陶維雄 魏世平 李輝明 彭 偉 顧 鵬 李曉山

(長江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，逐漸取代開放手術(shù)，成為處理復(fù)雜性腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的有效方法，該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，目的是最大限度清除結(jié)石，保護(hù)腎功能。但因腎實(shí)質(zhì)質(zhì)地較脆，血供豐富，術(shù)中出血仍是PCNL的最主要并發(fā)癥之一，出血嚴(yán)重需要停止操作，二期手術(shù)治療，甚至需要緊急行腎血管栓塞術(shù)或腎切除術(shù)，為患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及創(chuàng)傷。我院2017年11月～2019年3月在78例PCNL術(shù)中創(chuàng)新性地使用等離子柱狀電極與腎鏡組合，腎鏡下直視電凝皮腎通道出血點(diǎn)，止血效果滿意，避免出血導(dǎo)致碎石視野不清而中止手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男52例，女26例。年齡25～68歲，平均46歲。肉眼血尿22例，腰部脹痛不適25例，腰痛、血尿15例，無癥狀僅體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎積水16例。腎結(jié)石42例，其中多發(fā)性腎結(jié)石12例，不完全鹿角形結(jié)石10例，完全鹿角形腎結(jié)石6例；結(jié)石直徑2.0～5.6 cm，平均3.2 cm。輸尿管上段結(jié)石36例，結(jié)石縱徑1.5～2.8 cm，平均1.8 cm。入院后經(jīng)體格檢查、B超、靜脈尿路造影(KUB+IVU)及CT等檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，無腎積水8例，輕度40例，中度24例，重度6例。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性者，常規(guī)行抗感染治療控制尿路感染。24例合并原發(fā)性高血壓，5例合并冠心病，9例合并2型糖尿病，3例合并慢性阻塞性肺病。12例腎結(jié)石曾接受1～3次體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：完全和不完全鹿角形結(jié)石、≥2 cm腎結(jié)石、ESWL治療失敗的結(jié)石；輸尿管上段L4以上長徑>1.5 cm的結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)；未控制的糖尿病和高血壓；上尿路感染合并發(fā)熱或腎積膿者。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。先取截石位，膀胱鏡下留置F6輸尿管導(dǎo)管，并將其固定于導(dǎo)尿管，外接延長管，由助手推注生理鹽水制作人工腎積水。更換俯臥位，患側(cè)腹部墊高，選擇穿刺點(diǎn)位于第11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，B超監(jiān)視下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞穹窿部，穿刺成功后逐步擴(kuò)張并建立經(jīng)皮腎通道，一般輸尿管結(jié)石及<3 cm腎結(jié)石采用微通道(F20)，>3 cm腎結(jié)石或鹿角形結(jié)石采用標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)。Storz腎鏡(微通道經(jīng)皮腎鏡F12)與司邁等離子雙極電切電凝系統(tǒng)柱狀電極(珠海市司邁科技有限公司，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第3250177號)組合用于觀察并止血(圖1)，在持續(xù)灌注保持視野清晰的情況下，檢查集合系統(tǒng)有無出血，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)將等離子雙極電切電凝系統(tǒng)中柱狀電極頭伸出鏡體，頂住出血點(diǎn)電凝止血(功率40 W)，一般每個出血點(diǎn)電凝時間約10 s。術(shù)區(qū)腎盂腎盞止血完成后保留J形導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，慢慢退出剝皮鞘，邊退邊觀察穿刺通道的腎盞裂口、腎實(shí)質(zhì)、腎包膜及皮下組織，找到出血點(diǎn)電凝止血。無明顯出血后直視下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)粉碎并清除結(jié)石，碎石結(jié)束，檢查各個腎盞，以防碎石殘留；輸尿管內(nèi)順行插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，同時拔除輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲留置雙J管；再次檢查穿刺通道有無明顯出血，術(shù)畢在擴(kuò)張鞘內(nèi)插入腎造瘺管，拔除擴(kuò)張鞘，固定腎造瘺管。術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB，若無結(jié)石殘留或無臨床意義的殘石(<4 mm)，拔出腎造瘺管；若殘留結(jié)石較大或結(jié)石位于平行盞，ESWL術(shù)后行二期PCNL。

