谷建鐘徐賓悅占雨沈瑩瑩郭勇（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

郭勇系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所所長(zhǎng)，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)腫瘤病學(xué)學(xué)科帶頭人。從事中醫(yī)臨床工作38年，對(duì)惡性腫瘤的中西醫(yī)配合治療有較深入的研究，首創(chuàng)“中醫(yī)腫瘤四階段學(xué)說”辨證治療腫瘤病。竹葉石膏湯為《傷寒論》經(jīng)方，有清熱生津、益氣和胃之功，主治熱邪未盡、津液已傷、虛火上逆之證。本方清熱與益氣養(yǎng)陰并施，扶正兼顧祛邪。對(duì)于氣陰兩虛伴發(fā)熱證候，本方有良好的臨床療效。此證的發(fā)熱，多為低熱?？梢允峭飧泻叭肜锘療?，大邪雖去余熱不盡而致；也可以是溫病、暑病、傷寒解后，氣陰兩傷而引起虛熱。郭勇教授常靈活應(yīng)用本方，以治療腫瘤的正虛、減少癌性發(fā)熱、為放化療增效減毒、阻止腫瘤轉(zhuǎn)移等，并喜以太子參易人參，使補(bǔ)虛而不留邪、邪去而不傷正。現(xiàn)將郭勇教授對(duì)于竹葉石膏湯具體辨證論治、加減應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 竹葉石膏療效佳，補(bǔ)氣陰而不留邪

正如中醫(yī)正邪理論，腫瘤發(fā)生亦是始于正虛，正氣不足，即有免疫力低下、代謝失常等表現(xiàn)。若加之外因如飲食不節(jié)，邪毒侵襲，則易致機(jī)體氣血瘀滯或痰瘀交阻，從而發(fā)為“積證”。正虛致病，則當(dāng)扶正，益氣養(yǎng)陰法正是中醫(yī)學(xué)扶正原則中一重要治法?，F(xiàn)代研究也證明益氣養(yǎng)陰法能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[1]。而腫瘤外邪致病，常發(fā)于氣血瘀滯、痰瘀交阻。瘀、郁則易蘊(yùn)結(jié)化熱而傷氣陰，使患者出現(xiàn)氣陰兩虛的癌癥證型。腫瘤為邪毒之物，能助火化熱，耗氣傷陰；另有過用屬性溫?zé)岬囊鏆庵?，亦可助火傷陰；放療可視為熱毒，而化療、手術(shù)易傷及正氣，三者均極易耗氣傷陰，上訴這些同樣能致氣陰兩虛證型。所以，無論從扶正、祛邪，調(diào)理還是治療副作用等方面，益氣養(yǎng)陰均乃腫瘤治療適用法則，選用竹葉石膏湯十分適宜。竹葉石膏湯適用范圍在《傷寒論》中描述很精簡(jiǎn)：即“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”(396)。后世醫(yī)家根據(jù)張仲景揭示的病因、病機(jī)不斷地發(fā)展、豐富并通過臨床研究證實(shí)：只要屬“余熱不盡，氣陰兩傷，胃失和降”者，竹葉石膏湯便能療效顯著。竹葉石膏湯證常見癥狀有神疲短氣、納差、干嘔、呃逆等，方中竹葉與石膏清透氣分余熱，人參配合麥冬補(bǔ)氣、養(yǎng)陰生津，甘草、粳米補(bǔ)益中氣，半夏則降逆和胃。全方既有清熱亦并用益氣養(yǎng)陰，扶正同時(shí)兼顧祛邪，清熱而不致寒，補(bǔ)氣而不留滯。

2 癌病轉(zhuǎn)歸用此方 辨證施治效顯彰

2.1 清解癌熱益氣陰，標(biāo)本同治：熱毒易耗氣傷陰動(dòng)血，熱毒可視為腫瘤的一個(gè)重要病因。內(nèi)傷、外感均可導(dǎo)致熱毒內(nèi)蘊(yùn)。內(nèi)傷七情，過極則易化火，成為熱毒，從而耗氣傷陰，導(dǎo)致血滯痰凝，臟腑失和，日積月累發(fā)為積聚；外受毒邪入侵，日久均能助火化熱，從而郁結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)，化為體內(nèi)邪熱火毒。當(dāng)熱毒內(nèi)蘊(yùn)日久，易出現(xiàn)氣虛津枯、痰濁凝聚，亦可發(fā)為癌瘤等病。如關(guān)于外邪酒毒導(dǎo)致腫瘤發(fā)病，有“滾酒從喉而入，日將上脘飽灼，漸有熱腐之象……此所以多成膈癥也”的描述。此外，腫瘤的放療根據(jù)中醫(yī)理論亦可視為一種“熱毒”，能耗氣傷陰，灼傷臟腑，助長(zhǎng)內(nèi)蘊(yùn)之熱毒；腫瘤生長(zhǎng)的特征是乖戾沒有節(jié)制，所以易傷正氣而產(chǎn)生氣、血、陰、陽虛衰之證，表現(xiàn)出虛性發(fā)熱；同時(shí)手術(shù)及放化療等的干預(yù)易耗氣傷陰、傷及正氣而引起虛性發(fā)熱[2]。另外，臨床上癌癥患者若呈實(shí)熱證候，即邪熱熾盛，則預(yù)示腫瘤處病進(jìn)之勢(shì)。總之，因熱毒內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病的腫瘤患者，臨床癥狀常見身熱汗多，發(fā)熱煩躁，手足煩熱，脈弦細(xì)數(shù)或虛弱，舌紅苔黃燥。此種情況或癌病各種虛性發(fā)熱，治宜清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固本等方法。郭勇教授常方用竹葉石膏湯加減，若熱毒較盛，則加以夏枯草、天花粉、蘆根、梔子、鴨跖草等。

