鮑 林 綜述 李正遷 尹毅青 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學微創(chuàng)理念的更新和技術飛躍，圍術期生理波動小，術后恢復快，老年患者接受手術的可能性顯著增加。術后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年人手術后最常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后質(zhì)量。腦電圖(electroencephalogram，EEG)監(jiān)測作為一種高性價比、低風險的技術，通過提供客觀的方法評估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構或功能的改變。本文對POD的診斷現(xiàn)狀以及EEG對POD的診斷價值進行文獻總結。

1 POD的發(fā)生率與后果

POD在心臟手術發(fā)生率為11%～46%，在非心臟手術發(fā)生率為13%～50%[1]。目前認為POD的發(fā)生是由于多種因素導致的，患者高危的基礎狀況和誘發(fā)因素共同導致POD發(fā)生。高危因素包括：年齡≥75歲、癡呆、認知障礙、譫妄病史、軀體功能障礙等；誘發(fā)因素包括：全身麻醉、多種藥物使用(精神類藥物、鎮(zhèn)靜藥物)、感染、創(chuàng)傷、大血管或神經(jīng)外科手術等[1～3]。

POD是一種可逆的急性精神紊亂狀態(tài)，會增加術后患者機械通氣時間，增加院內(nèi)感染的發(fā)生率[4]，延長患者住院時間，導致術后認知功能減退以及增加患者死亡率[5]。美國的一項調(diào)查研究顯示，譫妄患者每天的生存成本是非譫妄患者的2倍，每年因為譫妄導致的花費多達380億～1520億美元[6]。

2 POD的診斷及其局限性

2.1 意識模糊評估法

譫妄主要表現(xiàn)為4個特點：急性發(fā)病且病情呈波動性、意識水平改變、注意力障礙、思維混亂，主要發(fā)生在術后1～5 d[7]。早期診斷POD是進行明確診斷，早期干預的關鍵，目前診斷的金標準是《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition，DSM-5)評分[8]，該評分需由精神?？漆t(yī)師從多方面進行綜合評定，并不完全適用于POD快速診斷的臨床需求。2017年歐洲麻醉學會發(fā)布的POD指南中推薦使用意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method or The Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit，CAM或CAM-ICU)[7]，經(jīng)過培訓后的研究人員用CAM診斷譫妄的靈敏度為94%，特異度為89%，有助于臨床診療中譫妄的識別。

使用CAM或CAM-ICU診斷譫妄需要進行特殊的培訓，無論是使用CAM或者CAM-ICU，可因評估人員專業(yè)性差別造成漏診或誤診，影響譫妄的早期診斷。一項針對非ICU的研究顯示，167位護士使用CAM對170例年齡>65歲的手術患者進行POD評估，其結果與專家評估進行對比，有75%的POD患者未能評估正確，雙方評估一致性較差(κ=0.34)[9]。另一項多中心的研究顯示，ICU床旁護士使用CAM-ICU對181例進行譫妄評估，護士評估譫妄的敏感度為47%，特異度為98%[10]。臨床工作中，有高達40%的POD是可以預防的[11]，貽誤早期診斷會錯失早期干預和治療的時間窗。

2.2 血清學指標

S100β蛋白特異性存在于中樞系統(tǒng)中，是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、損傷等病理生理過程中的血清學指標[12，13]。Khan等對ICU重癥患者研究顯示，以0.1 ng/ml為分界線，異常組譫妄持續(xù)時間(7.0±3.2)d較正常組(3.5±5.4)d有延長趨勢(P=0.076))，提示S100β蛋白的升高可能會導致譫妄的持續(xù)時間延長[14]。Michels等[15]對39篇文獻超過1500例譫妄進行系統(tǒng)分析，血清學指標包括有：白介素-6、C反應蛋白、白介素-8、白介素-10、白介素-1、腫瘤壞死因子、皮質(zhì)醇、胰島素樣生長因子-1、S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶，結果顯示只有S100β蛋白和皮質(zhì)醇可以在危重患者中預測譫妄的發(fā)生。Toft等[16]對32篇文獻7610例年齡不小于60歲的患者進行分析，結果顯示炎癥生物標志物和代謝生物標志物可以幫助診斷譫妄和評估譫妄風險，但其預測或診斷譫妄的臨床實用性有限[16]。因此，人們一直在探索和尋求客觀快速的診斷POD的手段。