2 結(jié)果

78例均一期穿刺成功并建立皮腎通道碎石，4例建立雙通道，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和術(shù)中、術(shù)后不可控制的大出血。手術(shù)時間50～120 min，(75.5±12.5)min；止血時間3～15 min，(6±2)min。52例術(shù)中有1～3處小動脈噴血，其余為靜脈出血或滲血；無術(shù)中、術(shù)后輸血。術(shù)后導(dǎo)尿管及腎造瘺管引流尿色正常，無活動性出血。術(shù)前血紅蛋白(128.3±14.8)g/L，術(shù)后復(fù)查(126.3±13.4)g/L，差異有顯著性(t=3.872，P=0.000)。術(shù)后4～5 d拔除腎造瘺管，5～7 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后復(fù)查KUB，68例無結(jié)石殘留或無臨床意義殘留結(jié)石；10例結(jié)石殘留或結(jié)石位于平行盞，術(shù)后行ESWL，其中5例自行排出碎石，3例經(jīng)原通道行二期PCNL，2例重建通道行PCNL。78例隨訪4～6個月，平均4.8月，無并發(fā)癥發(fā)生，無腎、輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

PCNL引起術(shù)中出血的原因可能為建立穿刺通道時損傷腎實(shí)質(zhì)血管，術(shù)中碎石時撕裂腎盞頸，或鏡體機(jī)械損傷腎內(nèi)黏膜[1，2]。目前，常規(guī)處理方法是[3～5]：①立即停止操作，分期手術(shù)，放置腎造瘺管并夾閉，利用腎盂凝血塊壓力壓迫止血；②放置氣囊導(dǎo)尿管，充盈氣囊加壓牽引壓迫止血；③選擇性腎動脈栓塞術(shù)；④腎切除術(shù)。夾閉腎造瘺管或放置氣囊尿管壓迫止血僅對較小血管或靜脈出血有效，且效果不明確[6]，需要時間密切觀察；選擇性腎動脈栓塞是目前控制經(jīng)皮腎鏡大出血的有效方法，甚至被作為治療腎臟出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要患者由手術(shù)室輾轉(zhuǎn)至介入治療室，腎動脈栓塞仍有一定的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，腎動脈栓塞會致部分腎單位梗死，影響腎功能，這種被動的術(shù)后處理也可能面臨醫(yī)療糾紛。其他方法處理無效的情況下，腎切除術(shù)是解決腎臟出血的最終辦法，但對于對側(cè)腎功能不全或者孤立腎患者，可能面臨終身透析或腎移植治療。

能否在術(shù)中對經(jīng)皮腎穿刺通道進(jìn)行有效的止血，減少術(shù)中及術(shù)后出血幾率，提高手術(shù)成功率，一直是泌尿外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。Jou等[7]報(bào)道PCNL術(shù)中后退腎鏡可對穿刺通道檢查，對出血點(diǎn)予以電灼處理，取得良好的止血效果，并達(dá)到無管化，認(rèn)為該方法安全有效。Cornio等[8]對經(jīng)皮腎穿刺通道采用凝血酶的凝膠狀物對通道進(jìn)行封閉處理，明顯減少術(shù)后出血及尿外滲。Tokue等[9]利用金屬彈簧圈栓塞皮腎通道成功治愈3例PCNL術(shù)中穿刺通道出血，但該方法要求嚴(yán)格，必須緊密填塞皮腎通道，且該彈簧圈仍有可能滑脫堵塞輸尿管，因此未能推廣應(yīng)用。Koo等[10]嘗試在腎造瘺管上纏繞可吸收止血紗，置于皮腎通道止血，與留置普通腎造瘺管組相比，術(shù)后出血明顯減少，但該方法僅對靜脈出血有效。隨著等離子雙極電切電凝系統(tǒng)在前列腺電切術(shù)中的成熟應(yīng)用，其止血牢靠副損傷少的特點(diǎn)被廣大泌尿外科醫(yī)生認(rèn)可。鑒于此我們認(rèn)為將等離子雙極電外科技術(shù)應(yīng)用于PCNL術(shù)中止血理論上可行。本組78例PCNL術(shù)中經(jīng)等離子柱狀電極電凝止血，效果良好，我們的體會是：①司邁等離子柱狀電極長度及直徑與標(biāo)準(zhǔn)腎鏡搭配合適，方便直視下止血，基層醫(yī)院取材方便；②術(shù)中止血時需退出外鞘至通道邊緣，此時需要保留好J形導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，避免通道丟失；③當(dāng)術(shù)中遇到動脈出血時，視野往往較快模糊，這時需及時調(diào)整灌注壓，保持視野清晰是關(guān)鍵，對出血點(diǎn)精準(zhǔn)電凝；④電凝時電極輕輕接觸出血點(diǎn)即可，以免產(chǎn)生切割作用造成副損傷。本研究結(jié)果表明等離子柱狀電極應(yīng)用于PCNL術(shù)中止血是一種安全可行、簡單有效的方法，但仍需比較研究證實(shí)等離子雙極電切電凝系統(tǒng)在PCNL術(shù)中直接止血作用的優(yōu)越性。