王任遠(yuǎn) 曾 銀 王 福 晏 斌 韓 強(qiáng) 王和天

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

早泄是常見的男性性功能障礙之一，目前對于早泄定義的爭論較多，其中國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會[1-2]及歐洲泌尿外科學(xué)會[3]將其定義為：常在插入陰道1 min內(nèi)發(fā)生，患者多不能控制射精時間及帶給患者和(或)配偶負(fù)面影響。其發(fā)生率在人群中一直居高不下，歐洲制訂的男性性功能障礙診治指南認(rèn)為，健康成年男性中早泄的患病率為20%～30%[4]，國內(nèi)學(xué)者調(diào)查早泄的發(fā)病率約為25%[5]。早泄影響患者的生活質(zhì)量，常因患者對其性生活不滿意，導(dǎo)致性生活頻率較低。同時對其他方面也產(chǎn)生負(fù)面影響，如自信心及性伴侶關(guān)系等。早泄也可引起患者煩惱、焦慮、沮喪及抑郁等精神癥狀，甚至由于性伴侶的性滿意度下降，導(dǎo)致家庭不和諧[6]。

早泄治療手段較為單一，以鹽酸達(dá)泊西汀為代表的藥物是目前治療早泄的重要方法，但不是唯一辦法，綜合治療還包括加強(qiáng)對患者與其伴侶的心理咨詢和教育、行為療法及手術(shù)治療。中醫(yī)為早泄的治療提供了新的思路，近年來應(yīng)用中醫(yī)治療早泄也逐步走進(jìn)大眾的視野，且具有療效好、副作用少、復(fù)發(fā)率低等特點。我們綜述了近年來中醫(yī)治療早泄的研究文獻(xiàn)，以供臨床參考。

1 早泄源流

早泄中醫(yī)稱之為 “失精”“雞精”“溢精”“泄精”等。《醫(yī)心方》中引用《玉房秘訣》記載到：“溢精者，心意貪愛、陰陽未和而用之，精中道溢?！薄睹乇痉N子金丹》記載: “男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當(dāng)，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精?！币缇碗u精雖然都是中醫(yī)對于早泄的定義，但是這2種病名都未被廣泛認(rèn)可，古籍中僅有以上兩處記載，且其病機(jī)探討過于簡略，其他醫(yī)家也沒有對其進(jìn)一步探討[7]。明確提出早泄的病名是在明·萬全的《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要》，且一直沿用至今。清·沈金鰲《沈氏尊生書·內(nèi)傷外感門》指出男性早泄的表現(xiàn)為“未交先泄，或乍交即泄”與現(xiàn)代早泄定義較為接近。

2 病因病機(jī)

早泄中醫(yī)病因多責(zé)之于腎、肝、心三臟，多由腎失所藏、肝失疏泄、心神失養(yǎng)引起?！吨T病源候論》記載:“腎氣虛弱，故精溢也，見聞感觸，則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也。”《景岳全書》云: “蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心。”《格至余論·陽有余陰不足論》曰：“精之固約在腎，而精之排出由肝所司?！爆F(xiàn)代醫(yī)家通過對歷代醫(yī)家的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)與歸納，結(jié)合臨床提出了自己的觀點。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為，縱欲過度，導(dǎo)致腎中陰陽虧虛，而造成早泄的發(fā)生；此外飲食不節(jié)，或房事不潔，外感濕熱，亦是早泄發(fā)生的原因之一[8]。胡海翔教授認(rèn)為，早泄病位在心、肝、腎，三臟共同控制人體精液的封藏與疏泄[9]。崔學(xué)教教授則以脾腎為重，認(rèn)為先天與后天之本的虧虛是早泄發(fā)病的基本病因[10]。譚新華教授指出，人體精微物質(zhì)的封藏和疏泄與五臟的功能有著密切的關(guān)系，腎之封藏、肝之疏泄、心之主神、脾之固攝及肺之宣降任何一項功能失常皆可使精液的貯藏和疏泄出現(xiàn)失常，從而引發(fā)早泄[11]。