3 EEG監(jiān)測的研究現(xiàn)狀

3.1 EEG

神經(jīng)元能夠進行自發(fā)而有規(guī)律的電活動，電活動可以被EEG記錄下來進行分析，經(jīng)過放大等處理以波幅、頻率和相位進行描述，反映大腦皮層電活動的情況。EEG對神經(jīng)元缺血、缺氧較為敏感，神經(jīng)元受損且未出現(xiàn)明顯臨床癥狀和影像學改變前出現(xiàn)異常，可早期反映腦功能變化并評估神經(jīng)功能的缺損情況。

Song等[17]對95例腦梗死進行腦電分析，低頻腦電的患者術后認知功能損害是高頻腦電圖患者的14倍。Schleiger等[18]研究顯示額葉4個電極的 δ 與 α 功率比對腦卒中后認知障礙的早期篩查和相關臨床決策有獨特的指導意義，可將EEG作為評估病情嚴重性、功能損害程度的指標。通過EEG和臨床癥狀相結合，可以對腦梗死患者的并發(fā)癥進行早期預警，指導患者的臨床診治和腦梗死后康復訓練。

定量EEG(quantitative electroencephalography，qEEG)是對EGG數(shù)據(jù)進行分析處理，使EEG 結果能用定量數(shù)學進行表達，進一步提高EEG 診斷的準確性，可實現(xiàn)對癡呆的早期輔助診斷[19]。Kim等[20]將阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease，AD)患者和正常人群的對比結果顯示，明顯地θ功率增加(-0.072±0.10 vs. 0.003±0.04，P<0.05)和β功率降低(0.019±0.04 vs. -0.021±0.04，P<0.05)。早期AD患者出現(xiàn)腦電波變慢、復雜度減少等，是AD 早期診斷有效的評估指標。

3.2 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)

BIS是通過分析腦電圖的頻率和功率，反映大腦皮層興奮或抑制狀態(tài)的監(jiān)測技術。它涉及到時域、頻域和雙譜域，綜合多項不同EEG參數(shù)，是由突發(fā)抑制率、“QUAZI”、β比率和“ShynchFastslow”綜合而成的變量，以數(shù)字0～100表示[21]。目前普遍認為80～100為清醒狀態(tài)，隨著鎮(zhèn)靜程度不斷加深，數(shù)字趨于減小，40～59為臨床麻醉狀態(tài)。BIS目前主要應用于術中麻醉深度的監(jiān)測，Lewis等[22]對41 331例全身麻醉的成人患者進行分析，使用BIS作為術中麻醉深度監(jiān)測的患者比不使用BIS的患者有更低的術中知曉發(fā)生率(0.3% vs. 0.9%，P=0.04)，術后蘇醒更快(睜眼時間縮短1.78 min，P<0.0001)。

BIS作為EEG監(jiān)測也可用于腦外傷患者意識水平的評估。Senapathi等[23]對78例腦外傷進行BIS監(jiān)測，結果顯示患者BIS水平與格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)有明顯的相關性。通過客觀監(jiān)測和主觀判斷可指導腦外傷患者的臨床診療。

4 EEG監(jiān)測在譫妄評估方面的研究進展

譫妄的特征是注意力和認知發(fā)生劇烈且經(jīng)常波動的變化，譫妄通常在全身麻醉結束后出現(xiàn)并逐漸消退。躁動型譫妄因為患者過度活躍或激動而容易被發(fā)現(xiàn)，但抑郁型譫妄由于缺乏活動和嗜睡，且評估經(jīng)常是間歇性的，漏診率較高。EEG監(jiān)測可以提供客觀的測量，以補充臨床評估這一復雜的波動障礙[24]。

Kimchi等[25]對200例非插管患者進行腦電圖檢查，與譫妄最密切相關的是腦電波形中θ或δ慢化(OR=10.3)，腦電圖減慢與譫妄的嚴重程度、住院治療延長和死亡率升高相關。腦電圖慢化可能是評估譫妄嚴重程度的一個有價值的生物標志物，其引起對精神狀態(tài)改變患者預后的高度關注。

