黃麗華傅萍（指導(dǎo)）

1 杭州市西湖區(qū)西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310012

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

杭州市中醫(yī)院傅萍主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，杭州何氏女科第四代傳人，從事中醫(yī)婦科工作四十年，對(duì)婦科疑難病癥尤其是排卵障礙性不孕癥的治療效果顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將傅師治療排卵障礙性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)述要

排卵障礙是引起不孕癥的主要病因之一，約占女性不孕原因的1/3左右[1]。卵泡發(fā)育和排卵由完整的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)控，任何環(huán)節(jié)的功能失調(diào)，皆可造成排卵功能障礙，導(dǎo)致不孕[2]。引起排卵障礙的常見(jiàn)疾病有多囊卵巢綜合征（PCOS）、先天性性腺發(fā)育不全、功能性卵巢腫瘤、早發(fā)性卵巢功能不全（POI）等。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“排卵障礙”之說(shuō)，但可歸屬于月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng)、不孕癥等范疇[3]。傅師認(rèn)為，女性的卵子屬生殖之精。腎主生殖，腎精是天癸化生、卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)，腎陽(yáng)溫煦，沖任經(jīng)脈氣血和暢是其生長(zhǎng)、排出的動(dòng)力。肝腎同源，而肝主疏泄，條暢氣機(jī)，有利于卵子及期排出，故卵泡的發(fā)育及卵子的排出與臟腑、沖任、氣血功能協(xié)調(diào)緊密相關(guān)[4-5]。

2 證治特色淺析

2.1 病證結(jié)合，審癥求因：傅師認(rèn)為，首先應(yīng)確定排卵障礙是引起不孕的唯一或主要原因，才可進(jìn)行促排卵治療，務(wù)必避免盲目促排卵導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)以及治療失敗所致的挫折感。其次應(yīng)借助西醫(yī)檢測(cè)化驗(yàn)手段，延伸望聞問(wèn)切的內(nèi)涵，區(qū)分POI、先天性性腺發(fā)育不全、PCOS、功能性卵巢腫瘤等疾病，病證結(jié)合，方能施治得當(dāng)。卵巢儲(chǔ)備功能良好的年輕患者，需待身體調(diào)理得當(dāng)，卵子質(zhì)量監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，方可促排試孕。而年齡超過(guò)35歲或POI的患者，則應(yīng)且調(diào)且懷，若多次促排不效，則應(yīng)盡早考慮輔助生殖技術(shù)。排卵障礙性不孕癥臨床大致可分為腎精虧虛型、肝郁氣滯型、瘀血阻滯型、濕滯痰阻型四型。

腎精虧虛型臨床常見(jiàn)婚久未孕，經(jīng)期先后不定甚至稀發(fā)、閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫單相或高溫相維持時(shí)間短，伴腰膝酸軟，陰中干澀，舌紅、苔薄，脈細(xì)、尺脈略沉。多見(jiàn)于早發(fā)性卵巢功能不全患者。治療上滋腎填精，藥用紫河車(chē)、蛤士蟆、紫石英、覆盆子、枸杞子、熟地等補(bǔ)腎填精血為主，兼以補(bǔ)氣活血調(diào)經(jīng)?！靶尾蛔阏邷刂詺?，精不足者補(bǔ)之以味”，傅師認(rèn)為腎精虧虛者，應(yīng)重用血肉有情之品。紫河車(chē)乃“受母之蔭，父精母血，相合而成”，功能補(bǔ)腎益精養(yǎng)血，臨床上每日3g起用，可漸用至12～15g。蛤士蟆油為林蛙的輸卵管，具有補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血補(bǔ)胞之效，且較紫河車(chē)更為溫潤(rùn)滋養(yǎng)，與紫河車(chē)同用，相得益彰，使腎精得長(zhǎng)，沖任胞脈得復(fù)，毓麟有望。紫河車(chē)和蛤士蟆在患者經(jīng)期、外感時(shí)停服。

肝郁氣滯型臨床癥見(jiàn)婚久未孕，經(jīng)期先后不定，經(jīng)前乳房脹痛，心煩易怒，善太息，口苦咽干，舌紅、苔薄，脈弦。多見(jiàn)于不孕時(shí)間長(zhǎng)、求子心切患者。治宜疏肝理氣，常用柴胡、炒枳殼、香附等疏肝行氣，若肝陰不足，用玄參、玉竹、黃精等養(yǎng)肝陰。

瘀血阻滯型臨床癥見(jiàn)婚久未孕，月經(jīng)量少，色黯挾塊，經(jīng)前點(diǎn)滴出血，痛經(jīng)，舌黯、苔薄可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)。常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡黃素化不破裂綜合征患者。治療宜活血祛瘀。

濕滯痰阻型臨床癥見(jiàn)婚久不孕，月經(jīng)后期或閉經(jīng)、帶下量多，頭暈胸悶，形體較豐，舌淡、苔白膩，脈滑。常見(jiàn)于PCOS、卵巢抵抗綜合征患者。治療宜健脾化痰祛濕，常用白芥子、制半夏、陳膽星、天竺黃、官桂、椒目等化痰祛濕，石楠葉、透骨草、馬鞭草、桃仁、紅花等活血通絡(luò)。其中白芥子味極辛，善治皮里膜外之痰，使痰濕脂膜得化，血海得以按時(shí)盈滿，月信轉(zhuǎn)規(guī)。

《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陰陽(yáng)和而生化著矣”。傅師強(qiáng)調(diào)辨證雖分四型，但在臨床實(shí)踐中證型常有兼雜，如腎虛肝郁、腎虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等，應(yīng)隨證治之，不可拘泥。