3 辨證論治

古今醫(yī)家對于早泄的辨證論治多有相似，以腎為本，多從肝腎、心腎、脾腎等方面進(jìn)行治療，以下對不同的辨證治療分別進(jìn)行梳理討論。

3.1 從腎論治 《素問·六節(jié)臟象論》中提到: “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”意為腎是先天之本，主藏精，腎為封藏腎精之所。《諸病源候論》中所載：“腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸，則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也?！笨梢娔I氣不固，則精液不能受控，而發(fā)生早泄。高瞻主任認(rèn)為，早泄的基本病機(jī)不外虛實兩端，虛證以腎氣虛、腎陰虛為主; 實證或虛實夾雜證以濕熱、肝郁、血瘀貫穿疾病的始終[12]。門成福教授[13]認(rèn)為，早泄以腎虛為本，濕熱為標(biāo)，治療中以腎虛濕熱為切入，強(qiáng)調(diào)從腎論治。韋仕福等[14]認(rèn)為，腎氣虛衰，精失不固是導(dǎo)致早泄的主要原因，并創(chuàng)立補(bǔ)氣固腎方(由黃芪、太子參、芡實、金櫻子、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸、桑螵蛸、沉香組成)治療。施漢章教授認(rèn)為，腎氣受損，精關(guān)開闔失靈則發(fā)為早泄，對于腎臟封藏失職患者，多采用補(bǔ)腎澀精、填精益髓之法，藥物多選用桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子等補(bǔ)腎固澀之藥[15]。

3.2 從肝論治 《格致余論·陽有余陰不足論》提出:“主閉藏者，腎也; 司疏泄者，肝也?！备文I兩者互根互用，共行開闔疏泄之效。肝之疏泄功能可以保證腎氣開闔有度而防止過于蟄伏，腎之閉藏功能又可以防止肝氣疏泄太過。根據(jù)肝腎同源理論，使用疏肝補(bǔ)腎治法，來使肝的疏泄和腎的封藏功能協(xié)調(diào)互用，從而達(dá)到治療早泄的目的[16]。崔云教授多用四逆散疏肝治療早泄，其認(rèn)為早泄的煩悶抑郁、焦慮不安等表現(xiàn)與肝郁多有關(guān)聯(lián)，并將其視為發(fā)病關(guān)鍵[17]。王鋒等[18]認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，且肝腎同源，肝為交通心腎、滋養(yǎng)腎的關(guān)鍵，故治療早泄應(yīng)從肝入手，并采用柴胡疏肝散配合行為療法治療。郭軍等[19]認(rèn)為，肝主疏泄，司陰器之活動，肝失疏泄，則精關(guān)約束無權(quán)，發(fā)生早泄，臨床治療常用翹芍止泄合劑組(由連翹、柴胡、白芍、石菖蒲、巴戟天及黃芪組成)治療。周智恒教授認(rèn)為，早泄的治療原則為疏肝益腎、調(diào)補(bǔ)沖任、交通心腎、束帶固攝，以龍琥五子湯進(jìn)行治療，組成包括龍骨、琥珀、芡實、金櫻子、五味子、蓮子、桑螵蛸、沙苑子、覆盆子、鎖陽、合歡皮、山茱萸[20]。韓強(qiáng)等[21]在治療早泄時亦著重從肝入手，以疏肝為重，補(bǔ)腎為本，養(yǎng)心為要，創(chuàng)立了疏肝益氣固澀法的臨床治療思路，并結(jié)合臨床用藥規(guī)律創(chuàng)立疏肝益膽方(由白芍、黨參、半夏、遠(yuǎn)志、白術(shù)及巴戟天組成)指導(dǎo)臨床用藥。臨床觀察表明疏肝益氣固澀法能明顯延長早泄患者的射精時間并改善其性生活質(zhì)量[22]?，F(xiàn)代臨床動物實驗也證實，應(yīng)用疏肝解郁法對大鼠早泄模型具有明顯的延長射精潛伏期效果[23]。

