黃 偉 白曉紅

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽 110032)

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)作為兒童時期的常見病、多發(fā)病，是指在單位時間內上、下呼吸道感染反復發(fā)作超過一定次數的一種臨床綜合征，因其反復發(fā)病，病程遷延，常易并發(fā)兒童哮喘、心系疾病、腎系疾病等，對兒童生長發(fā)育及身心健康影響嚴重[1]。有研究顯示，在發(fā)展中國家，25%的1歲以下兒童及18%的1～14歲兒童罹患RRTI[2]。臨床上對于RRTI常采用抗生素及對癥支持治療等，但抗生素僅對RRTI急性感染期有效，并不能預防感染的發(fā)生，且還存在因濫用抗生素而導致機體正常菌群失調的風險，一旦機體正常免疫機制被破壞，耐藥菌滋生，不僅會降低抗生素的療效，還更容易引起RRTI的發(fā)生[2]。中醫(yī)學則以治未病理論為基礎，對RRTI患兒進行干預治療，在改善患兒臨床癥狀、提高機體免疫功能、減少復感率、提高療效等方面均已經得到醫(yī)學界的廣泛認同[3]。捏脊療法是兒科臨床常用的外治療法之一，具有調整陰陽、疏通經絡、促進氣血運行、改善臟腑功能等作用，可有效提高機體免疫功能，防治多種疾病[4]。為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療RRTI的優(yōu)勢，形成療效確切、應用方便、價格合理、科學規(guī)范的防治操作技術規(guī)范，制訂捏脊療法防治小兒RRTI的中醫(yī)治未病實踐指南，我們對有小兒捏脊療法論述的古代文獻和采用捏脊療法防治小兒RRTI的現代文獻進行了整理研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 根據中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》和“中醫(yī)治未病實踐指南”項目文獻研究方法的要求，制定文獻檢索的原則：知識系統(tǒng)，范圍全面。文獻檢索范圍包括對小兒捏脊療法進行描述的古代文獻，有關捏脊(捏積)療法治療小兒RRTI的現代文獻。檢索方式包括手工檢索(題錄、文摘等)與網絡檢索(網絡數據庫)相結合。古代文獻利用《CD-R中醫(yī)兒科古代文獻數據庫》采用文獻溯源法進行檢索，現代文獻以捏脊、捏積、反復呼吸道感染、反呼、復感、RRTI為關鍵詞，在中國知識基礎設施工程(CNKI)、重慶維普資訊期刊數據庫及萬方全文數據庫進行檢索。

1.2 納入標準 現代文獻發(fā)表時間為1980-01-01—2017-07-31；文獻中臨床干預因素為捏脊或捏積；文獻類型包括臨床隨機對照研究及非隨機對照研究；中文文獻。

1.3 排除標準 排除臨床診療指南規(guī)范標準類、理論探討類、護理類、流行病學研究類、病因學研究類、并發(fā)癥研究類、實驗類文獻；外文文獻。

1.4 文獻研究方法 通過閱讀全文，整理歸納古代文獻中對小兒捏脊療法的操作描述，以及現代文獻中采用捏脊療法防治小兒RRTI的操作描述，包括捏脊療法的操作部位、操作方法、操作次數、操作介質及注意事項。根據“中醫(yī)治未病實踐指南”標準制訂的要求，對入選的現代文獻進行質量評估，篩選其中的高質量文獻。臨床隨機對照研究文獻采用改良Jadad量表[5]進行評價，最高分為7分，>3分即可視為高質量文獻。臨床非隨機對照研究文獻采用非隨機對照試驗方法學評價指標(MINORS)[6]進行評價，最高分為24分，≥13分即可視為高質量文獻。

2 結 果

2.1 古代文獻捏脊療法的描述 收集到記載有捏脊療法的古代文獻共計13部，包括《肘后備急方》(東晉·葛洪)、《外臺秘要》(唐·王燾)、《小兒推拿仙術》(明·周于巷)、《小兒按摩經》(明·陳氏)、《小兒推拿秘旨》(明·龔廷賢)、《幼科推拿秘書》(清·駱如龍)、《推拿三字經》(清·徐謙光)、《小兒推拿廣意》(清·熊應雄)、《動功按摩秘訣》(清·汪啟賢、汪啟圣)、《小兒推拿直錄》(清·櫰錢懷村)、《厘正按摩要術》(清·張筱衫)、《幼科鐵鏡》(清·夏禹鑄)及《幼幼集成》(清·陳復正)，其中5部古籍中6篇文獻中對捏脊療法的操作描述較為詳細。6篇古代文獻中對捏脊療法的描述見表1。

表1 6篇古代文獻中對捏脊療法的描述

2.2 現代文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述 收集到采用捏脊療法防治小兒RRTI的現代文獻共計156篇，其中臨床隨機對照研究文獻45篇，臨床非隨機對照研究文獻111篇，均對捏脊療法有較為詳細的描述。156篇現代文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述見表2。

表2 156篇現代文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述

續(xù)表2

2.3 高質量現代文獻對捏脊療法防治小兒RRTI的描述

2.3.1 高質量臨床隨機對照研究文獻 45篇臨床隨機對照研究文獻中，共篩選出高質量文獻6篇[7-12]。6篇高質量臨床隨機對照研究文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述見表3。