2.2 衷中參西，循周論治：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”，傅師臨床上根據(jù)女性月經(jīng)生理的周期性變化特點(diǎn)，周期性選用不同的調(diào)經(jīng)方藥，促進(jìn)排卵。然而很多排卵障礙性不孕患者月經(jīng)周期紊亂，甚或經(jīng)閉不行，此時(shí)應(yīng)衷中參西，運(yùn)用現(xiàn)代化檢測(cè)手段如B超和性激素測(cè)定監(jiān)測(cè)和區(qū)分月經(jīng)周期的四期。

卵泡期血?？仗?，應(yīng)蓄養(yǎng)陰精，治法當(dāng)以滋腎養(yǎng)血調(diào)沖為主，采用紫石英、枸杞子、覆盆子、黃精、玉竹等補(bǔ)腎養(yǎng)陰，紫河車(chē)、蛤士蟆益腎填精[6]。滋腎陰同時(shí)少佐溫腎陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)，使卵泡發(fā)育的靜態(tài)得到鼓動(dòng)溫煦。排卵期應(yīng)疏補(bǔ)相合，溫腎行氣活血，加用路路通、皂角刺、石見(jiàn)穿、紅花通絡(luò)活血，促進(jìn)卵子排出。黃體期傅師自擬養(yǎng)血試孕湯溫腎養(yǎng)血助孕，藥用熟地、覆盆子、狗脊、川斷、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、當(dāng)歸、川芎、綠梅花等。月經(jīng)期傅師喜用四物湯去熟地，加炒蒲黃、五靈脂、透骨草、虎杖、益母草、桃仁、紅花、焦山楂等理血調(diào)經(jīng)。

2.3 針?biāo)幉⒅?，雙管齊下：“婦人絕嗣，可灸關(guān)元”“女子經(jīng)候不勻調(diào)，中極氣海與中髎”。關(guān)元穴培元固本、溫補(bǔ)下焦；中極穴有溫陽(yáng)益氣活血的作用；針刺氣海，可益氣助陽(yáng)調(diào)經(jīng)；三陰交穴主陰血，調(diào)補(bǔ)三陰而和血調(diào)經(jīng)；子宮穴具有調(diào)經(jīng)理氣和血的作用，專治月經(jīng)不調(diào)、不孕等婦科疾病；歸來(lái)穴為經(jīng)驗(yàn)用穴；天樞、陰陵泉能調(diào)節(jié)脾胃的升降功能，起到化濕調(diào)經(jīng)之功。傅師選用關(guān)元、中極、氣海、三陰交、子宮、天樞、歸來(lái)、陰陵泉針刺促排卵[7]?；颊咴囋挟?dāng)月在B超下監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)卵泡接近1.8cm時(shí)，予以上選穴電針30分鐘，每日1次，直至卵子排出。

針刺作為一種中醫(yī)藥適宜技術(shù)，對(duì)生殖內(nèi)分泌功能起到良好調(diào)節(jié)作用，從而使女性生殖激素的分泌趨于正常，改善排卵功能，從而提高妊娠率。

3 病案舉例

陳某，29歲，已婚。2018年8月8日初診。試孕3年余未孕，體外受精-胚胎移植2次均未成功。月經(jīng)史：初潮16歲，3～4/25～50天，量少色鮮，經(jīng)前乳脹痛，末次月經(jīng)：2018年7月26日?；橛罚?-0-0-0。腰膝酸軟，心煩潮熱盜汗，舌稍紅、苔薄，脈細(xì)弦。2018年7月28日測(cè)女性激素卵泡刺激素（FSH）27.4IU/L，黃體生成素（LH）5.26IU/L，睪酮（T）0.61nmol/L，雌二醇（E2）＜73pmol/L，孕酮（P）0.62nmol/L。2018年7月21日行B超檢查：子宮內(nèi)膜0.6cm。丈夫精液檢查正常。其人初潮晚，素體腎虛，輔助生殖技術(shù)促排卵后，體內(nèi)陰精耗竭，沖任氣血相對(duì)不足，雌激素低下，子宮內(nèi)膜偏薄。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全，女性不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛肝郁型。治宜滋腎益精、疏肝調(diào)經(jīng)，藥用：紫石英、覆盆子、菟絲子各20g，枸杞子、熟地、旱蓮草、女貞子、當(dāng)歸、炒白芍、香附各12g，山萸肉、丹皮各10g，柴胡6g，甘草5g。另紫河車(chē)3g，每日吞服；蛤士蟆10g，每周燉服。如此調(diào)理3月，卵巢功能好轉(zhuǎn)，月經(jīng)漸規(guī)律。試孕月予中藥循月經(jīng)周期分期遣方用藥，并在B超下監(jiān)測(cè)排卵，當(dāng)卵泡接近1.8cm時(shí)，予針灸促排，中藥加用路路通、皂角刺、石見(jiàn)穿、紅花通絡(luò)活血，促進(jìn)兩精匯合，當(dāng)月成功受孕，隨訪足月平產(chǎn)一健康女?huà)搿?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)治療排卵障礙相關(guān)性不孕癥，以西藥針劑促排卵為主，雖然排卵率高但由于體內(nèi)低雌激素狀態(tài)、子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步、患者心理壓力大等情況導(dǎo)致受孕率不高，且較容易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征、卵泡黃素化不破裂綜合征等一系列不良反應(yīng)。傅師認(rèn)為腎精虧虛、肝郁氣滯、瘀血阻滯、濕滯痰阻沖任均會(huì)導(dǎo)致排卵障礙，臨床上采用病證結(jié)合，衷中參西，中醫(yī)中藥周期調(diào)經(jīng)法，針?biāo)幉⒅闻怕颜系K性不孕癥，臨床療效肯定，副作用少。