3.3 從心論治 《景岳全書》云：“蓋遺精之始，無不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應(yīng)之……蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心。”《辨證錄》中記載：“心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎……而始能藏精而不泄。今心不能攝腎而精焉得而不走乎。”可見心主神，為君主之官，可以調(diào)攝五臟功能，心通過調(diào)神來使腎臟的固攝功能發(fā)揮作用，同時心主火，腎主水，水火上下相交，水火既濟(jì)，陰陽調(diào)和則腎能攝精而不泄。郭軍教授認(rèn)為，繼發(fā)性早泄患者因多種疾病更易感到焦慮和抑郁，其可引起臨床癥狀的加重，所以調(diào)心顯得尤為重要。調(diào)心有二：一是給患者提供精神心理治療，對其性活動加以指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的自信；二是遣方用藥時，酌加調(diào)心之品[24]。孫建明教授亦主張從心論治，認(rèn)為早泄的發(fā)病主要為腎水與心火不能既濟(jì)，導(dǎo)致腎水不能上行、心火不能下行，最終導(dǎo)致腎水太寒、心火太旺而發(fā)生早泄[25]。譚新華教授認(rèn)為心神失養(yǎng)是早泄的根本病機(jī)，臨床多以知柏地黃丸合酸棗仁湯共奏交通心腎、清熱除煩、滋陰降火之功，增強(qiáng)腎的固攝之力[26]。李曰慶教授認(rèn)為，君火妄動，火擾精室，精關(guān)開闔失司，發(fā)為早泄，以養(yǎng)心安神定志之法治療，藥物多選用煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、茯神、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁[27]。

4 臨床研究

4.1 經(jīng)驗方治療 王法[28]隨機(jī)選擇86例早泄患者，分成治療組與對照組各43例。治療組實施中藥加味歸脾湯治療，對照組口服西地那非治療，比較分析2組臨床療效。結(jié)果：治療組治療總有效率97.7%，對照組總有效率72.1%，治療組療效明顯高于對照組(P<0.05)，且治療后夫妻雙方性滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃小松等[29]隨機(jī)選取90 例早泄患者，分為治療組與對照組各45例，對照組予口服鹽酸曲唑酮治療，治療組予口服自擬安神鎖陽方(由石菖蒲、陳皮、砂仁、郁金、遠(yuǎn)志、酸棗仁、煅龍骨、首烏藤、煅牡蠣組成)治療。結(jié)果：治療組總有效率95.85%，對照組總有效率68.89%，治療組療效優(yōu)于對照組。楊光照[30]采用延時方(由蒼術(shù)、山藥、草果仁、川萆薢、石菖蒲、苦參、黃柏、椿根皮、知母、山茱萸、生地黃及生甘草組成)治療早泄33例，并與采用達(dá)泊西汀治療23例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率84.85%，對照組總有效率69.57%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。張凱麟[31]采用三才封髓方(由人參、熟地黃、砂仁、甘草、黃柏及天門冬組成)治療早泄73例，并與采用鹽酸帕羅西汀治療73例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.15%，對照組總有效率57.53%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后夫妻性生活滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。金明昱等[32]采用金關(guān)固精方(由沙苑子、益智、覆盆子、芡實、金櫻子、蓮須、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、黃柏及淮小麥組成)聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏治療早泄27例，并與單純采用復(fù)方利多卡乳膏治療18例對照觀察。結(jié)果：治療組射精潛伏期、性生活滿意度及焦慮緊張程度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4.2 針灸治療 針灸是一種簡單易行的治療方法，能夠調(diào)暢氣血，促使局部經(jīng)絡(luò)運行[33]。李凈草等[34]采用溫針灸治療肝氣郁結(jié)型(取肝俞、八髎及三陰交)與腎精虧虛型(取腎俞、八髎及太溪)功能性早泄42例。得氣后每穴用3 cm艾條灸2壯。結(jié)果：總有效率為83.3%，觀察表明患病年齡越小早泄治療效果越好，年領(lǐng)越大治療效果越差，患病時間越短早泄治療效果越好，時間越長治療效果越差。葉坤等[35]采用針灸聯(lián)合復(fù)方玄駒膠囊治療早泄43例，并與單純采用復(fù)方玄駒膠囊治療43例對照觀察。取穴關(guān)元、氣海、中極、腎俞、志室、神庭、神門、太溪、三陰交、足三里、太沖及照海，得氣后腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元及足三里針柄放置艾段，燃2壯。結(jié)果：治療組總有效率97.67%，對照組總有效率72.09%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。辛重強(qiáng)[36]采用針刺治療早泄30例，并與采用鹽酸舍曲林治療30例對照觀察。取穴針刺八髎、中極、關(guān)元、百會及太溪，常規(guī)針刺。結(jié)果：治療組治療后射精潛伏期、配偶性生活滿意度、早泄診斷量表評分及中醫(yī)癥狀評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4.3 中藥外洗 胡恩宜等[37]采用抑精洗劑(由千斤拔、金櫻子、五倍子、蒼術(shù)、細(xì)辛、丁香、肉蓯蓉、鎖陽、吳茱萸、肉桂及陽起石組成)外洗結(jié)合穴位按摩治療早泄60例，并與采用達(dá)泊西丁片治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率83%，對照組總有效率62%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。古宇能等[38]采用中藥固陽熏洗方(由蛇床子、五倍子、細(xì)辛及花椒組成)聯(lián)合鹽酸舍曲林治療早泄95例。結(jié)果：治療后患者射精潛伏期、患者性生活滿意度、配偶性生活滿意度、射精控制困難程度及焦慮緊張程度較治療前均明顯改善(P<0.05)。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

