，引導(dǎo)患者回歸正常工作生活狀態(tài)。提倡醫(yī)患相互配合，針灸治療與心理疏導(dǎo)并用的綜合治療方式。