表3 6篇高質量臨床隨機對照研究文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述

2.3.2 高質量臨床非隨機對照研究文獻 111篇臨床非隨機對照研究文獻中，共篩選出高質量文獻18篇[13-30]。18篇高質量臨床非隨機對照研究文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述見表4。

表4 18篇高質量臨床非隨機對照研究文獻捏脊療法防治小兒RRTI的描述

3 討 論

捏脊療法是以中醫(yī)基礎理論為指導，以背部督脈和足太陽膀胱經為操作部位，運用捏、提等推拿手法，達到調理臟腑、增強體質目的的一種外治療法，其在健脾和胃方面功效尤為突出，臨床可用于治療多種小兒脾系、肺系病證，也是調整體質、預防疾病的常用保健方法之一[31]。本療法誕生之初并無捏脊一詞，但因其操作主要為采用捏法用于脊柱進行治療，且經后世醫(yī)家不斷實踐發(fā)現其以治療小兒腸胃積滯方面疾病見長，故稱為捏脊或捏積?！吨夂髠浼狈健费裕骸爸巫涓雇础槿∑浼构瞧ぃ钊⊥匆?，從龜尾至頂乃止，未愈更為之?！庇捎诠糯墨I記錄詳簡不一，或書卷遺失，我們僅收集到有捏脊療法記載的古代文獻13部，其中6篇文獻有相對詳細的描述，操作部位以脊背部龜尾至大椎為主，操作方法有摩法、緩推、直推、旋推之不同，操作次數從十二三回至百遍不等，操作介質僅《厘正按摩要術》中提到因季節(jié)、病情不同，操作介質也要有所不同，包括蔥姜湯、熱水、麝香少許及水，并對操作中的推拿方向、補瀉手法等注意事項做出了描述，這些也都成為后世醫(yī)家推廣發(fā)展小兒捏脊療法的基礎。

隨著捏脊療法的不斷發(fā)展完善，到了現代其操作已基本達成一致。本研究篩選出的156篇采用捏脊療法治療小兒RRTI現代文獻中，捏脊療法的操作部位基本以長強至大椎為主，操作方法采用二指捏法或三指捏法的常規(guī)操作，部分文獻增加摩背、叩背、重點腧穴按揉等操作以加強治療作用，操作次數以3～5遍為主，但對操作介質及操作注意事項的關注度不高，大部分文獻并未進行相關描述。進一步結合文獻質量進行分析，6篇高質量臨床隨機對照研究文獻中，4篇的操作部位為長強至大椎，操作方法描述雖略有不同，但基本均采用二指捏法或三指捏法的常規(guī)操作，操作次數5～10遍不等，操作介質包括爽身粉、滑石粉或按摩乳，注意事項主要包括治療的時機、力度、方向及禁忌證。18篇高質量臨床非隨機對照研究文獻中，7篇操作部位仍是以長強至大椎，操作方依然采用二指捏法或三指捏法的常規(guī)操作，操作次數3～10遍不等，操作介質僅有1篇提到采用姜汁水，注意事項仍是包括治療的時機、力度、方向及禁忌證，但多數并未提及。

小兒為“純陽”之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，但臟腑柔弱，肺、脾常不足，常衛(wèi)外不固，且脾胃易傷；如反復感邪，常致變證百出。小兒RRTI病性多為本虛標實，其發(fā)病關鍵不在邪而在于正氣不足，因此治療之道重在健脾益肺。平素采用捏脊療法進行保健按摩，通過捏、提等手法刺激督脈、足太陽膀胱經及肺俞、脾俞等背俞穴，能有效地補氣健脾益肺，調整臟腑功能，增強機體抗病能力，從而抵御外邪入侵，有效防止外感復發(fā)，因此捏脊療法在小兒RRTI的防治中應用廣泛[32]。但由于中國地域廣大，小兒推拿流派眾多，捏脊療法在臨床操作中無論操作手法、操作步驟、操作介質及操作中注意事項等均存在較大差異。我們制定RRTI中醫(yī)兒科治未病實踐指南的目的就是要形成療效確切、方便應用、價格合理、科學規(guī)范的操作技術規(guī)范，為中醫(yī)開展RRTI的防治建立基礎，也方便基層醫(yī)師依據指南推廣使用捏脊療法干預小兒RRTI，減少該病的反復發(fā)生，造福兒童。

綜上所述，捏脊療法治療小兒RRTI的操作部位以長強穴至大椎穴為主，操作方法多采用推拿教材中描述的二指捏法或三指捏法，操作次數差異較大，以3～5遍為主，操作介質及操作注意事項雖然文獻中提及較少，但鑒于小兒皮膚嬌嫩，我們認為在臨床實際操作中還應配合操作介質的使用，避免皮膚損傷，同時應掌握捏脊療法的適應證及禁忌證，操作中手法宜輕柔，并注意捏脊治療后的調護，這些都應是治療中重點關注的內容，也是日后規(guī)范指南制定中需要強調的內容。