2.2 扶正補(bǔ)虛調(diào)陰陽，平衡體質(zhì)：中醫(yī)發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，正邪關(guān)系適用于所有疾病的發(fā)生和發(fā)展。《外科醫(yī)案匯編》云：“正虛則為巖。”《諸病源候論》云：“積聚者由于陰陽不和，臟腑虛弱，受之于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所謂也?！笨梢娔[瘤發(fā)病的病因病機(jī)與正氣虧損緊密相關(guān)。一方面正虛則抗御外邪無力，更易感受外邪，形成正邪搏結(jié)，觸發(fā)癌瘤。另一方面致病之邪一旦侵入，難免耗傷正氣，使正氣受損，造成虛實(shí)夾雜證候。同時(shí)過勞、年老體衰、藥物攻伐及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)、放療對(duì)機(jī)體損傷等亦可損及正氣，導(dǎo)致正氣不足。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”原則，可用竹葉石膏湯減少清熱之藥，加大益氣功力，如合四君子湯加減等。同時(shí)在消化道腫瘤患者有氣虛時(shí)，不應(yīng)一味補(bǔ)氣，謹(jǐn)防氣滯，故常加入陳皮、八月札、玫瑰花等以調(diào)達(dá)氣機(jī)。

2.3 輔助治療防毒副，延長(zhǎng)生存：依據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，放射線損傷及化學(xué)藥物的毒性反應(yīng)多可相當(dāng)于燥熱傷津，從而產(chǎn)生陰虛內(nèi)熱之證。化療可加重?zé)嵝?，化療后常發(fā)生氣陰精血俱虛?；熂仁且环N祛邪手段亦是一個(gè)傷正過程，常引起消化道反應(yīng)，即損傷脾胃，致脾失健運(yùn)、胃失和降，日久則有脾氣虛、胃陰不足。故化療患者應(yīng)用竹葉石膏湯以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和胃氣，清除熱邪。加味：陰虛重加南沙參、北沙參、天冬、玉竹、石斛；口干喜飲加玉竹、干蘆根、石斛；大便秘結(jié)加枳殼、大黃；咽痛加薄荷、玄參?，F(xiàn)代研究證明，腫瘤組織在放療過程中會(huì)產(chǎn)生很多乏氧細(xì)胞，這些乏氧細(xì)胞引起腫瘤組織對(duì)放射線抗拒。故臨床上?？杉佑酶纳莆⒀h(huán)的活血化瘀類中藥，如郁金、丹參、雞血藤、當(dāng)歸等，配合放療以達(dá)到更好的治療效果。丹參、莪術(shù)、地龍均可活血養(yǎng)血止痛，同時(shí)又有放療增效作用。但活血化瘀藥多偏溫?zé)?，而放化療本身便可視為一種熱毒，故兩者結(jié)合使用應(yīng)在清熱生津、涼補(bǔ)氣血、健脾和胃等治療方法下進(jìn)行，方才適合，選方可用竹葉石膏湯加減。

2.4 靈活加減切病機(jī)，提高耐受：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的放、化療具有超過絕大多數(shù)中藥的祛邪效果，然而強(qiáng)大的祛邪藥效，常并行的是嚴(yán)重的毒副作用。從中醫(yī)角度看，放射線屬火熱毒邪范疇，熱毒則易耗傷氣陰，損傷津液，同時(shí)熱邪內(nèi)擾亦可使胃氣不和，心胸?zé)?，氣逆欲嘔。治宜清熱生津，益氣和胃。另外，射線作為一種熱毒能直接地灼傷治療處及周圍皮膚黏膜，熱毒又易使津液耗失，致皮膚黏膜失養(yǎng)，或熱毒致氣血壅滯，致胃氣不能調(diào)達(dá)，吞食不暢或有進(jìn)食疼痛發(fā)為“噎食”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的食管炎。所以在放射治療期間，再用祛邪中藥，往往會(huì)損害患者正氣，加劇副作用，這時(shí)更應(yīng)該的是加用補(bǔ)益中藥為放療起增效減毒作用，主方為竹葉石膏湯，起清熱生津、益氣和胃之效。加減：加用玄參、生地、玉竹等涼血滋陰，降火利咽，修復(fù)放療影響的唾液腺細(xì)胞并恢復(fù)其功能；蒲公英、白花蛇舌草、金銀花等，清熱解毒，利咽消腫，能去除放療的熱性損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)；丹參、紅花等改善放療部位血液循環(huán)，使纖維蛋白原的沉積減少，從而使皮膚硬化等的發(fā)生減少。