4.4.1 中藥聯(lián)合5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑 單用中醫(yī)療法，存在一定的局限性，單用西醫(yī)療法，患者反饋有停藥后癥狀反復(fù)的情況，也伴隨一些難以避免的副作用。故醫(yī)家多采用中西醫(yī)結(jié)合治療早泄，臨床效果顯著。鹽酸達(dá)泊西汀是目前治療早泄的臨床一線用藥，其作用機(jī)制是選擇性阻斷5-HT再攝取，以達(dá)到延遲射精的目的[39]。海藝貝等[40]應(yīng)用柴胡疏肝散加味聯(lián)合達(dá)泊西汀治療肝氣郁結(jié)型早泄，臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸達(dá)泊西汀或者柴胡疏肝散加味,可顯著提高療效，延長射精潛伏期，改善患者性交時的控精能力,能夠疏暢情志，緩解焦慮。鹽酸舍曲林是一種長效高選擇性5-HT再攝取抑制劑，臨床應(yīng)用廣泛[41]。李建新等[42]使用麒麟丸聯(lián)合舍曲林治療繼發(fā)性腎氣不固型早泄，治療后麒麟丸聯(lián)合舍曲林改善程度更為明顯，較單純應(yīng)用麒麟丸聯(lián)合舍曲林可明顯延長患者射精潛伏期，改善早泄癥狀。此外，中醫(yī)藥聯(lián)合氟西汀、帕羅西汀、氯丙咪嗪等5-HT再攝取抑制劑治療早泄臨床亦有較好效果[43-45]。

4.4.2 中藥聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑 針對多巴胺及其受體的藥物治療早泄的研究早已進(jìn)行，在20世紀(jì)60年代，臨床就有研究報道多巴胺類化合物可以使射精延遲[46]。近期發(fā)現(xiàn)山葵科植物提取劑可加速射精過程，但通過舒必利(一種非選擇性多巴胺受體拮抗劑)預(yù)處理的大鼠卻沒發(fā)生早泄的表現(xiàn)[47]。另外，一項安慰劑對照研究結(jié)果表明，64例早泄患者服用左舒必利后，68.8%的患者癥狀得到改善[48]。多巴胺受體拮抗劑的出現(xiàn)為臨床治療提出了新的思路，與中醫(yī)藥聯(lián)合治療將成為臨床研究的熱點問題。

5 總結(jié)與展望

早泄是一種常見的疾病，常常對患者自信心及性伴侶關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于早泄的治療手段仍較為單一，藥物選擇少，中醫(yī)治療則彌補(bǔ)了此方面的缺點，為早泄的治療提供了更多可靠便捷且安全的途徑。通過對早泄中醫(yī)治療現(xiàn)狀的總結(jié)我們可以看到中醫(yī)治療早泄具有豐富的臨床經(jīng)驗。不過目前早泄的中醫(yī)治療也存在一定的不足，缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，限制了中醫(yī)治療早泄的國際化進(jìn)程。因此，今后的工作重點應(yīng)著眼于早泄的臨床經(jīng)驗總結(jié)，規(guī)范化早泄的治療方案，進(jìn)行科學(xué)試驗以證實中醫(yī)對于早泄的治療是行之有效的。未來中醫(yī)對于早泄治療一定可以大放異彩，將為患者提供更多更加豐富的治療途徑。