Janssen等[26]對35項研究進行meta分析，在老年擇期非心臟手術中使用BIS監(jiān)測指導麻醉用藥可以減少POD的發(fā)生(16.5% vs. 21.4%，P=0.0036)。Chan等[27]對921例60歲以上擇期重大手術患者進行分析，術中使用BIS 進行滴定麻醉維持BIS 40～60的患者，POD 和術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率均明顯低于不使用BIS者(15.6% vs. 24.1%，P=0.01；10.2% vs. 14.7%，P=0.025)，且消耗的丙泊酚和吸入麻醉劑更少，認為BIS監(jiān)測與滴定式麻醉能防止意外的麻醉過深，并可能有助于提高老年人術后的認知能力。Radtke等[28]對1277例>60歲的全身麻醉患者進行分析，使用BIS 監(jiān)測會減少極低BIS值發(fā)生的概率，進而減少可能的神經(jīng)毒性，降低POD 發(fā)生率(16.7% vs. 21.4%，P=0.036)，但不影響POCD 發(fā)生率(7天：P=0.062；90天：P=0.372)。POD是一種急性具有波動性的腦功能衰竭狀態(tài)，常見于術后早期，POCD是一種慢性損傷，表現(xiàn)為持續(xù)性認知功能紊亂。MacKenzie等[29]對2654例的研究顯示，腦電圖引導麻醉可減少38% POD的發(fā)生(OR=0.62，P<0.001)。然而，目前的資料不足以評估腦電圖監(jiān)測與POCD之間的關系。Wildes等[30]對1232例60歲及以上患者的隨機對照研究顯示，接受大手術的老年患者中，腦電圖引導麻醉與常規(guī)麻醉相比，并沒有降低POD的發(fā)生率，該研究有一定的局限性：該研究是單中心的研究，其常規(guī)治療流程可能影響干預措施的益處；譫妄診斷有一定的困難，部分患者并沒有生物學標志；譫妄病情處于波動狀態(tài)對于評估結果存在影響等。Hesse等[31]認為應該警惕術中腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，其對麻醉恢復室POD的發(fā)生有一定的預測性，提示我們對于高危患者要謹慎用藥，避免腦電圖出現(xiàn)急性變化。

綜上所述，BIS用于術中麻醉深度的監(jiān)測，可以避免麻醉過深，減少麻醉藥物的使用，降低麻醉藥物的神經(jīng)毒性作用，進而降低POD的發(fā)生率，改善預后質(zhì)量。因此，術中應用BIS監(jiān)測麻醉深度對于患者術中的麻醉藥物優(yōu)化和術后最佳的腦功能恢復已經(jīng)得到麻醉界的認同[7,32]。

Plaschke等[33]通過對114 例心臟手術后患者進行分析，POD患者BIS 平均值(四分位數(shù))72.6 (69.6，89.1)，較未譫妄患者84.8 (76.8，89.9)明顯降低，特異度為96%，敏感度為27%。van der Kooi等[34]對28 例心胸外科手術后譫妄和28例非譫妄行EEG檢查，患者閉眼時，額頂葉處的EEG特征性差別最大，可以用來區(qū)分譫妄患者和非譫妄患者。因此，BIS和EEG都可以用于臨床監(jiān)測來判斷患者是否譫妄。

術后連續(xù)使用EEG有助于監(jiān)測譫妄的發(fā)展和嚴重程度，并有助于發(fā)現(xiàn)癲癇的病因[24]。Numan等[35]對159例年齡≥60歲的患者進行術后單通道、EEG監(jiān)測，δ波(1～4 Hz)對譫妄有一定的診斷價值，受試者工作特征曲線下面積為0.75。這種以連續(xù)變量代替二分法的客觀檢測方法是一種有前途的譫妄常規(guī)檢測方法。

5 總結與展望

綜上所述，POD是老年患者術后常見的并發(fā)癥，圍術期發(fā)生腦電波形中θ或δ慢化，或術中BIS<20常預示POD的發(fā)生，可以導致嚴重的后果。目前，已經(jīng)確認POD有眾多危險因素，麻醉醫(yī)師應高度重視并采取積極的措施來進行預防。由于老年患者特殊的病理生理狀態(tài)，對麻醉藥物和手術的耐受程度差，圍術期腦功能監(jiān)測顯得尤為重要。EEG作為一種高性價比、低風險的技術，可以術中監(jiān)測麻醉深度，優(yōu)化個人用藥，提高麻醉安全性，降低醫(yī)療成本，延伸到術后監(jiān)測可提供客觀的方法評估譫妄，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，進而早期干預，早期治療，改善患者預后，值得臨床推廣。同時，也促使麻醉醫(yī)師向圍術期醫(yī)師進行轉變。