2.5 增強(qiáng)免疫防復(fù)發(fā)，抑制轉(zhuǎn)移：免疫功能低下是惡性腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。免疫功能低下按中醫(yī)辨證可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛等證型。而竹葉石膏湯功可益氣養(yǎng)陰，扶固機(jī)體正氣，從而改善機(jī)體免疫功能，腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)移自然因此受到更多限制。益氣養(yǎng)陰法能通過發(fā)揮扶助正氣及活血散結(jié)的作用而改變肺癌患者的血液流變學(xué)狀態(tài)，或抑制腫瘤血管生成、降低腫瘤細(xì)胞與宿主細(xì)胞的異質(zhì)間粘附等作用，從而抑制癌轉(zhuǎn)移[1]。

總之，腫瘤患者常因正虛或因放化療引起的熱毒內(nèi)蘊(yùn)而致復(fù)發(fā)。對(duì)此，健脾和胃、涼補(bǔ)氣血、清熱生津等為最常用治法。郭勇教授常據(jù)證靈活應(yīng)用竹葉石膏湯，但石膏苦寒性強(qiáng)，易傷胃氣，癌癥患者多有脾胃虛弱等正虛體質(zhì)，因此不常加用，然遇內(nèi)火壅盛時(shí)便常積極選用；腫瘤患者經(jīng)過放化療或氣郁血滯過久以及反復(fù)癌性發(fā)熱則常有陰血耗傷癥狀，許多患者會(huì)出現(xiàn)口苦、尿黃、舌紅等內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)之象，常加用清熱瀉火藥物，如梔子、黃芩、八月札、半枝蓮、夏枯草等，但因其苦寒易傷脾胃，故多用白術(shù)、黨參、炒薏苡仁等保護(hù)脾胃，同時(shí)也有解郁祛滯功效。再如大腸癌病程中常有濕熱瘀滯影響中焦氣機(jī)，使脾胃之氣運(yùn)化失健，郭教授常在除濕化瘀基礎(chǔ)上加用四君子湯，同時(shí)，或加豬苓，或以蒼術(shù)易白術(shù)，使健脾之效未弱而又加強(qiáng)祛濕之功。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，73歲。因“反復(fù)呃逆5月，食管癌放療后4月”入院，于2016年2月行食管癌受累調(diào)強(qiáng)放療IMRT PTV/PGTV 54GY/63GY/30F，并于四五月行DP方案化療3次?？淘\：納欠佳，偶有呃逆，煩熱少氣，眠差易醒，盜汗，便秘，小便偏少，舌紅、苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。辨證：胃熱上逆，氣津兩傷。治法：清熱和胃，益氣生津。處方：淡竹葉、制半夏、茯苓、太子參、蒲公英、夏枯草、粳米、天花粉各12g，荷葉9g，生石膏20g，麥冬15g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：患者藥后諸癥本已好轉(zhuǎn)，卻因數(shù)日前，食欲變佳，滋補(bǔ)之物進(jìn)食過多，又見呃逆，食入難化，微煩，舌紅、苔微黃而厚，脈細(xì)。辨證：食積傷胃，陰虛內(nèi)熱，胃虛氣逆。治法：健脾消食，理氣降逆，養(yǎng)胃生津。處方：淡竹葉、制半夏、茯苓、太子參、夏枯草、石斛、八月札、粳米、白術(shù)各12g，麥冬15g，荷葉、六神曲、郁金各9g，炙甘草6g。服藥14劑后呃逆明顯緩解。

按：患者老年男性，素體偏虛，加之病后納食差，故精氣虛衰，可見虛羸少氣。其后又行放、化療干預(yù)，此可視為火熱毒邪，所謂“壯火食氣”“熱盛傷陰”，故其可耗氣傷陰。而患者脾胃本虛，胃陰易損。胃陰虧而熱則致氣機(jī)上逆，發(fā)為呃逆，是中焦虛弱又余熱未清之胃熱氣逆、氣津兩傷證，治以清熱和胃，益氣生津，方用竹葉石膏湯加減。方中竹葉石膏湯，清熱和胃，益氣生津，加蒲公英、夏枯草、天花粉清熱解毒，加白術(shù)，太子參補(bǔ)中益氣。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，但因久病新瘥，脾胃之氣不足，消谷之力尚弱，滋補(bǔ)太過而傷及脾胃，食積于胃，胃氣失和而見氣機(jī)逆亂，中焦虛弱則陰津化生不足，陰不足則陽有余，同時(shí)食積亦可化熱傷陰，故發(fā)為津虧氣逆證。治以健脾益氣，理氣降逆，養(yǎng)胃生津。處方仍以竹葉石膏湯為基本方加減，因熱毒漸消，故去石膏,加荷葉、石斛加強(qiáng)養(yǎng)陰，加八月扎、郁金調(diào)理氣機(jī)。整個(gè)治療過程均注重扶正培本，用方常常加入太子參、白術(shù)、茯苓等，可扶助機(jī)體正氣，從而改善免疫功能，阻止腫瘤發(fā)展與轉(zhuǎn)移。